Multiple Sklerose und Grenzen der Therapien- Ausblick auf andere Therapiemöglichkeiten. Andrew Chan

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1 Multiple Sklerose und Grenzen der Therapien- Ausblick auf andere Therapiemöglichkeiten Andrew Chan

2 Rückblick: Augustus d Este ( ) Quelle: MS-Gesellschaft Irland Portrait: Guy Head 2

3 Rückblick: Augustus d Este ( ) Gefühlsstörung über der linken Schläfe, Doppelbilder Arzt vermutet Problem mit der Galle als Ursache Verschreibt Blutegel-Therapie Lithographie, Vigneron, ca Wellcome Library, London 3

4 Rückblick: Augustus d Este ( ) Gefühlsstörungen, Kraftlosigkeit der Beine, mehrfache Stürze...I now changed my Medical Advisor, putting myself under the care of a Dr. Kent (...) made me eat beef-steaks twice a day, drink London Porter and Sherry... 4

5 Rückblick: Bruce Frederick Cummings ( ) WNP Barbellion The Journal of a Disappointed Man 26. April 1913: Sprachstörung, rechtsseitige Schwäche und Gefühlsstörung Januar 1917:...während ich sitze und schreibe, nagen Millionen von Bakterien an meinem Rückenmark... 5

6 Behinderung Verlauf der MS CIS (RIS) Schubförmige Formen Schubförmig Sekundär (RR) progredient (SP) Progrediente Formen Primär progredient (PP) Zeit Zeit 6

7 Das zentrale Nervensystem Prometheus, Thieme

8 Symptome Depression Angst Schlafstörungen Schwindel Unwillkürliches Lachen/Weinen Sprachstörung Schluckstörung Störungen Sexualleben Zittern Gedächtnisstörungen Sehstörung Instabile Sicht Doppelbilder Spastik Blasenstörungen Darmprobleme Ungeschicklichkeit Gleichgewichtsstörungen Wilhelm Uhthoff Temperatur- Empfindlichkeit Schmerzen Fatigue Belastungs- Intoleranz 8

9 Unterschiedliche Sichtweisen: Arzt-Patient Wichtige Symptome Arzt/Patientenwahrnehmung? Heesen et al., Mult Scler 2008 Rothwell et al. BMJ 1997;314:1580 9

10 Therapie Chronische Erkrankung, derzeit nicht heilbar Erkrankung der 1000 Gesichter Behandelbar!! Therapieziel: Stabilität (Beruf, Familie, Reisen, Hobbies...) 10

11 Alte Medikamente? z.b. Interferone, Glatiramerazetat Lange Jahrzehnte Erfahrung, vermutlich lange Wirksamkeit Langzeitsicherheit!! Viel Erfahrung bei: Kindern, Schwangeren unbequem, lästig, anders wäre schöner mir gehts nicht besser Nebenwirkungen, keine Heilung Eingeschränkte Lebensqualität 11

12 Interferon-beta: Adhärenz und Schubrate N=1606 IFNB-Patienten, Medical possession ratio (MPR) 72-76%, 4% MPR>85% Sozioökonomische Faktoren Wahrscheinlichkeit Comparison of Krankheitsschub Relapse Risk at 85% 85% Versus vs. Lower niedrigere Adherence Adhärenzstufen Levels Gesundheits- System/Verso rger Therapiebezogene Faktoren Risk Ratio MS-bezogene Patientenbezogene Faktoren > 85% < 80% < 75% < 70% Faktoren < 65% < 60% MPR Steinberg et al., Clin Drug Investigation 2010;30:

13 Tabletten: in aller Munde? 1 13

14 Die Neuen : der Stein der Weisen? Weiterhin keine Heilung, ebenso nur teilweise wirksam Späte Stadien? Verträglichkeit, Adhärenz (Langzeit) Wirkung/Nebenwirkungen? Wirksamkeit im Vergleich? Reihenfolge der Therapien, Einbahnstraßen...und viele weitere offene Fragen 1 14

