Der Verschluss von Nasenseptumdefekten. Brückenlappentechnik

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1 C M E - F O R T B I L D U N G I Der dreischichtige Verschluss von Nsenseptumdefekten in Brückenlppentechnik von A. Neumnn Der Verschluss von Nsenseptumdefekten gilt llgemein ls schwierig und stellt eine Herusforderung für den HNO- Chirurgen dr. Im folgenden Beitrg wird eine Üersicht üer dieses Them gegeen und eine Opertionsmethode eschrieen, die in sehr hohem Mß einen erfolgreichen Perfortionsverschluss gewährleistet. Nsenseptumdefekte stellen in vielerlei Hinsicht eine Herusforderung ei der Behndlung der etroffenen Ptienten dr. Oft esteht ein hoher Leidensdruck ufgrund der strken Verorkung, Nsentmungsehinderung, Blutungen, Pfeifgeräusche oder Schmerzen. Der opertive Verschluss von Nsenseptumdefekten gilt llgemein ls schwierig und wenig ussichtsreich, ndererseits sind konservtive Behndlungsmethoden uf lokle Appliktion unterschiedlicher Slen und Spülungen egrenzt und für die Ptienten unefriedigend. Alloplstische Oturtoren ( Septumknopf ) sind mitunter schwierig zu pltzieren, werden individuell sehr unterschiedlich toleriert und lösen ds Prolem der Verorkung nur in Einzelfällen. Außerdem vermg der chronische mechnische Reiz den Defekt zu vergrößern. Pssgenue Oturtoren mögen eine Alterntive sein (s. u.). Wie viele Ptienten unter einem Septumdefekt leiden, ist uneknnt. Der Litertur zufolge [3] sind etw zwei Drittel der Septumdefekte itrogenen Ursprungs, d.h. nch Septumopertionen, Septorhinoplstik oder weitus seltener nch Schleimhutätzungen zur Blutstillung entstnden. Bemerkenswert ist die reltiv große Zhl ätiologisch unklrer Spontndefekte. Nsentrumen oder Inhltionsnoxen gehören zu den seltenen Urschen. Die verreitete Skepsis gegenüer dem opertiven Verschluss wird estärkt durch die strken Schwnkungen der in der Litertur ngegeenen Aildung 1: Schem der Gefäßversorgung der endonslen Schleimhäute. Die Gefäßversorgung wird durch die ngedeuteten Inzisionen ei der Brückenlppentechnik respektiert. 1

2 Die stets dreischichtige Rekonstruktion und die Berücksichtigung der Gefäßversorgung der Verschieelppen führen zu hohen Erfolgsquoten. Erfolgsquoten (zwischen weniger ls 30 is zu 100%) und durch die Vielzhl der ngegeenen Methoden. Seit dem Erscheinen der Opertionslehre von Seiffert im Jhre 1936 [7] sind üer 40 methodische Vorschläge zum Verschluss von Nsenseptumdefekten puliziert worden, drunter ein- oder eidseitige septle Verschiee- oder Rottionslppen, freie Geweetrnsplntte, Lppen us der unteren Muschel, Vestiulum-oris- Lppen, endonsle Verschieelppen, Stirnlppen für esonders große Septumdefekte, u. v. m. (Üersicht ei [1]). Ds im Folgenden eschrieene Opertionsverfhren verindet die Seiffert sche Idee des Brückenlppens [7] mit der von Seeley [6] eschrieenen ilterlen endonslen Schleimhutmoilistion. Es wurde mßgelich von H.-J. Schultz-Coulon erreitet, geüt und eschrieen [4]. Ds Geheimnis der im Vergleich zu llen nderen Methoden hohen Erfolgsquoten dieser Opertionstechnik liegt vor llem in der stets dreischichtigen Rekonstruktion und Berücksichtigung der Gefäßversorgung der Verschieelppen (Aildung 1). Die huptsächlich sgittl verlufende Blutversorgung der Lppen mit den Ästen der Arteri pltin mjor leit nders ls ei den vertiklen septlen Rottions- und Verschieelppen gewährleistet. Dies gilt vor llem für die unteren Brückenlppen. Opertives Vorgehen Die präopertive Untersuchung umfsst die nteriore Rhinoskopie (Aildung 2) und die sorgfältige Endoskopie der Nse zum Ausschluss egleitender Befunde. Bei Vorliegen einer snierungsedürftigen chronischen Sinusitis knn ein zweizeitiges Vorgehen sinnvoll sein. Für die Opertion