GKV - Leistungen und Beziehungen zu Leistungserbringern

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1 Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter GKV - Leistungen und Beziehungen zu Leistungserbringern Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 1

2 SGB V Gliederung 1. Allgemeine Vorschriften 2. Versicherter Personenkreis 3. Leistungen der Krankenversicherung 4. Beziehungen Krankenkassen Leistungserbringer 5. Sachverständigenrat 6. Organisation der Krankenkassen 7. Verbände der Krankenkassen 8. Finanzierung 9. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung 10. Versicherungs- und Leistungsdaten Straf- und Bußgeldvorschriften 12. Übergangsregelungen... Einheit Deutschlands 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 2

3 Leistungen der GKV Versicherte haben nach 11 (1) SGB V Anspruch auf Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft ( 24c bis 24i) [Anm.: Künstliche Befruchtung ist in 27a geregelt], zur Verhütung von Krankheiten und deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch ( 20 bis 24 b), zur Früherkennung von Krankheiten ( 25 bis 26), zur Behandlung einer Krankheit (offiziell 27 bis 52, de facto 27 bis 43b), da 44 bis 51 das Krankengeld und 52 und 52a Leistungsbeschränkungen bei Selbstverschulden und Leistungsausschlüsse regeln Fahrtkosten ( 60) 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 3

4 Leistungen der GKV nach 11 (2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mildern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. (3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten. (4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. (5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4

5 Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe I (bis Juli 2015) Prävention und Selbsthilfe ( 20) Betriebliche Gesundheitsförderung ( 20a) Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren ( 20b) Förderung der Selbsthilfe ( 20c) Primäre Prävention durch Schutzimpfungen ( 20d) Durch GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 neu gefasst bzw. ergänzt! Vergrößerung Leistungskatalog 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 5

6 Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe I (seit Juli 2015) Primäre Prävention und Gesundheitsförderung ( 20) Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten ( 20a) Betriebliche Gesundheitsförderung ( 20b) Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren ( 20c) Nationale Präventionsstrategie ( 20d) Nationale Präventionskonferenz ( 20e) Landesrahmenvereinbarungen zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie ( 20f) Modellvorhaben ( 20g) Förderung der Selbsthilfe ( 20h) Primäre Prävention durch Schutzimpfungen ( 20i) 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6

7 Leistungen zur Verhütung von Krankheiten, betriebliche Gesundheitsförderung und Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, Förderung der Selbsthilfe II Verhütung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe) ( 21) (Individualprophylaxe) ( 22) Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen ( 22a) Medizinische Vorsorgeleistungen ( 23) Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter ( 24) 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 7

8 Leistungen zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch ( 24a-b) sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft ( 24c-i) Empfängnisverhütung ( 24a) Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation ( 24b) Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe ( 24d) Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln ( 24e) Entbindung ( 24f) Häusliche Pflege ( 24g) Haushalthilfe ( 24h) Mutterschaftsgeld ( 24i) 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 8

9 Leistungen zur Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten Gesundheitsuntersuchungen ( 25) Organisierte Früherkennungsprogramme ( 25a) Gesundheitsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche ( 26) 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9

10 Leistungen zur Krankenbehandlung ( 27) [ 27b Anspruch auf Zweitmeinung] ärztliche Behandlung einschl. Psychotherapie ( 28) zahnärztliche Behandlung ( 28) Versorgung mit Zahnersatz einschl. Zahnkronen und Suprakonstruktionen [Kieferorthopädische Behandlung ( 29)] Versorgung mit Arznei- ( 31, 34, 35, 35a, 35b, 35c), Verband- ( 31, 35), Heil- ( 32, 34) und Hilfs- ( 33, 34, 36) mitteln häusliche Krankenpflege ( 37) und Haushaltshilfe ( 38) [dazwischen Soziotherapie ( 37a) und Palliativversorgung ( 37b)] Krankenhausbehandlung ( 39) [Stationäre und ambulante Hospizleistungen ( 39a)] Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen, nicht-ärztliche sozialpädiatrische Leistungen bzw. für Erwachsene mit geistiger Behinderung ( 40-43b) 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10

11 Leistungen der GKV Bei den in den 11 (1-5), 12 bis 51 aufgeführten Leistungen haben die gesetzlichen Krankenkassen praktisch keinen Spielraum, ob sie sie erbringen oder nicht. Konkretere Details der Leistungen werden durch die (gemeinsame) Selbstverwaltung geregelt (z.b. 92 SGB V Gemeinsamer Bundesausschuss, 128 SGB V Hilfsmittelverzeichnis). 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11

