1.Vergütung der Stentprothesen mit Seitenarm und / oder Fenestrierung mit einem Zusatzentgelt mit Festpreisen

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1 InEK Vorschläge der DGG für 2013 versandt Vergütung der Stentprothesen mit Seitenarm und / oder Fenestrierung mit einem Zusatzentgelt mit Festpreisen Problembeschreibung: Bei den Stentprothesen mit Seitenarm und / oder Fenestrierung handelt es sich um relativ neue, inzwischen aber schon gut bewährte Produkte der Maximalversorgung für die Versorgung von Aortenaneurysmen. Zunächst gab es nur einen Monopolanbieter, jetzt mehrere Hersteller. Um den Einsatz der Produkte differenziert codieren zu können und damit die Kosten entsprechend analysieren zu können wurde eine Vielzahl von OPS Codes geschaffen. Einer dieser Codes wurde in den letzten Jahren häufig fälschlicherweise nicht verwendet wurde, was die Analyse erschwert: Der iliacale Seitenast wird immer als Bestandteil einer iliacalen Stent-Rohrprothese implantiert: OPS 5-38a.41. Wurde dieses Implantat aber zusammen mit einer aortalen Stentprothese implantiert wurde dagegen in der Praxis (siehe 21 Datensatz) meist der Code 5-38a.13 (Aortomonoiliacale Protheses mit 1 Seitenarm) bzw. 5-38a.1a (Bifurkationsprothese mit 1 Seitenarm) codiert. Das ist regelwidrig weil laut DIMDI Hinweis bei OPS 5-38a Bei Implantation mehrer Stent-Prothesen jedes Implantat gesondert zu codieren ist. Wir haben bei DIMDI einen zusätzlichen Hinweis diesbezüglich beantragt. Die Bewertung erfolgte bisher für die aortalen Prothesen mit Seitenarm über das krankenhausindividuell, zu verhandelnde ZE Die iliacalen Stentprothesen mit Seitenarm waren dagegen bis 2011 nicht adäquat vergütet, was jetzt für 2012 korrigiert wurde. Die krankenhausindividuellen ZE- Verhandlungen gestalten sich immer schwierig und umständlich. Auf Grund der besonders komplexen Materie und den vielen OPS Codes waren sie für das ZE (Stentprothesen) besonders mühsam. Nachdem nun schon eine längere Anwendungszeit besteht und eine Preiskonsolidierung eingetreten ist, beantragen wir hiermit für einen Teil dieser Leistungen, der zunehmend Standard wird und höhere Fallzahlen aufweist Festpreise zu kalkulieren. : Es ist sicherlich sinnvoll aus der Vielzahl der möglichen Prothesen einige wenige, möglichst kostenhomogene Gruppen zu bilden. Nach intensiver Diskussion mit den wesentlichen Anwendern ( u.a. Uni Regensburg, Uni Münster, Klinikum Nürnberg, DHZ Berlin ) schlagen wir folgende Gruppierung vor: 1. Abdominal mit 1-4 Fenestrierungen oder 1-2 Seitenarmen

