DIE WICHTIGSTEN ARBEITEN DES LETZTEN JAHRES: INFEKTIOLOGIE

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1 CAMPUS GROSSHADERN CAMPUS INNENSTADT DIE WICHTIGSTEN ARBEITEN DES LETZTEN JAHRES: INFEKTIOLOGIE Prof. Dr. med. Rika Draenert

2 UMSTURZ EINES DOGMAS: 2

3 BISHERIGE ENDOKARDITIS-LEITLINIEN: 3

4 BISHERIGE ENDOKARDITIS-LEITLINIEN: 4

5 PARTIAL ORAL VERSUS INTRAVENOUS ANTIBIOTIC TREATMENT OF ENDOCARDITIS: Offene, randomisierte, multizentrische Nicht-Unterlegenheits-Studie in Dänemark; Rekrutierung: Linksherzendokarditis Erreger: Streptokokken > Staphylococcus aureus > Enterococcus faecalis > koagulase-negative Staphylokokken Klinisch stabiler Zustand Mind. 10 Tage i.v.-therapie Orale Therapie: ambulant Arztbesuche 2-3x/Woche 5 Iversen et al.: NEJM August 2018

6 PARTIAL ORAL VERSUS INTRAVENOUS ANTIBIOTIC TREATMENT OF ENDOCARDITIS: Verwendete Antibiotika: immer in Kombination Amoxicillin Fusidinsäure Linezolid Rifampicin Dicloxacillin Moxifloxacin Clindamycin Messung von Plasmaspiegeln von Antibiotika (Tag 1 und Tag 5); jedoch wurde keine Anpassung vorgenommen 6 Iversen et al.: NEJM August 2018

7 PARTIAL ORAL VERSUS INTRAVENOUS ANTIBIOTIC TREATMENT OF ENDOCARDITIS: 7 Iversen et al.: NEJM August 2018

8 PARTIAL ORAL VERSUS INTRAVENOUS ANTIBIOTIC TREATMENT OF ENDOCARDITIS: Primary outcome: Mortalität ungeplante herzchirurg. Eingriffe Septische Embolien Wiederauftreten der Bakteriämie 8 Iversen et al.: NEJM August 2018

9 PARTIAL ORAL VERSUS INTRAVENOUS ANTIBIOTIC TREATMENT OF ENDOCARDITIS: partielle orale Therapie der Endokarditis war nicht inferior zur intravenösen Therapie 9 Iversen et al.: NEJM August 2018

10 10 Iversen et al.: NEJM August 2018

11 LICHT INS DUNKEL: 11

12 EMPFEHLUNGEN ZUR THERAPIEDAUER BEI GRAM- NEGATIVER SEPSIS: 12

13 EMPFEHLUNGEN ZUR THERAPIEDAUER BEI GRAM- NEGATIVER SEPSIS: 13

14 SHORT-COURSE VERSUS LONG-COURSE ANTIBIOTIC THERAPIE IN GRAM-NEGATIVE SEPSIS: Retrospektive, multizentrische Kohortenstudie monomikrobielle Bakteriämie; Rekrutierung: Kurze Therapiedauer: 6 10 Tage Lange Therapiedauer: Tage Propensity score matching: Jahr; Krankenhaus Alter; Vorerkrankungen Pitt bacteremia score; Aufenthalt auf Intensivstation Fokus der Bakteriämie; Fokussanierung Resistenztestung 14 Chotiprasitsakul et al.: CID 2018

15 SHORT-COURSE VERSUS LONG-COURSE ANTIBIOTIC THERAPIE IN GRAM-NEGATIVE SEPSIS: 15 Chotiprasitsakul et al.: CID 2018

16 SHORT-COURSE VERSUS LONG-COURSE ANTIBIOTIC THERAPIE IN GRAM-NEGATIVE SEPSIS: Kein Unterschied der ursächlichen Erreger 16 Chotiprasitsakul et al.: CID 2018

17 SHORT-COURSE VERSUS LONG-COURSE ANTIBIOTIC THERAPIE IN GRAM-NEGATIVE SEPSIS: Kein Unterschied zwischen kurzer und langer Therapiedauer 17 Chotiprasitsakul et al.: CID 2018

