Benigne und maligne Tumore des Pankreas

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1 Vo r l e s u ngsre ih e G a s t r oenterologie Benigne und maligne Tumore des Pankreas PD Dr. med. Thomas Karlas Diese PDF der Vorlesung () ist nur für den persönlichen Gebrauch der Studierenden bestimmt. Eine Weiterverbreitung / Weiterverwendung, insbesondere der medizinischen Abbildungen, bedarf der vorherigen Genehmigung. Medizinische Fakultät PD Dr. med. Thomas Karlas Klinik für Gastroenterologie Liebigstraße 20, Leipzig, Germany thomas.karlas@medizin.uni-leipzig.de Das Pankreas Exokrine Drüse 2 Liter Verdauungssekret tgl. Lipasen, Proteasen, Hydrogencarbonat und Bicarbonat Eiweiß- / Fettverdauung ph-regulation im Magen- Darm-Trakt Endokrine Funktion Langerhans-Inseln u.a. Insulin, Glucagon, Somatostatin, pankreatisches Polypeptid Blutzuckerhomöostase, Darmmotilität und Gallesekretion, Wachstumsregulation Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body 1

2 Pankreastumore ein (erster) Überblick Benigne Echte Zysten (mit Epithel ausgekleidet) Kongenitale Zysten Retentionszysten bei chronischer Pankreatitis Intraductale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN) Muzinöse Zystadenome Seröse Zystadenome Solide pseudopapilläre Neoplasie H Ä U F I G S E L T E N Azinuskarzinom Maligne Duktales Adenokarzinom Drüsenepithel ausgehend vom Drüsenepithel ausgehend Pseudozysten Restzustand nach Nekrosen Neuroendokrine Tumoren hormonaktiv (z.b. Insulinom) oder inaktiv Metastasen, z.b. bei Leiomyosarkomen Lymphome Diagnostisches Vorgehen bei Pankreastumoren Bildgebung Labor Endoskopie Biopsie Ultraschall Cholestasewerte: Alkalische Phosphatase Gamma-Glutamyltransferase Bilirubin CT Tumormarker: - CA 19-9 (Lewis-AG!) - (CEA) => Im Serum oder in Zysten MRT 2

3 Diagnostisches Vorgehen: ERCP I. Pankreaskarzinom 3

4 Wie entsteht ein Pankreaskarzinom? Progressionsmodell Kaskade genetischer Mutationen unter Beteiligung von Tumorsuppressorgenen Präkanzeröse Vorstufen (pankreatische intraeptheliale Neoplasie, PanIN) Invasives Wachstum Gefäß- und Lymphinfiltration, Metastasierung Notta F. et al. Gut Dec;66(12): doi: /gutjnl Wie entsteht ein Pankreaskarzinom? Progressionsmodell Kaskade genetischer Mutationen unter Beteiligung von Tumorsuppressorgenen 70% im Caput Präkanzeröse Vorstufen (pankreatische intraeptheliale Neoplasie, PanIN) Invasives Wachstum Gefäß- und Lymphinfiltration, Metastasierung 4

5 Wie häufig ist ein Pankreaskarzinom? 10-15/ Einwohnern pro Jahr häufig Erkrankung des älteren Menschen 90% sind ductale Adenokarzinome oft fortgeschrittenes Stadium = inoparabel Inzidenz ~ Mortalität Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.v. Kann man das Risiko beeinflussen? Rauchen Adipositas Chronische Pankreatitis Genetik 10% mit positiver Familienanamnese Umwelt & Verhalten 5

6 Risikofaktoren für Pankreaskarzinome Familiärer Brustkrebs (BRCA2) Kolorektale Polyposis- Syndrome nach H Kalthoff & M Voß, 2002 Typische Beschwerden beim Pankreaskarzinom Gewichtsverlust Schmerzen Oberbauch gürtelförmig Rückenschmerzen Analgetika-Anamnese! Ikterus ohne Koliken Courvoisier-Zeichen meist kein Fieber + neu-aufgetretener Diabetes mellitus. 6

