MITGLIEDSCHAFTSANTRAG

Transkript

1 Herzlichen Dank für Ihr Interesse, Mitglied in der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e.v. zu werden. Bitte füllen Sie diesen Antrag sorgfältig aus und senden Sie diesen unterschrieben an uns zurück. Seite 1 4 Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e. V. Robert-Koch-Platz Berlin Sollten Sie noch Fragen haben, wenden Sie sich bitte an: gpp@pneumologie.de oder kontaktieren Sie uns telefonisch: +49-(0) Die gültige Satzung der GPP finden Sie auf unserer Webseite: Persönliche Informationen / Privatanschrift: Name: Vorname: Geburtsdatum: Titel: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort, Land: Telefon (privat): (privat): Berufliche Angaben: EFN Nummer: (siehe Barcode-Etikett der Ärztekammer): Berufliche Position/Dienststellung: Qualifikation: FA für Kinder- und Jugendmedizin FA für Innere Medizin FA für Innere Medizin und Pneumologie ZB Kinder-Pneumologie ZB Allergologie In Weiterbildung: Andere: Weiterbildungsbefugnis Kinderpneumologie: Nein Ja Umfang (Dauer): Weiterbildungsbefugnis Allergologie: Nein Ja Umfang (Dauer): Institution/Klinik: Abteilung: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort, Land: Telefon: Fax: Bitte wählen Sie: Korrespondenzadresse: Privatadresse Dienstadresse

2 Seite 2 4 Ich beantrage die Mitgliedschaft zum Jahresbeitrag von 50,- Der Mitgliedsbeitrag versteht sich als Jahresbeitrag und ist jeweils für ein Kalenderjahr in voller Höhe zu entrichten. Ich beantrage eine Doppelmitgliedschaft in der European Respiratory Society zum zusätzlichen Jahresbeitrag von 20,-. Ihre Daten werden hierfür von der GPP an die ERS weitergegeben. Ich bin bereits Mitglied der European Respiratory Society und habe meinen Beitrag dort bis entrichtet. Mitgliedschaft Arbeitsgruppen Die GPP freut sich über Ihre aktive Mitarbeit in einer ihrer Arbeitsgruppen. Die Sitzungen der einzelnen Arbeitsgruppen finden während der jährlichen Jahrestagung statt. Ich beantrage in folgenden Arbeitsgruppen (maximal 2) als stimmberechtigtes Mitglied geführt zu werden: 1_Asthma 2_CF 3_Dysfunktionelle respiratorische Symptome 4_Experimentelle Kinderpneumologie 5_Infektiologie und Tuberkulose 6_Kinderbronchoskopie 7_Lungenfunktion 8_Patientenschulung & Pneumologische Rehabilitation 9_PCD 10_Seltene Lungenerkrankungen

3 Verwendung personenbezogener Daten und Widerspruchsrecht Informationen zum Datenschutz finden Sie in der Anlage zu diesem Mitgliedschaftsantrag Seite 3 4 Einwilligung in die Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten für besondere Zwecke Für die unten beschriebenen Zwecke verwendet die GPP Ihre personenbezogenen Daten nur, sofern Sie hierzu durch nachfolgende Angaben und Unterschrift freiwillig eine Einwilligung erteilen Sie können eine erteilte Einwilligung insgesamt oder hinsichtlich einzelner Maßnahmen jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen und hierzu die im Einleitungstext angegebenen Kontaktdaten nutzen. Die GPP stellt Ihnen ausgewählte Informationen zu aktuellen Themen in der pädiatrischen Pneumologie als zur Verfügung. Ich möchte s mit derartigen Informationen erhalten. Ich willige ein, dass die Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e.v. die von mir angegebene -Adresse zur Korrespondenz zu dem vorgenannten Zweck verwendet. Datum, Unterschrift Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e.v. und bestätige die Richtigkeit meiner Angaben. Datum, Unterschrift Herzlichen Dank! Sobald wir Ihren Mitgliedschaftsantrag erhalten haben, werden Sie von uns über den Eingang informiert.

4 Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats für wiederkehrende Zahlungen Gläubiger-Identifikationsnummer: DE Mandatsreferenz ist die GPP Mitgliedsnummer (wird von der Geschäftsstelle eingetragen) Seite 4 4 Ich ermächtige die Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e.v., die wiederkehrenden Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie e.v. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweise: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats Name und Vorname des Kontoinhabers Straße und Hausnummer PLZ Ort BIC/SWIFT (8 oder 11 Stellen) IBAN Ort Unterschrift Datum