18 SHORT-COURSE VERSUS LONG-COURSE ANTIBIOTIC THERAPIE IN GRAM-NEGATIVE SEPSIS: Sekundäre Outcome-Parameter: Kurze Th.-dauer Lange Th.-dauer Rekurrenz 5 (1,3%) 9 (2,3%) C. diff.-kolitis 7 (1,8%) 6 (1,6%) Antibiotika-Resistenz 17 (4,4%) 28 (7,3%) 18 Chotiprasitsakul et al.: CID 2018

19 MEILENSTEIN: 19

20 PIP/TAZ VERSUS MEROPENEM FOR GRAM-NEGATIVE ESBL BACTEREMIA: ESBL Enterobacteriaceae: phänotyp. Resistenz gegenüber Penicillinen und Oxyiminocephalosporinen (z.b. Ceftriaxon) Therapie der Wahl: Carbapeneme (z.b. Meropenem) Risiko der Carbapenem-Resistenz Suche nach Alternativtherapien ESBL-Bildner: oft sensibel gegenüber Piperacillin/Tazobactam 20

21 PIP/TAZ VERSUS MEROPENEM FOR GRAM-NEGATIVE ESBL BACTEREMIA: Prospektive, internationale, multizentrische, offene, randomisierte Studie Rekrutierung: Piperacillin/Tazobactam versus Meropenem für Blutstrominfektionen verursacht durch ESBL E. coli oder ESBL Klebsiella spp. resistent gegenüber Ceftriaxon und Cefotaxim sensibel gegenüber Pip/Taz und Meropenem Dosierung: Meropenem 3x 1g Piperacillin/Tazobactam 4x 4,5g 21 Harris et al.: JAMA 2018

22 PIP/TAZ VERSUS MEROPENEM FOR GRAM-NEGATIVE ESBL BACTEREMIA: 22 Harris et al.: JAMA 2018

23 PIP/TAZ VERSUS MEROPENEM FOR GRAM-NEGATIVE ESBL BACTEREMIA: 30-Tage-Mortalität als primärer Outcome: Piperacillin/Tazobactam war Meropenem unterlegen Studie wurde vorzeitig beendet 23 Harris et al.: JAMA 2018

24 PIP/TAZ VERSUS MEROPENEM FOR GRAM-NEGATIVE ESBL BACTEREMIA: 24 Harris et al.: JAMA 2018

25 PIP/TAZ VERSUS MEROPENEM FOR GRAM-NEGATIVE ESBL BACTEREMIA: LIMITATIONS Randomisierung erfolgte, wenn mikrobiolog. Ergebnis vorlag bis zu 72h nach Vorstellung im KH vorher kalkulierte Therapie Unterschiede zwischen den Gruppen: mehr Immunsuppression im Pip/Taz-Arm mehr Urosepsis im Meropenem-Arm 25 Harris et al.: JAMA 2018

26 THERAPIE-ERLEICHTERUNG: 26

27 MÖGLICHE THERAPIESCHEMATA BEI LATENTER TUBERKULOSE: Wirkstoff Dosierung Therapiedauer INH Mono 5 mg/kgkg max. 300mg 9 Monate RMP Mono 600 mg 4 Monate INH + RMP wie bei Monotherapie 3 4 Monate Datenlage zu diesen Schemata sehr spärlich, insbesondere existieren keine Vergleichsstudien 27 AWMF-S2k-Leitlinie: Tuberkulose im Erwachsenenalter

28 MÖGLICHE THERAPIESCHEMATA BEI LATENTER TUBERKULOSE: 28 WHO: Guidelines on the management of latent tuberculosis infection.

29 4 MONATE RIFAMPICIN VERSUS 9 MONATE INH BEI LATENTER TUBERKULOSE Prospektive, internationale, multizentrische, offene, randomisierte Studie zur Nicht-Unterlegenheit / Überlegenheit Rekrutierung: Vier Monate Rifampicin versus 9 Monate Isoniazid bei latenter Tuberkulose 29 Menzies et al.: NEJM 2018

30 4 MONATE RIFAMPICIN VERSUS 9 MONATE INH BEI LATENTER TUBERKULOSE 30 Menzies et al.: NEJM 2018

31 4 MONATE RIFAMPICIN VERSUS 9 MONATE INH BEI LATENTER TUBERKULOSE Vier Monate Rifampicin ist gegenüber 9 Monaten Isoniazid nicht unterlegen in der Verhinderung einer aktiven Tuberkulose; aber nicht überlegen Menzies et al.: NEJM

