KP II- KP II- Land Gesamt. Land Gesamt Mittel. Mittel

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1 Landkreis/ Bildungsinfrastruktur Infrastruktur Summe Kreisfreie Stadt KP II- KP II- KP II- Land Gesamt Land Gesamt Mittel Mittel Mittel Land Gesamt Chemnitz, Stadt Erzgebirgskreis Mittelsachsen Vogtlandkreis Zwickau Dresden, Stadt Bautzen Görlitz Meißen Sächsische Schweiz- Osterzgebirge Leipzig, Stadt Leipzig Nordsachsen Kommunen insgesamt Kreisfreie Städte Landkreise

2 Zutreffendes bitte ankreuzen x oder ausfüllen. ABCDE Kreisnummer - Kundennummer (bei SAB als Bewilligungsstelle) Bitte reichen Sie das Antragsformular einschließlich Anlagen in zweifacher Ausfertigung beim zuständigen Landkreis bzw. der zuständigen Kreisfreien Stadt, als Kreisfreie Stadt oder Landkreis bei der zuständigen Landesdirektion ein. Wird eine Zuwendung über Mio. 1,5 beantragt, sind die Unterlagen in vierfacher Ausfertigung einzureichen. An die Bewilligungsstelle Landkreis: Kreisfreie Stadt Erzgebirgskreis Chemnitz Mittelsachsen Dresden Vogtlandkreis Leipzig Zwickau Bautzen Görlitz Meißen Sächsische Schweiz-Osterzgebirge Leipzig Nordsachsen Rahmendaten zum Förderantrag Kommunale Infrastruktur Antragsteller Name Straße, Hausnummer Kommunale Träger von Infrastruktureinrichtungen: Stadt Gemeinde Landkreis Verwaltungsgemeinschaft Verwaltungsverband nicht kommunale Träger von Infrastruktureinrichtungen: gemeinnütziger Verein/ Verband juristische Person des Privatrechts PLZ Ort Zweckverband o.ä. Eigenbetrieb Ansprechpartner bei Kommunen: Gemeindekennziffer Telefon Fax -Adresse 2. Angaben zur beantragten Maßnahme für die Aufnahme in die Maßnahmenliste Bezeichnung der Infrastruktureinrichtung Gesamtausgaben (in ) kommunaler Anteil (in ) Bezeichnung der Maßnahme förderfähige Ausgaben (in ) Anteil des nicht-kommunalen Trägers (in ) Investitionsort Straße, Hausnummer beantragte Zuwendung (in ) zusätzliche Eigenmittel des Maßnahmeträgers (in )* PLZ Ort * Zusätzliche Eigenmittel zur Sicherstellung der Gesamtfinanzierung (= Gesamtkosten abzgl. zuwendungsfähige Ausgaben) Anteil aus EU-Förderung (in ) Kurzbeschreibung der Maßnahme SAB Seite 1 von 3 02/09 Für die Maßnahme wurde bereits ein Antrag auf Gewährung einer Zuwendung gestellt: Datum des Antrags (TT.MM.JJJJ) Bewilligungsstelle

