CHIRURGISCHE THERAPIEVERFAHREN BEI HEPATOZELLULÄREM UND INTRAHEPATISCHEM CHOLANGIOZELLULÄREN CARCINOM

Transkript

1 CHIRURGISCHE THERAPIEVERFAHREN BEI HEPATOZELLULÄREM UND INTRAHEPATISCHEM CHOLANGIOZELLULÄREN CARCINOM Walter Mark Klinische Abteilung für Allgemein- und Transplantationschirurgie Medizinische Universität Innsbruck

2 Hepatozelluläres Carcinom Potenziell kurativ Lebertransplantation Resektion, Perkutane Ablation Palliativ oder pre-tx TACE (TAE), Chemotherapie, Hormontherapie, Vitamine... Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich

3 Überleben Therapieoption Innsbruck (n=497) % Überleben P < keine systemisch OLT (+TACE) n = 47 n = n = 120 %.1 TACE n = survival (months) Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich

4 Überleben abhängig von der Therapie EARLY HCC (UICC I, II) LTx (Mazzaferro 96,Llovet 00) PEI.(Livraghi 95, Lencioni 97) Resektion (Arii 00, Ryu 97) Ø Th. (Ebara 86, Barbara 92, Llovet 00)

5 Leberresektion bei HCC Ideale HCC Kandidaten für eine Leberresektion 1 solitäres HCC keine radiomorphologischen Anzeichen einer Gefäßinvasion gute Leberfunktion (Cirrhosestadium) keine portale Hypertension 15 and 30% der Patienten sind resektabel! Irresektabilitätskriterien: Multifokale oder extrahepatische Tumorausbreitung Inadequate funktionelle Leberreserve Tumorfreier Absetzungsrand ncht sicher erzielbar (1cm) Invasion der Pfortaderbifurkation/Leberveneneinmündung Cirrhose (ausgenommen Child A)

6 Leberresektion bei HCC Anatomische Resektion (Segmentierung nach Couinaud) wenn möglich! Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich

7 Leberresektion bei HCC Erweiterte HH rechts Großes HCC in Nicht-Cirrhoseleber erweiterte rechtsseitige HH Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich

8 Leberresektion bei HCC Präoperative Pfortaderembolisation Hypertrophie des antecipierten Leberrestes ermöglicht oft erst ausgedehne Resektionen Morbidät & Hospitalisationsdauer dadurch verringert Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich

9 Leberresektion bei HCC Ergebnisse bei Leberresektion 3Y-SV 5Y-SV Rezidivrate 36-85%* 25-71%* 50-70% * Prognostisch etscheidende Faktoren: Bili, port. HT, Tumorgröße, etc. Llovet et al, Hepatology 1999; Arii et al, Hepatology 2000 Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich

10 Current status of hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Yanaga et al., J Gastroenterol 2004

11 Surgical Resection Versus Percutaneous Radiofrequency Ablation in the Treatment of Hepatocellular Carcinoma on Cirrhotic Liver Vivarelli et al., Ann Surg 2004; Bologna Nicht Cirrhoseleber Child A Cirrhose Resektion Resektion RFA RFA Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich

12 Limits der resektiven Chirurgie Progression der Lebererkrankung Auftreten eines HCC Rezidivs nach Leberesektion 5-Jahresrezidivrate zwischen 50% and 70% Re-Resektion Adjuvante Therapie? Systemic chemotherapy Adjuvant intraarterial iodine 131 labeled lipiodol Lebertransplantation Administration of acyclic retinoids IFN-α, IFN-β Adoptive immunotherapy Vaccination with autologous tumor cells Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich

13 LEBERTRANSPLANTATION BEI HCC T.K., 56a, m., HBV-Cirrhose Child A mit HCC; Situs inversus totalis re Split-graft

14 Selektion für LT dzt. Selektionskriterien - (1 x 5 cm oder 3 x 3 cm): 5 Jahresüberleben >70% + Rezidiv < 25% Mazzaferro et al, N Engl J Med 1996

15 Erweiterte Kriterien San Francisco Kriterien - (1 x 6.5cm; 3 n ø < 8 cm): 5 Jahresüberleben 73%; Rezidiv 11% non-sf SF Histologie der patienteneigenen Leber Yao et al, Hepatology 2001

16 Innsbrucker Ergebnisse ( ) 566 LT Patienten: 139 mit HCC (24.6 %) mittlere Beobachtung: 3.4 Jahre (0.1 17) 24 Rezidive (17.3%), Ø 15.1 ( ) Monate post LT 1,1 1,0,9 % Patienten Überleben,8,7,6,5,4,3 UICC IV (n=24) III (n= 7) II (n= 81) T1 Solitär-Tu T2 + Gefäßinvasion/multiple < 5cm T3 multiple > 5cm,2 I (n= 14) T4 Organüberschreitender Tu, Jahre nach LT