32 4 MONATE RIFAMPICIN VERSUS 9 MONATE INH BEI LATENTER TUBERKULOSE Rifampicin überlegen hinsichtlich Therapieadhärenz 32 Menzies et al.: NEJM 2018

33 4 MONATE RIFAMPICIN VERSUS 9 MONATE INH BEI LATENTER TUBERKULOSE Weniger Nebenwirkungen unter Rifampicin 33 Menzies et al.: NEJM August 2018

34 RIFAMPICIN: CAVE WECHSELWIRKUNGEN!!! FALLBEISPIEL 61-jähr. Pat. mit schwerer dilatativer Kardiomyopathie Versorgung mit LVAD 34

35 BLICK IN DIE ZUKUNFT: 35

36 HIV EINE GUT BEHANDELBARE KRANKHEIT Antiretrovirale Dreifachkombination: normale Lebenserwartung Voraussetzung: hohe Compliance Alternative: Immuntherapie??? In Studien: neutralisierende Antikörper bei HIV: breit neutralisierende Antikörper (bnab) 36

37 NEUTRALISIERENDE ANTIKÖRPER ENTSTEHEN DURCH REIFUNG bnab in der HIV-Infektion reifen durch Exposition gegenüber verschiedenen Viren Bisher existiert keine Möglichkeit, diese durch eine Impfung zu induzieren 37 Nabel: NEJM 2013

38 NEUTRALISIERENDE ANTIKÖRPER IN DER HIV- INFEKTION 18 von 463 Patienten waren elite neutralizers mit bnab 38 Simek et al.: J Virol 2009

39 BINDUNGSSTELLEN FÜR BNAB BNC Barouch: NEJM 2013

40 INFUSION VON ZWEI BNAB ZUR THERAPIE DER HIV- INFEKTION Phase 1b-Studie, New York und Köln 15 Patienten wurden eingeschlossen, 11 letztendlich ausgewertet antiretrovirale Kombinationstherapie für >24 Monate Viruslast <50 cp/ml Definition Rebound: Viruslast >200 cp/ml x2 40 Mendoza et al.: Nature 2018

41 INFUSION VON ZWEI BNAB ZUR THERAPIE DER HIV- INFEKTION Mittlere Zeit bis zum viralen Rebound: 21 Wochen 41 Mendoza et al.: Nature 2018

42 INFUSION VON ZWEI BNAB ZUR THERAPIE DER HIV- INFEKTION Resistenzanalyse: Es entstehen Resistenzen; bei sensiblem Reservoir nicht gegenüber beiden Antikörpern 42 Mendoza et al.: Nature 2018

43 INFUSION VON ZWEI BNAB ZUR THERAPIE DER HIV- INFEKTION Die Infusion der bnab war sicher und verträglich. Die Zeit bis zum Verlust der Kontrolle der Virämie war signifikant länger als bei Infusion von nur einem bnab. Eine Kombination aus weiteren bnab mag zu einer noch besseren Kontrolle der Virämie führen. Stellenwert dieser Immuntherapie bleibt abzuwarten. 43 Mendoza et al.: Nature 2018

44 NEUES IN DER INFEKTIOLOGIE: TAKE HOME! Bei ausgesuchten Patienten kann die Endokarditistherapie auf orale Antibiotika-Gabe umgestellt werden. Iversen et al.: NEJM Eine kurze Therapiedauer (6 10 Tage) ist ausreichend für die Therapie der gram-negativen Sepsis Chotiprasitsakul et al.: CID Therapie der Wahl bei Sepsis mit gram-negativen ESBL-Erregern ist Meropenem Harris et al.: JAMA Monate Rifampicin ist gleichwertig zu 9 Monate Isoniazid bei der latenten Tuberkulose. Cave: Medikamenteninteraktionen! Menzies et al.: NEJM In der Zukunft kann die HIV-Infektion evtl. durch Gabe von breitneutralisierenden Antikörpern behandelt werden. Mendoza et al.: Nature 2018.

45 VIELEN DANK FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT! 45

46 INFUSION VON ZWEI BNAB ZUR THERAPIE DER HIV- INFEKTION 46 Mendoza et al.: Nature 2018