2 ( Standardprothese mit relativ hoher Fallzahl, relativ viele Zentren, Festpreis wäre sinnvoll und hilfreich ) Entspricht den OPS Codes 5-38a.13, 5-38a.16 bis a.19 sowie 5-38a.1a und a.1b, 5-38a.1f, 5-38a.1g, 5-38a.1h, 5-38a.1j, 5-38a.1k, 5-38a.1m, und erst ab 2012 zusätzlich: 5-38a.1q, 5-38a.1t Fallzahlen dieser Gruppe 2010 laut destatis: n= 2. Abdominal mit mehr als 2 Seitenarmen oder Thorakoabdominal (unabhängig von der Anzahl der Seitenarme/Fenestrierungen) ( Supramaximalversorgung, relativ wenig Zentren, dort gut etabliert, mäßige Fallzahl) Abdominal entspricht dies den OPS Codes: 5-38a.1c, 5-38a.1d, 5-38a.1n, 5-38a.1p sowie erst ab 2012: 5-38a.1r, 5-38a.1s, 5-38a.1u, 5-38a.1v Thorakoabdominal: OPS Codes: 5-38a.81 bis 5-38a.88 und ab 2012 zusätzlich 5-38a.89,.8a,.8b Fallzahlen dieser Gruppe 2010 laut destatis: n= Thorakal (unabhängig von der Anzahl der Seitenarme/Fenestrierungen) ( noch in Entwicklung, relativ geringe Fallzahl, wenige Zentren: eher noch kein Festpreis ) Thorakale OPS Codes: 5-38a.72, ,.75,.76,.77,.und ab 2012 zusätzlich: 5-38a.78,.79,.7a Fallzahlen der Untergruppe thorakal 2010 laut destatis: n= 39 Zu Ihrer Orientierung: Die verhandelte Höhe derartiger Zusatzentgelte entsprechend den real nachgewiesenen Zusatzkosten betrug im Jahr 2011 unseres Wissens nach etwa: Zu Gruppe 1: ca Zu Gruppe 2: ca Zu Gruppe 3: ca Wenn sich die hier vorgenommene Gruppeneinteilung bewährt könnte auch beim DIMDI die derzeit riesige Zahl der OPS Codes für die Stentprothesen mit Seitenarm und / oder Fenestrierung auf nur noch 3 Codes für diese 3 Gruppen reduziert werden. 2. Untervergütung der Thrombektomie einer Gefößprothese Problem Eine Thrombektomie der A.femoralis (OPS , ) führt mit der ICD I70.21 oder I (pavk Stad.II und III ) in die DRG F54Z, mit der Diagnose I70.23 oder I70.24 (pavk IV) wird die DRG F14B errreicht.die Thrombektomie einer Gefäßprothese (OPS ) im Bereich des Oberschenkels führt hingegen nur in die F59B bzw.f54z. Auch der Zusatzkode Revision einer Gefäßprothese ( ) generiert keine Höhervergütung.

3 Der Aufwand einer Thrombektomie einer Gefäßprothese ist nach unserer Erfahrung eher höher (Freilegung / Präparation im voroperierten Gebiet), mindestens aber gleich wie bei einer Thrombektomie aus dem nativen Gefäß. Daher erscheint die o.g. Vergütung nicht sachgerecht, die Problematik der Revisionscodes schafft unnötigen Streit mit dem MDK. Da es zunehmend schwieriger wird den Revisionskode der in vielen anderen Fällen zu einer Höhergruppierung führt,bei MDK Anfragen zu verteidigen( es fehlt der Hinweis, dass die Revisionskodes als Zusatzkodes zu verwenden sind.),sollte der OPS Kode für die Thrombekomie aus der Gefäßprothese ( ) im Fall der DRG F54Z aus der Prozedurentabelle F54-3 und im Fall der F14 aus der Prozedurentabelle F14-3 herausgenommen werden, damit die Vergütung der Thrombektomie aus der Gefäßprothese zumindest an die Vergütung der Thrombektomie aus der A.femoralis und A.profunda angeglichen wird. 3. Äußerst aufwändige Multi-Device Versorgung von thorakalen und thorakoabdominalen Aneurysmen und Dissektionen (Wiederholungsantrag) Problembeschreibung Die Versorgung von thorakalen Aneurysmen (ICD I71.1,I71.2), thorakalen Dissektionen (ICD I71.01,I71.05) thorakoabdominalen Aneurysmen (ICD I71.5,I71.6) sowie thorakoabdominalen Dissektionen (ICD I71.03,I71.07) mit Stentprothesen beinhaltet abhängig von der Anzahl der verwendeten Stentprothesen einen sehr unterschiedlichen Aufwand, da jede einzelne Stentprothese etwa 9000,00 kostet. Derzeit erfolgt hier eine pauschal einheitliche Vergütung. Kliniken, die bevorzugt besonders komplexe, langstreckige Aortenaneurysmen /Dissektionen behandeln (Supramaximalversorgung) sind daher benachteiligt. Diese besonders aufwändigen Patienten werden nicht adäquat abgebildet. Die F51A (endovaskuläre Implantation von Stentprothesen an der Aorta thorakal) sollte ggf. gesplittet werden bei Anwendung von mehr als zwei Stentprothesen. Gemäß OPS-Code muss bei der Implantation dieser Stentprothesen jede einzelne Prozedur separat codiert werden. Als Splitkriterium wäre daher die Mehrfachnennung der OPS-Codes 5-38a.7-,5-38a.8- im Datensatz heranzuziehen. 4. Therapie von Aortenaneurysmen: Abbildung der Chimneytechnik (Wiederholungsantrag) Problembeschreibung Zur Versorgung von komplexen Aortenaneurysmen hat sich ein neues Behandlungsverfahren etabliert: Wenn ein Aortenaneurysma zu dicht an die Abgänge von unverzichtbaren Seitenarterien heranreicht (A. subclavia, Nierenarterien ), so werden neben dem aortalen Stentgraft, der zur eigentlichen Ausschaltung des Aneurysmas dient, zusätzliche nicht großlumige Stentgrafts in die entsprechenden Zielgefäße eingebracht, um diese offenzuhalten.