wird ein Stndrd-Set wie für die Septumplstik enötigt. Zusätzlich werden feine neurochirurgische Sklpelle zur Eröffnung des Defektes und ein sehr schmler Ndelhlter für die endonsle Nht verwendet. Wir führen die Opertion grundsätzlich unter inokulr-mikroskopischer Sicht und intermittierender endoskopischer Kontrolle durch. Zu Beginn der Opertion wird die Nse erneut sorgfältig inspiziert und der Defekt vermessen (Aildung 2 ). Aildung 2: ) Anteriore Rhinoskopie, Drstellung eines Septumdefektes. ) Vermessen des Defektes zu Beginn der Opertion. Aildung 3 zeigt ds Opertionsprinzip. Die Schleimhut des gesmten Septums und ds Mukoperiost des Nsenodens werden is unter den Anstz der unteren Nsenmuschel n der lterlen Nsenwnd moilisiert und dort durchtrennt. Nun knn der so gennnte untere Brückenlppen nch medil oen geschwenkt werden, so dss eine eidseitige spnnungsfreie Schleimhutnht möglich ist. Grundsätzlich wird der Knorpeldefekt mit utologem Knorpel usgefüllt. Liegt ein größerer Septumdefekt vor, wird zusätzlich im Bereich des Nsendomes moilisiert und inzidiert, um den oeren Brückenlppen nch medil unten schwenken zu können. Durch die Verschieung der Brückenlppen lässt sich die Septumschleimhut spnnungsfrei dptieren. Die in der Folge von Schleimhut unedeckten Arele im Bereich der lterlen Nsenwnd verheilen stets nrig ohne funktionelle Beeinträchtigungen. Die Opertionsschritte im Einzelnen 1. Hemitrnsfixionsschnitt und eidseitige sumuköse Septumschleimhutpräprtion ventrl und krnil des Defektes Im ersten Opertionsschritt wird die Schleimhut ventrl und krnil des Defektes is nhe n den Defektrnd moilisiert, ohne ihn zu eröffnen (Aildung 4). Nch Infiltrtionsnämisierung wird nlog zur Septumplstik nch Cottle vom rechten Hemitrnsfixionsschnitt us die vordere knorplige Septumknte drgestellt. Die Präprtion erfolgt uf eiden Seiten streng superichondrl zunächst ventrl des Defektes, nschließend krnil des Defektes. 2

3 2. Sumuköse Präprtion der Schleimhut des Nsenodens und kudl des Defektes Im zweiten Opertionsschritt wird uf eiden Seiten ds Mukoperiost vom knöchernen Nsenoden gelöst (Aildung 5). Dzu werden zunächst rechts die Weichteile lterl des Philtrums vom Hemitrnsfixionsschnitt us knpp unterhl der Unterknte der Apertur piriformis is uf den Knochen durchtrennt. Bei der Präprtion sollte mn stets Knochenkontkt ewhren, um Perfortionen des Mukoperiostes zu vermeiden. Dieses gilt vor llem im Bereich der knöcher- Der Knorpeldefekt wird grundsätzlich mit utologem Knorpel usgefüllt. Aildung 4: Moilistion des Mukoperiostes ventrl und krnil des Defektes () vom rechten Hemitrnsfixionsschnitt () us. Aildung 3: Prinzip der Brückenlppentechnik. ) Querschnittsschem, ) 3D-Schem Aildung 5: Moilistion des Mukoperiostes des Nsenodens () nch Drstellen der unteren Knte der Apertur piriformis (, Pfeil). 3

4 Der Knorpeldefekt ist oft größer ls der Schleimhutdefekt. nen kudlen Knte der Apertur piriformis, die oft eine spornrtige Knte zum Nsenoden ildet (Aildung 5). Anschließend erfolgt wiederum vom rechten Hemitrnsfixionsschnitt us ds gleiche Vorgehen uf der linken Seite. Es folgt die Präprtion nch medil in Richtung Vomer und ds Lösen des Mukoperichondriums kudl des Defektes (Aildung 6). Dieses knn erschwert sein, wenn ei einer Voropertion ds Vomer teilweise reseziert wurde. Während dieses Areitsschrittes knn es sinnvoll sein, die Lmin qudrngulris vom Septumtisch zu lösen und dere Fsern lterl der Prämxill schrf zu durchtrennen. 