3 Der Antragsteller erklärt gem. Teil I, Nr. 8.1 a) ff) VwV KommInfra 2009, dass es sich bei dem Vorhaben um eine zusätzliche Maßnahme im Sinne von Teil I, Nr. 4.1 VwV KommInfra 2009 handelt, d.h. die Gesamtfinanzierung der Maßnahme war vor dem 27. Januar 2009 nicht bereits anderweitig gesichert. Insbesondere war die Maßnahme nicht in einem öffentlich bekannt gemachten Haushaltsplan veranschlagt ist für die Maßnahme keine Zuwendung bewilligt worden oder ist die eingeplante Zuwendung nicht durch Entscheidung der Bewilligungsstelle, die bis zur Veröffentlichung dieser Richtlinie getroffen wurde, belegt Für die Investition wird keine Förderung durch den Bund nach Art. 104b GG bzw. Art. 104a Abs. 4 GG a.f. oder nach Art. 91a, 91b GG oder mit KfW-Darlehensprogrammen (mit Aus nahme der KfW-Programme Investitionsoffensive Infrastruktur ) gewährt. Bei einer Kombination mit EU-Mitteln wird vom Antragsteller ein Eigenmittelanteil in Höhe von mindestens X,XX% der zuwendungsfähigen Ausgaben erbracht. 3. Beginn der Maßnahme/Projektlaufzeit Maßnahmebeginn am (TT.MM.JJJJ) geplantes Ende der Maßnahme am (TT.MM.JJJJ) 4. Nachhaltigkeit und Folgekosten bei Maßnahmen bis zu Gesamtkosten: Der Antragsteller bestätigt, gem. Teil I, Nr. 8.1 a) gg) VwV KommInfra 2009, dass die langfristige Nutzung der Infrastruktureinrichtung unter Berücksichtigung der absehbaren, demografischen Veränderungen gem. Teil I, Nr. 1.4, Satz 1 VwV KommInfra 2009 gesichert ist. bei Maßnahmen über Gesamtkosten: Der Antragsteller bestätigt, gem. Teil I, Nr. 8.1 a) gg) und b) VwV KommInfra 2009, dass die langfristige Nutzung der Infrastruktureinrichtung unter Berücksichtigung der absehbaren, demografischen Veränderungen gem. Teil I, Nr. 1.4, Satz 1 VwV KommInfra 2009 gesichert ist und der Antragsteller in der Lage ist, für die Dauer der geplanten Nutzung die Folgekosten zu tragen. 5. Förderbereiche/Fachförderrichtlinien Bildungsinfrastruktur (nur nachrichtlich bei Anträgen bis zu 400 T Gesamtkosten)) Für die einzelnen Förderbereiche ist die jeweilige Fachförderrichtlinie anzugeben. Bei Maßnahmen über sind zusätzlich zum Rahmendatenblatt der Förderantrag nach der jeweiligen Fachförderrichtlinie einzureichen und ggf. zusätzliche Angaben zu machen. 5.1 Einrichtungen der frühkindlichen Bildung 1.1 Verwaltungsvorschrift des Sächsischen Staatsministeriums für Soziales über die Gewährung pauschalierter Fördermittel für Investitionen für Kindertageseinrichtungen und Kindertagespflegestellen 2007/2008 (VwV Kita-Investitionen 2007/2008) vom 24. Januar 2007 (SächsABl. S. 250), enthalten in der Verwaltungsvorschrift vom 11. Dezember 2007 (SächsABl. SDr. S. S628, S644), geändert durch Verwaltungsvorschrift vom 23. April 2008 (SächsABl. S. 706) 5.2 Schulinfrastruktur 1.2 Die Förderrichtlinie des Sächsischen Staatsministeriums für Kultus zur Gewährung von zweckgebundenen Zuwendungen für investive Maßnahmen auf dem Gebiet des Schulhausbaus (Förderrichtlinie Schulhausbau Föri SHB) vom 9. Januar 2008 (SächsABl. 2008, S. 133) 5.3 kommunale oder gemeinnützige Einrichtungen der Weiterbildung (insbesondere energetische Sanierung) 1.2 Die Förderrichtlinie des Sächsischen Staatsministeriums für Kultus zur Gewährung von zweckgebundenen Zuwendungen für investive Maßnahmen auf dem Gebiet des Schulhausbaus (Förderrichtlinie Schulhausbau Föri SHB) vom 9. Januar 2008 (SächsABl. 2008, S. 133) SAB Seite 2 von 3 02/09 6. Förderbereiche/Fachförderrichtlinien Infrastruktur (nur nachrichtlich bei Anträgen bis zu Gesamtkosten) Für die einzelnen Förderbereiche ist die jeweilige Fachförderrichtlinie anzugeben. Bei Maßnahmen über sind zusätzlich zum Rahmendatenblatt der Förderantrag nach der jeweiligen Fachförderrichtlinie einzureichen und ggf. zusätzliche Angaben zu machen. Es handelt sich um eine Einrichtung außerhalb der sozialen Daseinsvorsorge, die nicht durch Gebühren und Beiträge vollständig finanziert wird.