5 INFORMATIONEN ZUM DATENSCHUTZ Stand: Mai 2018 Anlage Verwendung personenbezogener Daten Personenbezogene Daten der Mitglieder (z.b. der Name und die Adresse) werden von der GPP gespeichert, verarbeitet und genutzt, soweit dies zur Betreuung der Mitgliedschaft und zur Erfüllung des Vereinszwecks erforderlich ist. Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 lt. b DSGVO. Die Mitgliederdatei wird verwaltet auf der Geschäftsstelle der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie. Der Vereinszweck ist in der Satzung festgelegt, die über unsere Internetseite der GPP eingesehen werden kann. Er umfasst u.a. die Förderung der Wissenschaft, Forschung und Lehre sowie Fort- und Weiterbildung sowie die Förderung der Kooperation von ärztlichen und assoziierten Berufsgruppen, jeweils im gesamten Bereich der Pädiatrischen Pneumologie. Die Kontaktdaten der Mitglieder werden für die vereinsinterne Kommunikation (z.b. Informationen zu aktuellen Themen in der Pneumologie, persönliche Mitteilungen) verwendet, wobei soweit möglich die -Adressen der Mitglieder genutzt werden. Die Angaben zur Dienststellung und zum Geburtsdatum werden für die Zuordnung zu einer Mitgliedschafts- / Beitragskategorie benötigt. Mitgliederverzeichnisse werden an Vorstandsmitglieder und sonstige Mitglieder ausgehändigt, die im Verein besondere Funktionen ausüben, z.b. Vorstandsmitglieder oder Sprecher der Arbeitsgruppen und deren Vertreter. Diese Verzeichnisse beinhalten den Vor- und Nachnamen nebst Titel, die berufliche Position/Dienststellung sowie die dienstliche Adresse, Telefonnummer und -Adresse der Mitglieder. Eine Übermittlung von Mitgliederdaten erfolgt an die Kooperationspartner der GPP, soweit dies zur Verwirklichung der satzungsgemäßen Aufgaben der GPP erforderlich ist. Insbesondere erfolgt eine Übermittlung von Mitgliederdaten an die von der GPP beauftragten Dienstleister für die Organisation des Jahreskongresses. Die Mitgliedsdaten werden für die Dauer der Mitgliedschaft gespeichert. Nach Beendigung der Mitgliedschaft werden die Daten gelöscht, soweit keine gegenseitigen Ansprüche mehr bestehen. Die Regelfrist für die Löschung von Rechnungen beträgt gemäß Art. 7 Abs. 3 lit. b DSGVO 10 Jahre, beginnend mit dem Ende des Kalenderjahres, in dem das Dokument entstanden ist. Widerspruchsrecht Sie können der vorbeschriebenen Verwendung Ihrer personenbezogenen Daten insgesamt oder für einzelne Maßnahmen jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widersprechen und hierfür die unten angegebenen Kontaktdaten der GPP nutzen. Nachteile ergeben sich durch einen Widerspruch nur insoweit, als dass der mit der jeweiligen Datenverwendung verfolgte Zweck sodann nicht mehr erreicht werden kann. Weitere Betroffenenrechte Recht auf Auskunft (Art. 15 DS-GVO) Sie haben das Recht, Auskunft über Ihre von uns verarbeiteten personenbezogenen Daten zu verlangen. Insbesondere können Sie Auskunft über die Verarbeitungszwecke, die Kategorien der personenbezogenen Daten, die Kategorien von Empfängern, gegenüber denen Ihre Daten offengelegt wurden oder werden, die geplante Speicherdauer, das Bestehen eines Rechts auf Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung oder Widerspruch, das Bestehen eines Beschwerderechts, die Herkunft ihrer Daten, sofern diese nicht bei uns erhoben wurden, sowie über das Bestehen einer automatisierten Entscheidungsfindung einschließlich Profiling und ggf. aussagekräftigen Informationen zu deren Einzelheiten verlangen.

6 Recht auf Berichtigung (Art. 16 DS-GVO) Sie haben das Recht, unverzüglich die Berichtigung von Daten zu Ihrer Person zu verlangen, die bei uns unrichtig gespeichert sind, oder deren Vervollständigung zu verlangen, soweit sie bei uns unvollständig gespeichert sind. Recht auf Löschung (Art. 17 DS-GVO) Sie haben das Recht, die Löschung Ihrer bei uns gespeicherten personenbezogenen Daten zu verlangen, soweit nicht die Verarbeitung zur Ausübung des Rechts auf freie Meinungsäußerung und Information, zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung, aus Gründen des öffentlichen Interesses oder zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erforderlich ist. Recht auf Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DS-GVO) Sie haben das Recht, die Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu verlangen, soweit die Richtigkeit der Daten von Ihnen bestritten wird, soweit die Verarbeitung unrechtmäßig ist, Sie aber die Löschung der Daten ablehnen, soweit wir die Daten nicht mehr benötigen, Sie diese jedoch zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen benötigen, oder soweit Sie gemäß Art. 21 DS-GVO Widerspruch gegen die Verarbeitung eingelegt haben. Recht auf Datenübertragbarkeit (Art. 20 DS-GVO) Sie haben das Recht, Ihre personenbezogenen Daten, die Sie uns bereitgestellt haben, in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesebaren Format zu erhalten oder die Übermittlung an einen anderen Verantwortlichen zu verlangen. Recht auf jederzeitigen Widerruf einer erteilten Einwilligung (Art. 7 Abs. 3 i.v.m. Art. 6 Abs. 1 S. 1 Buchst. a) bzw. Art. 9 Abs. 2 Buchst. a) DS-GVO) Sie haben das Recht, eine erteilte Einwilligung jederzeit gegenüber uns zu widerrufen. Dies hat zur Folge, dass wir die Datenverarbeitung, die auf dieser Einwilligung beruhte, für die Zukunft nicht mehr fortführen dürfen, sofern diese nicht auf eine andere Rechtsgrundlage gestützt werden kann. Beschwerderecht bei einer Aufsichtsbehörde (Art. 77 DS-GVO i.v.m. 19 BDSG 2018) Sie haben das Recht, sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren, wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten gegen die DS-GVO verstößt. In der Regel können Sie sich hierfür an die Aufsichtsbehörde Ihres üblichen Aufenthaltsortes oder Arbeitsplatzes oder unseres Sitzes wenden. Zudem haben Sie ein Widerspruchsrecht (Art. 21 DS-GVO) Wenn wir Daten zu Ihrer Person aufgrund berechtigter Interessen verarbeiten, können Sie dem aus Gründen widersprechen, die sich aus Ihrer besonderen Situation ergeben. Außerdem können Sie einer Datenverarbeitung widersprechen, wenn wir diese zu Zwecken der Direktwerbung vornehmen.