4 Da diese zusätzlichen Stentgrafts relativ teuer sind ( 2000 / Stück) sowie die OP-Planung und Durchführung komplizieren, könnte sich hier ein sinnvoller Kostentrenner ergeben. Die entsprechenden Eingriffe führen bisher in die F51A und F51B. Wir beantragen die F51A und F51B auf folgenden Kostentrenner zu untersuchen, zusätzliche Einbringung von einer oder mehrerer, nicht großlumigen Stentprothesen in die Halsgefäße (OPS 5-38d.01, 5-38d.11, 5-38d.02,5-38d.12, 5-38d.08, 5-38d.18) oder in die Visceralgefäße (OPS 5-38d.0a,5-38d.1a). Wir hatten den Antrag bereits im Vorjahr gestellt. Es fanden sich damals noch nicht genügend Fälle in ihrem Datensatz. Das könnte sich bei jetzt weiterer Verbreitung der Methode geändert haben 5. Endostapler für Aortenstentgrafts Problemstellung Für die Versorgung von Aortenaneurysmen hat sich die endovaskuläre Ausschaltung durch Stentgraftprothesen (EVAR) als außerordentlich zweckmäßig bewährt. Es gibt zwei Problemgruppen: Bei einigen Patienten erscheint auf Grund hoher Multiborbidität die Anwendung dieses Verfahrens statt der offenen Operation wünschenswert, obwohl die Verankerungsmöglichkeiten für den Stentgraft grenzwertig sind (2Kurzer Aneurysmahals, Knickbildung der Aorta"). Bei einer zweiten Gruppe kommt es später zur Dislokation / Abheben der Prothese, so dass ein Endoleck droht oder entsteht. Diese gefährliche Situation muß korrigiert werden. Eine neue Möglichkeit zur Behandlung solcher Sonderindikationen bzw. Komplikationen stellt das so genannte Aortic Securement System dar. Dies ist ein "Gefäßendostapler" oder besser: ein System zur endoluminal ferngesteuerten Verschraubung von Stentgrafts und Gefäßwand. Der Einsatz eines externen Fixierungssystems ist in beiden Patientengruppen als sinnvoll anzusehen. Zum einen, um bei bereits implantierten Stent-Grafts, die aber ein neuerliches Eingreifen erforderlich machen, die Ausschaltung des Aneurysmas, dann dauerhaft, wiederherzustellen. Zum anderen bei der Erstimplantation von Stent-Grafts, wenn die angiomorphologischen Kriterien wie Länge und Angulation des Aneurysmahalses, ein mitteloder langfristiges Auftreten von Endoleaks wahrscheinlich machen und dennoch ausnahmsweise die Indikation zum interventionellen Vorgehen besteht.. Die Materialkosten des Aortic Securement Systems betragen ca , die Mehrkosten durch eine verlängerte OP-Zeit (ca Minuten) in etwa 375, so dass sich die Gesamtmehrkosten auf ca ,- belaufen.

5 Für das System wurde 2012 der NUB Status 1 für die Indikation "Reparatur / Revision" erteilt. Detailierte Informationen liegen Ihnen in Form meines damaligen NUB Antrags vor. Es erscheint sinnvoll, dieses NUB in ein ZE zu überführen. Der Einsatz des Gefäßendostaplers sollte entsprechend der Vorgaben als NUB 2012 im nächsten Jahr als Zusatzentgelt aufgenommen. Eine entsprechende OPS ist für 2013 beim DIMDI beantragt.