7 Sinnvolles diagnostisches Stufenschema Tumor? Metastasen? Operabel? Ultraschall, CT Punktion / Histologie MRT, CT, Endosono ggf. Histo CA 19-9 Tumorboard Pankreaskarzinom Staging und Prognose Hidalgo M: N EnglJ Med 2010; 362: Bislang versterben fast alle Patienten früher oder später an der Erkrankung. 7

8 Chirurgie beim Pankreaskarzinom Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body R0-Resektion anstreben. Keine OP bei metastasierter oder fortgeschrittener Erkrankung. Chirurgie beim Pankreaskarzinom OP nach Kausch-Whipple + adjuvante Chemotherapie: Gemcitabin + Capecitabine (ESPAC Studien I- IV) Mittleres Überleben 2 3 Jahre <30 % überleben 5 Jahre Relevante Morbidität und Mortalität post-operativ erschwerter Zugang zum Gallenwegssystem verschiedene Modifikationen (Pylorus-erhaltend) Alternativ Linksresektion oder Pankreatektomie pankreopriver Diabetes mellitus 8

9 Pankreaskarzinom palliative Therapiekonzepte Gemcitabin Symptomkontrolle / Lebensqualität Albumin-gebundenes Paclitaxel (Abraxane) + oder 2-3 Monate Lebensverlängerung + Neutropenie + Polyneuropathie FOLFIRINOX Folinsäure 5-FU (Fluoruracil) Irinotecan Oxaliplatin Nur für sehr fitte Patienten Erlotibinib (Multikinase-Inhibitor): nur wirksam bei schwerer Hautreaktion 2nd line Therapien: u.a. liposomales Irinotecan Pankreaskarzinom symptomatische Therapie Gallenwegsobstruktion Stents via ERCP oder PTCD Duodenalstenosen Stents Schmerzen etc. adäquate Schmerztherapie Ernährungstherapie Psychoonkologie Palliativdienste 9

10 Perspektiven für Pankreaskarzinom-Patienten Prävention und Früherkennung? Checkpoint-Inhibitoren? Immuntherapie? II. Zystische Pankreasläsionen 10

11 Welche zystischen Pankreasläsionen sind relevant? Seröse Zystadenome Muzinöse Zystadenome IPMN (Hauptgang) IPMN (Nebengang) Geringes Risiko Hohes Risiko Zystische Pankreasläsionen: Diagnostik Häufig bei Sonographie oder CT (zufällig) entdeckt. Endosonographie Größe, Wand, Inhalt? Ganganschluss? Gangerweiterung? Ggf. Punktion des Zysteninhalts. 11

12 Zystische Pankreasläsionen - Management Kleine Zysten sind häufig Beobachten Größere Läsionen Hauptgang IPMN? Muzinöses Zystadenom? Resektion bei fitten Patienten III. Seltene Tumoren des Pankreas 12

13 Seltene Tumoren des Pankreas Neuroendokrine Tumoren (NET) selten Sekretionsmuster? Metastasen / andere noch seltener u.a. Lymphome, metast. Leiomyosarkome Rarität: solide pseudopapilläre Neoplasie Operation, Somatostatin-Analoga i.d.r. bessere Prognose oft bessere Prognose nach OP o. Chemotherapie histologische Sicherung anstreben Fazit aus 45 min Pankreaskarzinom 1. Schwierige Diagnose 2. Schwierige Therapie 3. Schlechte Prognose Zystische Läsionen 1. Häufig Zufallsbefunde 2. Risikostratifizierung 3. Ggf. Operation NET / Metastasen / Lymphome / andere 1. Selten 2. Dran denken! 13

14 Vo r l e s u ngsre ih e G a s t r oenterologie Benigne und maligne Tumore des Pankreas Medizinische Fakultät PD Dr. med. Thomas Karlas Klinik für Gastroenterologie Liebigstraße 20, Leipzig, Germany thomas.karlas@medizin.uni-leipzig.de 14