3. Eröffnen des Schleimhutdefektes Erst wenn lle Moilistionschritte durchgeführt sind, wird der Schleimhutdefekt mit dem neurochirurgischen Sklpell gezielt medin eröffnet (Aildung 7) und somit rechtes und linkes Schleimhutltt vollständig getrennt. Dieses Vorgehen verhindert ein unkontrolliertes Einreißen des Mukoperichondriums und erleichtert die spätere Nht. Der Knorpeldefekt ist oft größer ls der Schleimhutdefekt, wodurch ds Lösen der unmittelr neinnder liegenden Schleimhutlätter erschwert ist. Nch vollständiger Moilistion und Trennen der Schleimhutlätter is zur Crist sphenoidlis und zum dorslen Vomerrnd können erforderliche Begrdigungen oder Resektionen m knorpeligen oder knöchernen Septum durchgeführt werden. 4. Entlstungsinzisionen zur Moilisierung des unteren Brückenlppens Um die Brückenlppen in Richtung des Defektes verschieen zu können, sind Entlstungsinzisionen unterhl des Anstzes der unteren Nsenmuschel und ei größeren Defekten uch im Bereich des Nsendomes erforderlich (Aildung 8). Für die Entlstungsinzision des unteren Brückenlppens wird die untere Nsenmuschel mit dem Spekulum medilisiert. Die Inzision mit einem 15er Sklpell verläuft von dorsl nch ventrl is knpp üer den lterlen Rnd der Apertur piriformis. Anschließend wird ds Mukoperiost vom Knochen geschoen (Aildung 8) dmit der untere Brückenlppen moil wird. Zur Moilisierung des oeren Brückenlppens ist eine Inzision im Nsendom erforderlich, woei druf gechtet werden muss, dss die Nsenklppe nicht tngiert wird. Aildung 7: Eröffnen der Schleimhut des Defektrndes in der Medineene mit dem neurochirurgischen Sklpell. Aildung 6: Moilistion des Mukoperiostes kudl des Defektes vom Nsenoden usgehend. Aildung 8: ) Sgittle Inzision des Mukoperiostes unterhl des Anstzes der unteren Nsenmuschel. ) Aschieen der Schleimhut zur Moilistion der Brückenlppen. 4

5 5. Endonsle Nht Erst wenn lle Präprtionsschritte geschlossen sind, erfolgt die Nht der Schleimhutdefekte uf eiden Seiten. Dzu verwenden wir Vicryl Fäden mit einer schmlen T-F -Ndel. Um die endonsle Nht zu erleichtern, wird temporär eine individuell zurechtgeschnittene Teflonschiene zunächst zwischen die Septumschleimhutlätter (für die Nht der linken Seite) und später in den rechten Nsengng (für die Nht der rechten Seite) gelegt. Die in die Septumtsche eingerchte Teflonschiene verhindert ds kzidentelle Zusmmennähen von rechtem und linkem Schleimhutltt und ewirkt einen hilfreichen frlichen Kontrst zur Schleimhut (Aildung 9). Die endonsle Nht erfolgt zunächst uf der linken Seite. Bei der ersten Mtrtzennht muss die Ndel nch jedem Stich neu gefsst werden, um ds Einreißen des Mukoperichondriums zu vermeiden. Aus dem gleichen Grund sollten keine Einzelknopfnähte durchgeführt werden. Die Mtrtzennht evertiert die Schleimhut zum Nsengng. Die resultierende Vorwölung gleicht sich nch einigen Wochen regelmäßig us. Ds Knoten muss ehutsm erfolgen, dmit sich die Brückenlppen lngsm neinnder nnähern (Aildung 10, 11). Schleimhuteinrisse und Fdenrisse werden so vermieden. Die Anzhl der Mtrtzennähte richtet sich nch der Größe des Defektes. Meist sind zwei Mtrtzennähte usreichend. Bei der zweiten Nht können die Defektränder durchgreifend gefsst werden. Für die Nht des rechten Schleimhutdefektes wird die Teflonschiene in den rechten Nsengng gewechselt (Aildung 12). Der Einfchheit hler erfolgt die rechtsseitige Nht von der Septumtsche us, so dss der rechtshändige Operteur die gleichen Bewegungen usführt, wie ei der linksseitigen Nht (Aildung 12). Die Teflonschiene schützt in diesem Fll vor einer Annht der Septumschleimhut n die rechte untere Nsenmuschel. Die rechtsseitigen Defektränder werden folglich invertiert. Dieser Unterschied zur evertierten linken Seite ht erfhrungsgemäß keinen Nchteil. Aildung 9: Eine temporär in die Septumtsche eingerchte Teflonschiene verhindert ds kzidentelle Zusmmennähen von rechtem und linkem Schleimhutltt. Aildung 10: Schemtische Drstellung der Mtrtzennähte zum Verschluss des Schleimhutdefektes c d Aildung 11 d: Legen der Mtrtzennähte links und lngsme Annäherung der Brückenlppen zur spnnungsfreien Adpttion Ds temporäre Einlegen einer individuell zurechtgeschnittenen Teflonschiene erleichtert die endonsle Nht. 5