4 6.1 Krankenhäuser 2.6 Förderung nach dem 3. Abschnitt des Gesetzes zur Neuordnung des Krankenhauswesens (Sächsisches Krankenhausgesetz SächsKHG) vom (SächsGVBl. S. 675), zuletzt geändert durch Art. 49 des G vom (SächsGVBl. S. 138, 177) Einzelförderung nach Teil II, Nr. 2.6 b) in Anlehnung an 10 SächsKHG Pauschalförderung nach Teil II, 2.6 c) in Anlehnung an 11 SächsKHG 6.2 Städtebau (ohne Abwasser und OPNV) 2.2 Verwaltungsvorschrift des Sächsischen Staatsministeriums des Innern über die Durchführung und Förderung von Maßnahmen der nachhaltigen Stadtentwicklung und der Revitalisierung von Brachflächen zur Umsetzung des Operationellen Programms des Freistaates Sachsen für den Europäischen Fonds für regionale Entwicklung in der Förderperiode 2007 bis 2013 (VwV Stadtentwicklung 2007 bis 2013) vom 20. Mai 2008 (SächsABl. S. 879) Es handelt sich um eine Maßnahme, die im Gebiet der Städtebauförderung liegt. Es handelt sich um eine energetische Maßnahme, die nicht im Gebiet der Städtebauförderung liegt. Es handelt sich um eine Maßnahme zur Herstellung der Barrierefreiheit, die nicht im Gebiet der Städtebauförderung liegt. 6.3 ländliche Infrastruktur (ohne Abwasser und OPNV) 2.11 Richtlinie zur Förderung der kommunalen Infrastruktur im Ländlichen Raum 6.4 kommunale Straßen (beschränkt auf Lärmschutzmaßnahmen) 2.10 Lärmschutzmaßnahmen an Straßen kommunaler Baulastträger 6.5 sonstige Infrastrukturinvestitionen 2.1 Förderrichtliniie des Sächsischen Staatsministeriums des Innern zur Förderung der Regionalentwicklung (FR-Regio) vom 21. Dezember 2006; (SächsABl. S. 58 ff.) 2.3 Verwaltungsvorschrift des Sächsischen Staatsministerium des Innern über die Gewährung von Zuwendungen zur Förderung des Feuerwehrwesens vom 18. Dezember 2003 (Förderrichtlinie Feuerwehrwesen FRFw, zuletzt geändert durch VwV vom 27. Dezember 2004 (SächsABl S. 66) mit Wirkung vom 1. Januar 2005) 2.4 Richtlinie des Sächsischen Staatsministeriums für Kultus für die Sportförderung (Sportförderrichtlinie) vom 20. Dezember 2007 (SächsABl S. 30) 2.5 Richtlinie des Sächsischen Staatsministeriums für Soziales zur investiven Förderung von Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen (SächsABl S. 611) 2.7 Richtlinie des Sächsischen Staatsministeriums für Umwelt und Landwirtschaft und des Sächsischen Staatsministeriums für Wirtschaft und Arbeit über die Gewährung von Fördermitteln für Vorhaben zur Steigerung der Energieeffizienz, zur Nutzung erneuerbarer Energien und zum Klimaund Immissionsschutz im Freistaat Sachsen (Förderrichtlinie Energieeffizienz und Klimaschutz RL EuK/2007) vom 24. Juli 2007 (SächsABl. S. 1658), geändert durch Teil A Ziffer IV der Verwaltungsvorschrift vom 3. Juli 2008 (SächsABl. S. 944, 945) 2.8 Richtlinie des Sächsischen Staatsministeriums für Umwelt und Landwirtschaft zur Förderung von Maßnahmen zur Verbesserung des Gewässerzustandes und des präventiven Hochwasserschutzes (Förderrichtlinie Gewässer/Hochwasserschutz) 2.9 Richtlinie des Sächsischen Staatsministeriums für Umwelt und Landwirtschaft zur Förderung von Maßnahmen des Boden- und Grundwasserschutzes (Förderrichtlinie Boden- und Grundwasserschutz RL BuG/2007) vom 13. Juli 2007 (SächsABl. S.1297), geändert durch Teil A Ziff. III der VwV vom 3. Juli 2008 (SächsABl. S. 944) mit Wirkung vom 1. August Förderbereiche / Öffnungsklausel Es handelt sich um eine Maßnahme, die nicht von den in Teil II dervwv KommInfra 2009 enthaltenen Fachförder richtlinien erfasst ist, und damit unter die Öffnungsklausel nach Teil I, Nr. 14 der VwV KommInfra 2009 fällt (Teil I, Nr. 14) Die Maßnahme lässt sich folgendem Förderbereich zuordnen: SAB Seite 3 von 3 02/09 Investitionen mit Schwerpunkt Bildungsinfrastruktur Einrichtungen der frühkindlichen Bildung Schulinfrastruktur kommunale oder gemeinnützige Einrichtungen der Weiterbildung (insbesondere energetische Sanierung) Investitionsschwerpunkt Infrastruktur Krankenhäuser Städtebau (ohne Abwasser und ÖPNV) ländliche Infrastruktur (ohne Abwasser und ÖPNV) kommunale Straßen (beschränkt auf Lärmschutzmaßnahmen) Informationstechnologien sonstige Infrastrukturinvestitionen Es handelt sich um eine Einrichtung außerhalb der sozialen Daseinsvorsorge, die nicht durch Gebühren und Beiträge vollständig finanziert wird.

