1. Angaben zur Person

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Ilse Breiner
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1 Stadt Lohmar Amt für Jugend, Familie und Bildung z.hd. Frau Kremer Hauptstr Lohmar Antrag zur Erteilung einer Pflegeerlaubnis für Kindertagespflege Gem. 23 SGB VIII in Verbindung mit 43 SGB VIII 1. Angaben zur Person Name Vorname Anschrift der Tagespflegeperson der/des Ehe- /Lebenspartner/in Ortsteil Telefon privat: Telefon mobil: Telefon dienstlich: Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Konfession Familienstand Berufsausbildung ausgeübter Beruf Zusätzl. Tätigkeiten oder zeitl. Verpflichtungen Bankverbindung (Kontonummer, Bankleitzahl) 1

2 Eigene Kinder/Pflegekinder/Adoptivkinder/weitere Haushaltsangehörige Name, Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis im Haushalt ja/ 2. Räumliche Ausstattung: (bitte ankreuzen und ausfüllen) Wir wohnen/ich wohne in einer Wohnung mit qm und Zimmern einem Haus mit qm und Zimmern Für die Betreuung der Tagespflegekinder stehen in meiner Wohnung/meinem Haus folgende Räume zur Verfügung: Wohnzimmer qm Kinderzimmer qm qm Spielzimmer qm qm Für die Betreuung der Tagespflegekinder habe ich/haben wir andere geeignete Räume zur Verfügung. Anschrift: Betreuung gemeinsam mit: Betreuung soll im Haushalt der Eltern erfolgen: ja Wir haben /ich habe einen Garten ja Spielplatz in der Nähe: ja Haustiere: ja: Raucherhaushalt: ja 3. Betreuungsangebot Ich betreue bereits Kinder in Kindertagespflege (bitte ankreuzen) ja Wie viele Kinder betreuen Sie? Seit wann arbeiten Sie in der Kindertagespflege? Wie viele Kinder möchten Sie betreuen? 2

3 Bevorzugtes Alter der Kinder unter 3 Jahre 3-6 Jahre über 6 Jahre/Schulkinder Betreuung eines behinderten Kindes möglich ja Schlafmöglichkeit für Kleinkinder vorhanden? ja Gelegentliche Betreuung über Nacht möglich? ja Fahrmöglichkeit zum Holen und Bringen der Kinder? ja Verpflegung möglich? ja Welchen Betreuungsumfang bieten Sie an/möchten Sie anbieten? Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Frühstück Mittagessen Abendessen Bemerkungen: 4. Qualifikationsnachweis Welche Qualifikation haben Sie? Dipl.-Sozialpädagoge/in, Dipl.- Sozialarbeiter/in (FH oder vergleichbarer Abschluss) Dipl.-Pädagoge/in, Dipl.- Sozialpädagoge/in, Dipl.- Erziehungswissenschaftler/in (Universität oder vergleichbarer Abschluss) Dipl.-Heilpädagoge/in (FH oder vergleichbarer Abschluss) Erzieher/in Heilpädagoge/in (Fachschule) Kinderpfleger/in Heilerzieher/in, Heilerziehungspfleger/in (auch Kranken- und Altenpfleger/in) Familienpfleger/in Haben Sie einen Qualifizierungskurs für Kindertagespflege abgeschlossen und wann? Assistent/in im Sozialwesen (Sozialassistent/in, Sozialbetreuer/in, Sozialpflegeassistent/in, sozialpädagogische/r Assistent/in) Soziale und medizinische Helferberufe (Erziehungshelfer/in, Heilerziehungshelfer/in, Heilerziehungspflegehelfer/in, Hauswirtschaftshelfer/in, Krankenpflegehelfer/in) Sonstige soziale/sozialpädagogische Kurzausbildung Anderer, nicht fachpädagogischer Berufsausbildungsabschluss Noch in Berufsausbildung Ohne abgeschlossene Berufsausbildung Sonstiges: ja, Träger und Jahr: Dauer des Qualifizierungskurses 3 weniger als 30 Stunden Stunden

4 Stunden Stunden 160 und mehr Stunden Erste-Hilfe-Kurs für Säuglinge und ja Kleinkinder Anderer Nachweis der Qualifikation ja Besuchen Sie einen Grundqualifizierungskurs und betreuen gleichzeitig? ja Bemerkungen: 5. Notwendige Unterlagen für die Antragsstellung tabellarischer Lebenslauf Aktuelles polizeiliches Führungszeugnis aller im Haushalt lebenden Personen ab dem 15. Lebensjahr (Belegart 0 zur Vorlage bei Behörden) Aktuelle ärztliche Bescheinigung über den Ausschluss von ansteckenden, psychischen bzw. Suchtkrankheiten aller im Haushalt lebenden Personen Qualifikationsnachweis Pädagogisches Konzept Nachweis mindestens eines Hauptschulabschlusses 6. Weitere Nachweise und Verpflichtungen: Wir verpflichten uns, Führungszeugnisse und Gesundheitsatteste aller Haushaltsangehöriger nachzureichen, sofern sie dem Antrag nicht beiliegen. Wir verpflichten uns, alle Sozialdaten, insbesondere Informationen, Erkenntnisse und Darstellungen des Kindes oder seiner Eltern zur Persönlichkeit des Kindes, Persönlichkeit der Eltern, Den Lebensverhältnissen der Eltern und ihres Einkommens, Familiensituation des Kindes im Allgemeinen, die wir im Rahmen unserer Tätigkeit als Kindertagespflegestelle erhalten, streng vertraulich zu behandeln und insbesondere keine Auskünfte an unbeteiligte Dritte zu geben. Erklärung: Die Tagesmutter/ der Tagesvater erfährt in ihrem/seinem Umgang mit dem Tagespflegekind und den entsprechenden Eltern persönliche Informationen über die Familie des Kindes bzw. der Kinder. 4

5 Die in Ausführung der Tätigkeit als Tagesmutter/Tagesvater bekannt gewordenen personenbezogenen Daten sind entsprechend der Vorschriften des Datenschutzrechtes zu behandeln. Auf die 61 bis 65 SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfegesetz) und die Vorschriften des zweiten Kapitels ( 67ff.) Zehntes Sozialgesetzbuch -SGB X- i.d.f. v und des 203 Strafgesetzbuch wird verwiesen. Die Tagesmutter/ der Tagesvater erklärt sich damit einverstanden, dass ein interner Datenaustausch der Abteilungen des Amtes für Kinder und Jugendliche der Stadt Lohmar erfolgen darf. Werden der Tagesmutter/dem Tagesvater Informationen oder Sachverhalte bekannt, die auf eine Kindeswohlgefährdung schließen lassen, so soll unter Mitwirkung der personensorgeberechtigten Eltern und der Fachkraft des Jugendamtes, ggf. unter Hinzuziehung einer weiteren Fachkraft eine Abschätzung des Gefährdungsrisikos durchgeführt werden. Die Tagesmutter/der Tagesvater verpflichtet sich zur unverzüglichen Meldung an das zuständige Jugendamt gemäß 8a SGB VIII, sobald ihm ein Umstand bekannt wird, der Leib und Leben des Tagespflegekindes bedroht oder gefährdet. Die Tagesmutter/der Tagesvater erklärt sich ausdrücklich damit einverstanden, dass Daten, die für die Vermittlung und Erfassung der Statistik notwendig sind, im EDV -gestützten Vermittlungsprogramm TAG erfasst und weitergegeben werden. Ort, Datum Unterschrift (Tagesmutter/Tagesvater) Unterschrift (Ehe-/ Lebenspartner) 5

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