6 Postopertiv sollte eine sehr ehutsme Nsenpflege mit weicher Nsensle erfolgen. 6. Entnhme eines Knorpelperichondrium- Trnsplnttes, Einpssen in den Defekt und Fixierung der Lmin qudrngulris Für einen dreischichtigen Defektverschluss ist ds Auffüllen des Knorpeldefektes mit einem Knorpel- Trnsplntt notwendig. Je nch Defektgröße wird Ohrmuschelknorpel oder Rippenknorpel, selten uch Knorpel vom dorslen Restseptum verwendet. Sehr wichtig ist die Re-Fixierung der verlieenen Lmin qudrngulris m Periost der Spin nslis, um die Projektion der Nsenspitze zu gewährleisten und ds Einsinken des knorpeligen Nsenrückens zu verhindern. Eine Disloktion des in die Septumtsche eingerchten Trnsplnttes (Aildung 13) wird durch Annht n die Lmin qudrngulris verhindert. 7. Einringen von Firinkleer Zur Prophylxe eines Septumhämtoms und zusätzlichen Fixierung der Brückenlppen wird Firinkleer in die Septumtschen ppliziert. Aildung 12: Schleimhutnht rechts, die Teflonschiene efindet sich nun im rechten Nsengng Aildung 13: In den Knorpeldefekt eingerchter Cvum-conch-Knorpel, die Biegung des Knorpels wurde durch Ritzungen ufgehoen. 8. Verschluss des Hemitrnsfixionsschnittes, Einringen von Septumschienen und Tmponden Nch sorgfältiger Kontrolle üer die vollständige Schleimhutnht (Aildung 14) werden Teflonsplints in eide Nsengänge eingercht, trnsseptl fixiert und die Nse mit fortlufender Slengze locker ustmponiert. Aildung 14: Endoskopische Endkontrolle der Nht rechts und links Ergenisse Nchehndlung Die Tmponden werden nch zwei Tgen, die Teflonsplints nch sieen Tgen entfernt. Die Ptienten erhlten eine periopertive ntiiotische Prophylxe (in der Regel Cephzolin). Postopertiv sollte eine sehr ehutsme Nsenpflege mit weicher Nsensle erfolgen, instrumentelle Entfernungen von Borken us dem Bereich der Nht sollte sehr vorsichtig durchgeführt oder vermieden werden. Die resorierren Fäden sind oft noch nch Wochen sichtr und sollten nicht entfernt werden. Eigene Erfhrungen mit der Methode eziehen sich uf 92 Ptienten. In 4 Fällen ei leichter Sttelnse wurde der Septumdefektverschluss mit einer Rhinoplstik kominiert, in 2 posttrumtischen Fällen wurde eine erheliche, ereits präopertiv estehende Einsttelung in 2. Sitzung durch Rippenspnplstik korrigiert. In einem eenflls posttrumtischen Fll estnd ein vertikler Defekt vom Nsenoden is zum Nsenrücken, der einen vorderen Septumnteil von einem hinteren Septumnteil trennte, sodss die eschrieene Brückenlppentechnik unmöglich wr. Hier erfolgte ein Defektverschluss mittels eines vertiklen Verschieelppens. Die primäre Verschlussrte (ei Entfernung der Teflonschienen) lg ei 98%. Die Verschlussrte ei Nchuntersuchung nch 6 Wochen ei 93,8% (60 von 64 6

7 nchuntersuchten Ptienten). Periopertive Kompliktionen wren selten (1 Septumhämtom, 2 Nhtdehiszenzen). Die höchste Anzhl nchuntersuchter Ptienten wurde von Schultz-Coulon eschrieen [3, 4]: Bei mehr ls 400 Ptienten konnte in 92,5 % ein Verschluss des Septumdefektes erreicht werden. Er verweist druf, dss die Redefekte kleiner sind ls der Ursprungsdefekt und dher weniger Beschwerden verurschen. Außerdem sei die Methode nch ngemessener Wrtezeit ei dnn kleinerem Defekt wiederholr. Gründe für Redefekte sind Septumhämtome, postopertive Infektionen (Periostits im Nsenrückenereich) oder Trumen. Durchführrkeit und Erfolg der Brückenlppentechnik hängen wesentlich von der Loklistion und