5 8. Anlagen Anlagen bei Anträgen über Gesamtkosten: Antragsformulare und erforderliche Unterlagen nach der jeweiligen Fachförderrichtlinie Bei Vereinen, Verbänden und juristischen Personen des Privatrechts: aktueller, vollständiger Registerauszug (Vereinsregister, Handelsregister o.ä.) Gemeinnützigkeitsbescheinigung bei SAB als Bewilligungsstelle: Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung (VD 60450) 9. Erklärungen des Antragstellers 1. Ich/Wir erkläre(n), dass die vorstehenden und die in den Anlagen gemachten Angaben richtig und vollständig sind. Mir/Uns ist bekannt, dass falsche Angaben den sofortigen Widerruf des Zuwendungsbescheides zur Folge haben können. 2. Berechtigung zum Vorsteuerabzug besteht nicht 3. Ich/Wir erkläre(n), dass das Vorhaben nicht vor dem 27. Januar 2009 begonnen worden ist bzw. es sich um ein vor dem 27. Januar 2009 begonnenes, aber noch nicht abgeschlossenes Vorhaben handelt, dass einen selbständigen Abschnitt eines laufenden Vorhabens bildet, dessen Finanzierung im Sinne von Teil I, 4.1, Satz 3 der VwV KommInfra 2009 bisher noch nicht gesichert war. besteht. Bürgermeister Landrat Vereins-/Verbandsvorsitzender Vertretungsberechtigter Ort Datum Dienstsiegel Stempel Unterschrift 10. Erklärung des Hauptverwaltungsbeamten (bei nicht-kommunalen Trägern) Der Hauptverwaltungsbeamte der Gemeinde erklärt, dass es aus seiner Sicht keine Zweifel an den Erklärungen des Vertretungsberechtigten über die Zusätzlichkeit in Nr. 3 und zur Nachhaltigkeit in Nr. 5 gibt. Der Hauptverwaltungsbeamte erklärt, dass der kommunale Anteil aus Nr. 2 von der Gemeinde / dem Landkreis übernommen wird und gem. Teil I, Nr. 5.5 der VwV KommInfra 2009 mindestens 20% des öffentlichen Anteils beträgt. Hauptverwaltungsbeamter Ort Datum Dienstsiegel Stempel Unterschrift 11. Gemeindewirtschaftliche Stellungnahme der Rechtsaufsicht bei Maßnahmen bis Gesamtkosten: Im Rahmen der gemeindewirtschaftlichen Stellungnahme wird bestätigt, dass die Maßnahme gem. Teil I, Nr b) der VwV KommInfra 2009 mit der dauernden Leistungsfähigkeit der Kommune im Einklang steht. Rechtsaufsicht Ort Datum bei Maßnahmen über Gesamtkosten: Im Rahmen der gemeindewirtschaftlichen Stellungnahme wird bestätigt, dass die Maßnahme gem. Teil I, Nr c) der VwV KommInfra 2009 mit der dauernden Leistungsfähigkeit der Kommune im Einklang steht und die Folgekosten berücksichtigt wurden. Dienstsiegel Stempel Unterschrift 12. Aufnahme in die Maßnahmenliste durch den Landkreis/Kreisfreie Stadt SAB Seite 4 von 3 02/09 Angabe der laufenden Nr. in der Maßnahmenliste Landkreis/Kreisfreie Stadt Ort Datum (TT.MM.JJJJ) Dienstsiegel Stempel Unterschrift

