Die integrierte Versorgung Chancen, Möglichkeiten und Risiken

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1 GEBERA GESELLSCHAFT FÜR BETRIEBSWIRTSCHAFTLICHE BERATUNG mbh Die integrierte Versorgung Chancen, Möglichkeiten Risiken buss Managementagung Kassel, 22. September 2004 Prof. Dr. Harald Schz GEBERA GmbH Köln Agenda 1. Begriffliche Abgrenzung 2. Modelle der Integrierten Versorgung 3. Module der Integrierten Versorgung 4. Beispiele für Konzepte zur Integrierten Versorgung 2

2 Begriffliche Abgrenzungen Merkmale Integrierte Versorgung Disease Management Programme Med. Versorgungszentren Rechtliche Grlage 140 a bis h SGB V 137 f SGB V 95 Abs. 1 SGB V - oder fachübergreifend chronische Krankheiten Kurzbeschreibung fachübergreifende Einrichtungen mögliche Leistungsarten amb.,stationär, vor-, nach-, teilstationär amb.,stationär, vor-, nach-, teilstationär amb., vor-, nach-, stationär Quelle: Projektarbeit integrierte Versorgung, 19. Traineekurs,BBDK e.v., Arnsberg 3 Begriffliche Abgrenzungen Merkmale Integrierte Versorgung Disease Management Programme Med. Versorgungszentren Versorgungsauftrag/ -angebot einzelvertragliche Grlage zw. 4-7 Beh.- programme, Kriterienkatalog vertragsärztl. Versorgung Vergütung/ Finanzierung Abzug i. H. v. bis zu 1% Budgets vertragliche Regelung Honorierung vertragsärztl. Gesamtvergütung Vertragsabschluss einer KK Zulassungsvorsetzung Bunversicherungsamt, bzw. KK durch Zulassungsschuss bei den KVen Quelle: Projektarbeit integrierte Versorgung, 19. Traineekurs,BBDK e.v., Arnsberg 4

3 Modelle zur Integrierten Versorgung 5 Varianten der Integrierten Versorgung Modell 1 Modell 2 Alles Alles unter unter einem einem Dach Dach sektorenübergreifend sektorenübergreifend im im Integrierte Integrierte Versorgung Versorgung rehabilitativem rehabilitativem amb. amb. / / reha. reha. sowie sowie der der Betreuung Betreuung Modell 3 Modell 4 6

4 Varianten der Integrierten Versorgung - Modell 1 - Alles Alles unter unter einem einem Dach Dach Im Im tätige tätige en en (PIA) (PIA) Evtl. Evtl. medizinische medizinische 7 Varianten der Integrierten Versorgung - Modell 2 - Niedergelassene Niedergelassene Ärzte, Ärzte, ambulant ambulant tätige tätige Psychotherapeuten, Psychotherapeuten, ambulante ambulante Pflegedienste Pflegedienste en en Evtl. Evtl. medizinische medizinische 8

5 Varianten der Integrierten Versorgung - Modell 3 - rehabilitativem rehabilitativem en en Niedergelassene Niedergelassene Ärzte, Ärzte, Psychotherapeuten, Psychotherapeuten, ambulante ambulante Pflegedienste Pflegedienste Reha-Einrichtungen Reha-Einrichtungen (ambulant (ambulant / / stationär) stationär) Regionale Regionale Wirtschaftsbetriebe Wirtschaftsbetriebe (Integrationsarbeitsplätze) (Integrationsarbeitsplätze) Medizinische Medizinische Berufliche Berufliche Rentenversicherungsträger Rentenversicherungsträger Sozialhilfeträger Sozialhilfeträger 9 Varianten der Integrierten Versorgung - Modell 4 - en en rehabilitativem rehabilitativem sowie sowie der der Betreuung Betreuung niedergelassene niedergelassene Ärzte, Ärzte, Psychotherapeuten, Psychotherapeuten, ambulante ambulante Pflegedienste Pflegedienste Reha-Einrichtung Reha-Einrichtung (ambulant (ambulant / / stationär) stationär) Regionale Regionale Wirtschaftsbetriebe Wirtschaftsbetriebe (Integrationsarbeitsplätze) (Integrationsarbeitsplätze) Einrichtungen Einrichtungen betreuten betreuten Wohnens Wohnens beschützenden beschützenden Arbeitens Arbeitens Medizinische Medizinische Berufliche Berufliche Betreuung Betreuung (komplementäre (komplementäre Einrichtungen) Einrichtungen) Rentenversicherungsträger Rentenversicherungsträger Sozialhilfeträger Sozialhilfeträger Wohlfahrtsverbände Wohlfahrtsverbände 10

6 Module der Integrierten Versorgung 11 Module der Integrierten Versorgung Leistungsangebot Leistungsangebot Finanzierung Finanzierung Integrierte Versorgung Qualität Qualität Organisation Organisation 12