12 Satzungsleistungen nach 11(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom G-BA nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation ( 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft ( 24d), der künstlichen Befruchtung ( 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz ( 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln ( 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln ( 32) und Hilfsmitteln ( 33), im Bereich der häuslichen Krankenpflege ( 37) und der Haushaltshilfe ( 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen. 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 12

13 SGB V, 4. Kap. Beziehungen zu den Leistungserbringern I Allgemeine Grundsätze: Qualität, Humanität, Wirtschaftlichkeit und Beitragssatzstabilität Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten b... zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten zu Leistungserbringern von Heilmitteln zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen zu sonstigen Leistungserbringern a 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 13

14 SGB V, 4. Kap. Beziehungen zu den Leistungserbringern II Sicherung der Qualität der Leistungserbringung (einschl. Disease Management-Programme) d Eigeneinrichtungen 140 Sonstige Beziehungen zu Leistungserbringern, d.h. zur besonderen Versorgung (ehemals: integrierte Versorgung) 140a... zu Leistungserbringern in EU/ EWR 140e Beteiligung von Patientinnen und Patienten, Beauftragte oder Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten 140f-h 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 14

15 SGB V, 4. Kapitel regelt: Zulassung von Leistungserbringern (Vertragsärzte, Heilmittel erbringer, Hilfsmittelabgeber...) Aufbau und Aufgaben von Organen der Leistungserbringer (insb. Kassenärztliche Vereinigungen) Gemeinsame Organe zwischen Kassen und Leistungserbringern (Gem. Bundesausschuss etc.), Rolle von Richtlinien, Verträgen etc. Leistungskatalog bzw. Entscheidungen zum Leistungskatalog (Richtlinien des G-BA, Hilfsmittelverzeichnis) Vergütung, Festbeträge (Arznei-, Hilfsmittel) Maßnahmen zur Qualitätssicherung 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15

16 (5 Mitgl. ohne Stimmrecht) (5 Mitgl.) (2 Mitgl.) (2 Mitgl.) Verhandlungen über Gesamtvergütung Wahlfreiheit Kontrahierungspflic ht Vertrag zu Leistungen, Mengen und Budget Krankenhausplan Überblick Bundesministerium für Gesundheit Vorschläge für Reformgesetze Legislative auf Bundesebene Bundestag Bundesrat SGB V und Reformgesetze Aufsicht Vertretung Für Gesundheit zuständige Landesministerien Versicherter/ Patient (Vertrags-)Arzt Krankenhaus 17 Kassenärztliche Vereinigungen 16 Landes-Krankenhaus-Gesellschaften Aufsicht Kassenärztliche Bundesvereinigung Deutsche Krankenhaus-Gesellschaft Aufsicht über bundesweite Kassen (Bundesversicherungsamt) Aufsicht Institut des Bewertungsausschusses: Einheitlicher Bewertungsmaßstab Krankenkasse Krankenkassen- Landesverbände GKV-Spitzenverband Aufsicht über regionale Kassen Aufsicht Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK): DRG-Katalog Ersatzvornahme Beanstandung/ Ersatzvornahme Aufsicht Richtlinien Beschluss Gemeinsamer Bundesausschuss (+ 1 KZBV, 3 neutrale Mitgl. einschl. Vorsitz) Träger & Auftraggeber Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG) Akkreditierte Patientenverbände Beauftragung Gesetzliche Krankenversicherung seit 16 Juli November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 16

17 G-BA: Sitzverteilung ( 91 SGB V) 13 Mitglieder mit Stimmberechtigung im Beschlussgremium des G-BA (Plenum): - ein unparteiischer Vorsitzender sowie zwei weitere unparteiische Mitglieder (Unparteiische) - fünf vom GKV-Spitzenverband benannte Mitglieder - zwei von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) benannte Mitglieder - zwei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) benannte Mitglieder - ein von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) benanntes Mitglied - Zusätzlich max. fünf Patientenvertreter mit Antrags- aber ohne Stimmrecht Antrag beauftragt G-BA Richtlinie BMG lehnt ab IQWiG Verweis an den zuständigen Unterausschuss Unterausschuss Beschlussvorlage Anhörung Veröffentlichung im Bundesanzeiger legt keinen Widerspruch ein externe Institute Arbeitsgruppe 18. November 2015 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 17