6 Maßnahmenliste für Infrastrukturmaßnahmen nach VwV Landkreis/Kreisfreie Stadt: Stand: Förderbereich: Bildungsinfrastruktur Anträge: Bezeichnung der Investitionsmaßnahme Angaben Investitionsmaßnahme Straße/Hausnummer PLZ Ort GKZ Angaben Zuwendungsempfänger Antragsteller Straße/Hausnummer PLZ Ort lfd. Nr. der Einzelmaßnahme Investitionsschwerpunkt gemäß Teil I Nr. 1.1 Buchst. a VwV Nummer der Richtlinie gemäß Teil II der VwV Bewilligungsbehörde

7 zusätzlicher Anteil nichtkommunaler Anmittel des Maßnah- zusätzliche Eigen- förderfähige Ausgaben Anteil EU-Förderung Bewilligungskontingent kommunaler Anteil aus Landesanteil tragsteller meträgers Gesamtkosten der Maßnahme Bundesanteil Landesanteil Bestätigung der Zusätzlichkeit liegt vor Bestätigung der längerfristigen Nutzung liegt vor Bestätigung der Einhaltung des Doppelförderungsverbotes liegt vor Datum, Unterschrift

8 Maßnahmenliste für Infrastrukturmaßnahmen nach VwV Landkreis/Kreisfreie Stadt: Stand: Förderbereich: Infrastruktur Anträge: Bezeichnung der Investitionsmaßnahme Angaben Investitionsmaßnahme Straße/Hausnummer PLZ Ort GKZ Angaben Zuwendungsempfänger Antragsteller Straße/Hausnummer PLZ Ort lfd. Nr. der Einzelmaßnahme Investitionsschwerpunkt gemäß Teil I Nr. 1.1 Buchst. b VwV Nummer der Richtlinie gemäß Teil II der VwV Bewilligungsbehörde

9 zusätzlicher Anteil nichtkommunaler Anmittel des Maßnah- zusätzliche Eigen- förderfähige Ausgaben Anteil EU-Förderung Bewilligungskontingent kommunaler Anteil aus Landesanteil tragsteller meträgers Gesamtkosten der Maßnahme Bundesanteil Landesanteil Bestätigung der Zusätzlichkeit liegt vor Bestätigung der längerfristigen Nutzung liegt vor Bestätigung der Einhaltung des Doppelförderungsverbotes liegt vor Datum, Unterschrift