Plattenepithelkarzinom Ösophagus Multimodale Therapie

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1 Plattenepithelkarzinom Ösophagus Multimodale Therapie Frank Zimmermann Institut für Radiologische Onkologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH 4031 Basel zimmermannf@uhbs.ch

2 Grundlegende Überlegung Bedeutung der Histologie: schlechtere Prognose beim SCC Koshy et al. ASCO 2008; 164 Pat. retrospektiv Lokoregionaler Tumor: - Funktionell operabel: - resektabel Op oder RCT - nicht-resektabel RCT oder RCT/CT-Op - Nicht-operabel: RCT oder RT Metastasiert ohne lokale Probleme: CTx oder BSC

3 Alleinige Strahlentherapie 85 Patienten, randomisierte Studie - 68,4 Gy (5 x 1,8)(38 Tage) - 41,4 Gy (5 x 1,8 Gy) + 27 Gy (10 x 1,5 Gy) (32 Tage) 5-Jahre RTX artx p Lokale Kontrolle s. Überleben s. Krankheitsfreies ÜL s. Empfehlung: akzeleriert-hyperfraktionierte Therapie Shi et al, Radiother Oncol 1999, Zhao et al., IJROBP 2005

4 Definitive Radiochemotherapie 13 randomisierte Phase III-Studien bis simultane RCT - 5 sequentielle RCT - Cisplatin +/- 5-FU, Gy Umfrage Japan: RCT mit 60 Gy, Platin, 5-FU Fortsetzung mit CTx bei Remission (76 Pat.): - 3-JÜL 45 % - 5-JÜL 37 % Kenjo et al. ASCO 2008; Minashi et al. ASCO 2008

5 Simultane RCT Überleben: 1-JÜL 42 % vs. 33 % 2-JÜL 22 % vs. 14 % (Verbesserung um 9 (2-17) bzw. 8 (1-17) %) Lokale Kontrolle: 36 % vs. 31% (Verbesserung um 5 (4-26) %) Hohe Toxizität (Hämatotoxizität III/IV > 50 %) Empfehlung: RCT mit Platinderivat bei KI > 70

6 Kombinierte, z.t. präoperative RCT Neue Kombinationen: - CTx (Docetaxel 75 / Cisplatin 75 mg/qm) - RCT (45 Gy, Docetaxel 20 / Cisplatin 25 mg/qm) - 64 % Remission (Schuller et al. ASCO GI 2008; 30 Pat.) - CTx (FOLFOX-4 mit Cetuximab) - RCT (mit Cetuximab) - 14 % komplette Remission (De Vita et al. ASCO 2008; 18/27 Pat.) - RCT (60 Gy, Paclitaxel, Cisplatin, Erlotinib) - ccr 90 % (WU, ASCO 2008; 12 Pat.)

7 Präoperative RCT 6 randomisierte Phase III-Studien (836 Pat.) bis Studien: Überleben besser (Walsh: simultan/sequentiell, Urba: simultane RCT) 1 Studie: Krankheitsspezifisches Überleben besser (EORTC/Bosset: sequentiell/split-course) - unterschiedliche Histologien - simultane RCT - sequentielle RCT - Cisplatin - 5-FU - Strahlendosis - Fraktionierung der RT

8 Präoperative RCT vs. Primäre Op 13 randomisierte Phase III-Studien (1.475 Pat.) - 3 Studien: Überleben besser - 1 Studie: Krankheitsspezifisches Überleben besser 90 Phase II-Studien (> 5000 Pat.) 1 Metaanalyse aus 9 Studien 3-Jahresüberleben: + 11 % (3-19 %) (Op: 20 %) Präop. RT (6 Studien) ohne Bedeutung Fiorica et al, GUT 2004; Arnott et al. Cochrane Library 2004

9 Präoperative RCT vs. Definitive RCT 455 Patienten 196 palliative RCT (kein Ansprechen) 259 Pat. rand. RCT (5-FU,CDDP,30-46 Gy)/Op 88 % SCC RCT (5-FU,CDDP,45-64 Gy, Pause) Op RCT p Med. ÜL 17,7 M 19,3 M 2-JÜL 34 % 40 % 0,44 Mort. 9,3 % 0,8 % 0,002 Op-Vorteil für non-responder (med. ÜL 17,3 vs. 6,1 M) Vorteil für konsequente RCT (2-JÜL 37,1 vs. 30,5 %) Bedenne et al. 2007, Jouve et al. ASCO 2008

10 CTx + RCT vs. CTx + RCT + Op 177 Patienten, Einschluss in 81 Monaten, sequentielle RCT 5-FU, Leucovorin, Etoposid, Cisplatin, 40 Gy vs. > 60 Gy Op RCT p Kompl. Ther. 62 % 85 % s. Mort. 12,8 % 3,5 % s. Lokalrez. 19 % 36 % s. Med. ÜL 16 Mon. 15 Mon. n.s. 5-JÜL 27,9 % 17,0 % n.s. 10-JÜL 19,2 % 12,9 % n.s. Stahl et al, J Clin Oncol 2005 Update ASCO 2008

11 Lebensqualität nach RCT vs. präop RCT + Op 451 Patienten 192 palliative RCT (kein Ansprechen) 259 Pat. rand. RCT vs. Op Nach 3 Monaten: Op-Arm schlechter bei Sozialleben, Nausea, Erbrechen RCT-Arm schlechter bei Dysphagie Insgesamt kein signifikanter Unterschied Blazeby et al, EJC 2003; Bonnetain et al, Proc ASCO 2003

12 Präoperative CT vs. Op 802 Pat. rand. CTx (5-FU,CDDP)/Op 25 % mittl. SCC Op Op CT p 5-JÜL 17 % 23 % 0,03 Hazard SCC 0,81 Hazard Adeno 0,86 Kein Vorteil mittleres Drittel Allum et al. für MRC, ASCO 2008 Girling for MRC, Lancet 2002

13 PET-CT-Monitoring -11% - 69% vor RTx/CTx nach RTx/CTx vor RTx/CTx nach RTx/CTx SUV: SUV:

14 PET-CT-Monitoring 1,0 p = 0.002,8 Überleben / %,6,4,2 < Δ -52 % n = 27 Metabolischer Δ-52 % Responder n = 78 Metabolischer Non-responder 0, Jahre 3 Bedeutung für das Überleben? Wieder et al. 2006; auch Konski et al. ASCO 2008; 78 Pat. Aber: Vallbohmer et al. ohne Bedeutung, 133 Pat. ASCO

15 Postoperative RT / RCT / CTx Postoperative RT/RCT/CT ohne wesentliche Bedeutung! Mässige Toxizität (Hämatotoxizität II-IV > 20 %, GI-Toxizität II-IV > 30 %) Therapieangebot nur bei lokalisiertem R 1-2 Ergebnis! - Präoperative CTx (CDDP 1 x 80, 5-FU 5 x 800 mg/qm) - Postoperative CTx (CDDP 1 x 80, 5-FU 5 x 800 mg/qm) Medianes PFS, DFS und OS für präoperative CTx (2,9 vs. 2,0 Jahre; HR 0,76 bzw. 0,64) Tachibana et al, EJSO 2003; Ando et al. ASCO GI; Igaki et al. ASCO 2008)

16 Schlussfolgerung Primäre simultane RCT eine Standardtherapie! Präoperative RCT bzw. CTx und Op nur bei erfahrenen Ärzten Dann: bessere lokale Kontrolle und vielleicht besseres Überleben nach 5 Jahren Optimale supportive Therapie Zu klären: wann definitiv, wann präoperativ!