Größe des Defektes. Weit dorsl gelegene Septumdefekte lssen sich nur schwierig endonsl nähen, llerdings eochtet mn solche dorsl gelegenen Defekte selten, entweder weil sie per se seltener sind, oder weil sie kum Beschwerden verurschen und dher nicht zur ärztlichen Konsulttion führen. Bei der Größe des Defektes ist vor llem der vertikle Durchmesser entscheidend, d die Brückenlppen von oen und unten eingeschwenkt und spnnungsfrei dptiert werden müssen. Als Fustregel knn gelten, dss die Methode dnn sicher durchzuführen ist, wenn der vertikle Durchmesser des Defektes nicht größer ist, ls die Hälfte der Höhe des Septums im entsprechenden Bereich. In Anetrcht der hohen Erfolgsquote sollte für lle Defekte, für die diese Kriterien erfüllt sind, ein opertiver Verschluss empfohlen werden, d unehndelt die Größe der Defekte im Luf der Jhre zunimmt und die Grenzen der Methode erreicht werden. Ausnhmen sind individuell zu erücksichtigen, etw persistierende inhltive Noxen (Kokinusus) oder Sportgewohnheiten (Boxen), Komoriditäten (z. B. M. Wegener) etc. Therpeutische Alterntiven ei sehr großen, sutotlen Defekten stellen verschiedene Lppenplstiken dr, vor llem der Stirnlppen [2]. Für die isher unefriedigenden konfektionierten Oturtoren zeichnet sich eine gute Alterntive in Form eines individuell ngepssten Silikonoturtors. Hierei wird in Nrkose die innere Nse geformt (Aildung 15). Aus der Form knn durch den Epithetiker ein weicher, pssgenuer Oturtor (Aildung 15) gefertigt werden, der meist in einer erneuten Nrkose exkt eingepsst wird. D dieser Oturtor nders ls die konfektionierten Septumknöpfe nicht durch Verrutschen eim Schnäuzen und Atmen zu mechnischen Irrittionen des Defektrndes führt, sind gute Ergenisse zu erhoffen, Lngzeiteochtungen stehen noch us. Die Redefekte sind kleiner ls der Ursprungsdefekt. Nch ngemessener Wrtezeit ist die Methode dnn wiederholr. Indiktionen und methodische Grenzen Aildung 15: Aformen der inneren Nse mit einem Silikonformmteril Aildung 15: Individuell ngepsster weicher Silikonoturtor. [Aildungen, gedruckt mit freundlicher Genehmigung von Mthis Schneider, Anplstologe, Epitheseninstitut Schneider, Zweirücken.] 7

8 Fzit Der dreischichtige Verschluss von Nsenseptumdefekten in Brückenlppentechnik führt in üer 90% der Fälle zum Erfolg. Der Eingriff ist für erfhrene Rhinochirurgen endonsl durchführr und kompliktionsrm. Die Grenzen der Methode sind durch die Höhe der Defekte estimmt. Für Sutotldefekte stellen individuell gefertigte Oturtoren und Stirnlppenplstiken eine therpeutische Alterntive dr. Litertur 1. Cogswell LK, Goodrce TEF. The mngement of nsoseptl perfortion. Br J Plst Surg 2000; Mtthis C. Chirurgie des Nsenseptums und der Nsenmuscheln. Lryngo Rhino Otol 2007; 86 Suppl 1: Schultz-Coulon HJ. Ds Brückenlppenkonzept zum Verschluss großer Septumdefekte. HNO 1989; 37: Schultz Coulon HJ. Three lyer repir of nsoseptl defects. Otolryngol Hed neck Surg 2005; 132: Schultz Coulon HJ. Anmerkungen zur Septumplstik. HNO 2006; 54: Seeley RC. Repir of septl perfortions. Lryngoscope 1949; 59: Seiffert A. Die Opertion n Nse, Mund und Hls. Brth, Leipzig 1936: Korrespondenzdresse: PD Dr. med. Andres Neumnn Ltd. Oerrzt Univ.-HNO-Klinik, St. Eliseth Hospitl Bleichstrße 15, Bochum Fx: 0234/ E-Mil:.neumnn@klinikum-ochum.de Unhängigkeitserklärung der Autoren: Der korrespondierende Autor versichert, dss keine Verindungen zu einer der Firmen, deren Nmen oder Produkte in dem Artikel ufgeführt werden, oder zu einer Firm, die ein Konkurrenzprodukt vertreit, estehen. Der Autor unterlg ei der Erstellung des Beitrges keinerlei Beeinflussung. Es lgen keine kommerziellen Aspekte ei der inhltlichen Gestltung zugrunde. 8