7 Leistungsangebot Auswahl der Indikationen Auswahl der Partner in der Leistungserbringung enübergreifend (z.b. ambulant, voll-/teilstationär, rehabilitativ, häusliche Pflege) Fachübergreifend Vertragspartner oder Zulieferer Auswahl der Partner auf seite Leistungen Art der Leistung Festlegung von Behandlungspfaden Patientenwahl Bildung von medizinischen Untergruppen Teilnahmevorsetzungen 13 Finanzierung Zusammenfassung der Patienten in ökonomisch homogene Gruppen Kalkulation der Entgelte Intern (medizinische organisatorische Leistungen) Extern Budgetverantwortung Abrechnung Entgeltvergleich (vorher/nachher) Budgetverteilung (intern) (Ökonomisches) Controlling 14

8 Qualität Leitlinien Behandlungspfade Medikamentenlisten Dokumentation Externe Zwecke Interne Zwecke Medizinische Zielerreichung Festlegung der medizinischen Zielerreichung Regelung Ersatzanspruchs Haftung Evaluation (Medizinisches) Controlling 15 Organisation Entscheidungsstrukturen Konsequenzen Leitung/Verwaltung Aufgabenverteilung/Schnittstellenregelungen (Ablauforganisation) Transparente Darstellung Regelung von Streitigkeiten Sanktionsmöglichkeiten (interne) Festlegung von Aufnahme-, Ausschluss- Austrittsregelungen von Gemeinsame EDV-Vernetzung Archiv 16

9 Beispiele 17 18

10 Beispiele für Konzepte zur Integrierten Versorgung im Bereich der Psychiatrie - Störungsunspezifisch - 19 Zielgruppe Konzepte zur Integrierten Versorgung - störungsunspezifische Behandlung - Patienten schweren psychischen Erkrankungen i.d.r. somatischen Erkrankungen, die eine fachübergreifende (zumeist ambulante) Behandlung erforderlich machen Kriterien Krankheitsbild (schwere Depressionen, Suchtkrankheit, Hirnorganische Erkrankungen) Schweregrad der Erkrankung Soziale Situation Erkrankten Teilnehmer Niedergelassene Fachärzte (Neurologen/Psychiater) Niedergelassene Allgemeinmediziner Krankenhäuser Krankenpflege Sozialarbeiter 20

11 Leistungen Konzepte zur Integrierten Versorgung - störungsunspezifische Behandlung - Behandlungsleistungen Fallkonferenzen Qualitätszirkel Aufsuchen Assessment Psychoedukation ( Angehörigen) Finanzierung Fallpchalen/Quartal (Budget) Interne Leistungsdefinition Entgeltverteilung 21 Beispiele für Konzepte zur Integrierten Versorgung im Bereich der Psychiatrie - Störungsspezifisch - 22

12 Konzepte zur Integrierten Versorgung - störungsspezifische Behandlung - Zielgruppe, z.b. Patienten Anorexia Nervosa, Patienten Bulimie Nervosa Fachklinik Tagesklinik Psychiatrische Institutsambulanz Niedergelassene Fachärzte (Innere Medizin, Psychosomatik, Endokrinologie) Niedergelassene Härzte 23 Konzepte zur Integrierten Versorgung - störungsspezifische Behandlung - Leistungen Beratung in verschiedenen Institutionen, z.b. Schulen Diagnostik (Klinikambulanz) Behandlung Stationär Teilstationär Ambulant Nachsorge Finanzierung Fallpchale Interne Leistungsdefinition Entgeltverteilung 24

13 Beispiel Orthopädie 25 Beispiel Orthopädie Zielgruppe Patienten Hüft- Kniegelenksoperationen Teilnehmer Stationäre Reha-Einrichtung Leistung KH-Aufenthalt Transporte Finanzierung (Komplex-) Fallpchale Zusätzliche Vergütung bei Überschreitung einer (Gesamt)-OGVD Erstattung bei Unterschreiten einer (Gesamt)-UGVD 26

14 Beispiel Gefäßchirurgie 27 Beispiel Gefäßchirurgie Zielgruppe Patienten Gefäßerkrankungen 4 Indikationsgruppen Teilnehmer Niedergelassene Phlebologen (keine Belegärzte) Niedergelassene Anästhesisten (OP-Bereitstellung) Leistung Amb. Stat. OPs Vor- nachstationäre Versorgung im ambulanten Bereich Finanzierung Fallpchalen Vereinbarung einer festen Fallzahl 28

15 Beispiel Multimorbide alte Menschen 29 Beispiel Zielgruppe Ältere multimorbide Menschen z.b. Älter als 65 Jahre Wiederholer von behandlungen Mind. Zwei chronische Erkrankungen Bisher frühzeitige einweisungen aufgr suboptimaler unkoordinierter häuslicher Betreuung Teilnehmer Niedergelassene Ärzte Pflegedienste Ggf. sonstige Leistung Koordination aller beteiligter durch spezielle Pflegekraft Spezielle phasenorientierte Pflegeüberleitungs- Betreuungskonzepte Sicherung der häuslichen Versorgung durch Organisation ambulanter Hilfen Finanzierung Finanzierung der koordinierenden Pflegekraft (am ) 30