17 Resektion vs. Lebertransplantation Zeitraum 9 Jahre 164 / 1265 (13%) HCC Patienten für chirurgische Therapie geeignet Resektionen (n = 77) Wartezeit: 30 Tage Rezidivrate: 44 / 77 Transplantationen (n= 87) Wartezeit: 105 Tage Rezidivrate: 3 / 87 Llovet et al., Hepatology 1999; 30:1434

18 Innsbruck Mittlere Wartezeit : ~ 180 d : ~ 460 d Nov gelistete Pat. transpl. Pat. Todesfälle/Liste

19 Parameter für Tumorprogression Milan criteria High risk: 3 Tumore, einer > 3 cm SF criteria Faktoren untergeordneter Bedeutung: ABO Child score, MELD, etc. Yao et al., Liver Transpl 2003; 9: 684

20 Inhibition der Tumor Progression Lokaltherapeutisch: Chemoembolisation (TACE) Radiofrequenzablation (RF) perkutane Alkoholinjektion (PEI) Tumornekrose chirurgisch Resektion (bridge to transplantation) O D E R früher transplantieren: Leber Lebendspende?

21 TACE vor LT bei HCC 1,1 1,0 TACE prä-tx bei HCC (M - Kriterien) keine Tumorprogression % patient survival,9,8,7,6,5,4 exzellente 5 -YS = 94% kein drop out 3% Rezidive post Tx,3,2 TACE prä-tx bei fortgeschrittenem HCC,1 0, survival [months] downstaging group selection group downstaging drop out von 20% Tumorrezidiv post Tx von 30% Graziadei et al., Liver Transpl. 2003; 9: 557

22 Resektion vor LT Belghiti et al., Ann Surg 2003 Adam et al., Ann Surg 2003 Prä-Tx Leberresektion vs. primary LT PLT SLT Gute Ergebnisse bei Resektion & sek. Tx Hohe 2-Monatsmortalität (29%)! Intraop. Blutverlust, < Rezidivrate bei SLT

23 Zusammenfassung HCC Leberresektion kurativ bei kleinem HCC v.a. in Nicht-Cirrhoseleber bzw. Child-A Cirrhose Lebertransplantation Therapie der Cirrhose (Risikofaktor) und des HCC TACE, PEI, RFA für Stabilisierung des Tumorleidens während Wartezeit auf Tx bzw. für downstaging Erweiterung des Donorpools (Lebendspende?) Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich

24 Cholangiozelluläres Karzinom Intrahepatisches ductales (hiläres) CCC Chirurgische Therapie (Resektion) nur bei kurativem Ansatz Intrahepatisch: 3 Jahresüberleben < 45% (Morimoto et al., J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003) Ductal (hilär): 3 Jahresüberleben 40% bei R0 Resektion (Kondo et al., Ann Surg 2004)

25 Long-term survival and prognostic factors in the surgical treatment for intrahepatic cholangiocarcinoma Morimoto et al, J Hepatobiliary Pacreatic Surg 2003 Osaka n = 51 Patienten Ø Tumorgröße 4.7 cm (0.5 14cm) 10 Patienten adjuvante RCT 3-Jahresüberleben 44%

26 Forty Consecutive Resections of Hilar Cholangiocarcinoma With No Postoperative Mortality and No Positive Ductal Margins n = 40 Patienten Kondo et al., Ann Surg 2004 Hiläre Gallengangsresektion & Lobus caudatus bei Typ I/II Leberresektionen bei Typ III/IV Medianes Überleben 27 Monate 3-Jahresüberleben 40% Sapporo

27 CCC und Transplantation Innsbruck 1,0,9,8,7 % patient survival,6,5,4,3 3-Jahresüberleben 27% Strenge Patientenselektion Hiläres nicht resektables CCC <3cm Multimodale Therapie,2,1 CCC (n=10) 0, years post LT Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich

28 Liver Transplantation for Unresectable Perihilar Cholangiocarcinoma Heimbach et al., Liver Transpl 2004 Mayo Clinic, Rochester PSC Patienten entwickeln in 12% CCC 5-Jahresüberleben nach Resektion ist 20 40% 5-Jahresüberleben bei nicht resektablem hilären CCC <3cm >80% Patienten mit inrahepatischem CCC sind für Tx nicht geeignet

29 Zusammenfassung CCC Chirurgische Therapie einzige kurative Therapie R0 Resektion notwendig (keine adjuvante Therapie) Lebertransplantation nur bei strenger Selektion (Studien) Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich

30

31