15 Jährliche Schubrate Jährliche Jährliche Schubrate Wahrscheinlichkeit Schubfreiheit Welches Medikament ist stärker? Hazard ratio (95% CI): (0.74, 1.21) p = Tage (96 Wochen) IFN beta-1a GA REGARD IFNb1a44mg vs. GA - Zeit zum ersten Schub: negativ Zeit zum ersten Schub (Tage) Mikol et al., Lancet Neurol 2008,7: , , , ,5 Betaseron Betaferon Betaferon 500 Betaferon Betaferon Betaferon 250 Copaxone 250 µg µg 250 µg µg Betasero n % - 78% Copaxone Copaxo ne - 79% BEYOND IFNb1b 250/500mg vs. GA - Kein Unterschied Schubratenreduktion 0.0 0,0 im Jahr Vorher vor der Studie während Während der Studie O Connor et al., Lancet Neurol 2009,8:889 15

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19 Nutzen Risiko M o A Ältere Therapien Neue Vorteile lassen Neuere Therapien Nutzen-Risiko in anderem Licht erscheinen 19

20 Behinderung Therapie CIS (RIS) Schubförmige Formen Schubförmig (RR) Sekundär progredient (SP) Progrediente Formen Primär progredient (PP) Interferon β-1a (i.m.) Interferon β-1a (s.c.) Interferon β-1b Peginterferon β-1a Glatiramer Entzündung Azetat Fingolimod Teriflunomid Dimethylfumarat Natalizumab Alemtuzumab Daclizumab Zeit Antientzündliche Therapie Regeneration Interferon β-1b (EU) Mitoxantrone Gewebeschädigung Zeit Bisher keine 20

21 Erste positive Studie bei primär progredienter MS Time to 12-week Confirmed Disability Progression 24% reduction in risk of CDP HR (95% CI): 0.76 (0.59, 0.98); p= n Placebo Ocrelizumab Analysis based on ITT population; p-value based on log-rank test stratified by geographic region and age. Patients with initial disability progression who discontinued treatment early with no confirmatory EDSS assessment were considered as having confirmed disability progression. CDP, confirmed disability progression; EDSS, Expanded Disability Status Scale; HR, hazard ratio; ITT, intent to treat. Montalban et al., NEJM

22 Therapieoptionen bei PPMS (Spezifische MS- Therapie) Symptomatische Therapie Krankengymnastik Ergotherapie Risikofaktoren vermeiden!

23 OR ca. 1.5 Hedström et al., Neurology 2009, 73:696 Swedish snuff OR 0.3 In Schweden konsumieren fast 10 % beinahe täglich Snus der Rest der Welt fängt nun an, die Vorzüge schätzen zu lernen 23 Manoucheherina et al., Brain 2013 Risikosteigerung 1,25-fach

24 Optimierte symptomatische Therapie Blasenstörung/Sexualstörung Spastik Unsicherheit/Ataxie Schmerzen frühzeitige Ermüdbarkeit Konzentrationsstörungen, Merkfähigkeitsstörungen Depression und viele weitere...oftmals nicht spezifisch!

25 Teufelskreis (infizierte) Druckgeschwüre Blasenfunktionsstörung Spastik Fieber Harnwegsinfekte

26 Therapieziel Neuroprotektion Bisher nur vorläufige Studien: Wirkung? Nebenwirkungen? Unterschied zu etablierten Medikamenten!! Neue Modelle /Untersuchungsmethoden Wir fangen an, zu verstehen! Für eine Behandlung nebenher ist es zu früh, Achtung Nebenwirkungen 26

27 Globales Forschungsnetz: klinische Studien, experimentelle Studien, Modelle, Methoden

28 Ihre Frage: Welche Therapie ist die Beste? 28

29 Die Antwort: hängt davon ab Verlauf, Alter, Geschlecht, andere Erkrankungen, Hobbies, Beruf, Kinder, Persönlichkeit und vieles mehr! 29