CT der Leber: Technik, klinische Indikationen und Limitationen. Wolfgang Schima

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1 CT der Leber: Technik, klinische Indikationen und Limitationen Wolfgang Schima

2 Objectives: Protokoll: Wieviele Scans? Scanparameter Kontrastmittelprotokoll Wie kann ich Dosis verringern? Indikationen Limitationen

3 Indikationen MDCT der Leber: Onkologisches Staging und Follow-up Abnormer US bei Zirrhose-Surveillance: HCC Cholangiozelluläres Karzinom: Lokal-Staging Vaskuläre Erkrankungen: Thrombose, Budd-Chiari-S. (US-entdeckte fokale Läsion: Charakterisierung)

4 Wieviele Scans? Nativ? Arteriell? Venös Delayed?

5 Wert des Nativ-Scans Nach TACE: Lipiodol EASL Guidelines für HCC: Nativ + 3-Phasen-KM-CT Cholangiolith.: nativ >> KM Steatose: auch mit venöse Phase mögl. Differenzierung Metastase Zyste Virtueller Nativ-Scan m. Dual Energy

6 Wert des Nativ-Scans? Zyste und Metastasen eines Pankreaskarzinoms Mögliche Alternative: arterielle Phase!

7 Kontrastmittel: Konzentration, Menge und Flussrate Zwei wichtige Faktoren für Leberenhancement: 1. Jodeinbringungsgeschw. (g Jod/s): arterielle Phase 2. Jodmenge (in g Jod): venöse Phase Gutes Enhancement der Leber: um > 50 HU Menge: 36 g Jod, besser: 2 ml/kg (= 0.6 g Jod/kg) Flussrate: 4 5 ml/s besser als 2 3 ml/s Furuta A, AJR 2004; Bae KT, AJR 2008; Marin D, Eur Radiol 2011

8 KM: Konzentration und Flussrate Vorteil Hochkonzentrations-KM? Analyse der Vergleichsstudien mg/ml > mg/ml: 23% mehr Jod! mg/ml > mg/ml: 23% mehr Jod! 300 mg/ml vs. 370 mg/ml, aber 370 mg/ml rascher injiziert! 1. Jodmenge (in g): KM-Menge x Konzentration 2. Jodeinbringungsgeschw.: Flussrate x Konzentration 300 mg/ml mit 4 ml/s 400 mg/ml mit 3 ml/s Johnson PT and Fishman E, AJR 2006; Hänninen E, Radiology 2000; Awai K, Radiology 2002; Furuta A, AJR 2004; Yagyu Y, AJR 2005

9 Wie kann ich KM-Dosis verringern? Scannen mit geringen kvp (80 statt 120 kvp): schlanke Patienten Verringert Strahlendosis Bei niedrigen kvp besseres Enhancement pro Jodeinheit: nur 0.3 g Jod/kg statt 0.5 g Jod/kg! Großes Potential zur Reduktion Strahlen- und KM-Dosis! 100 kv: 0,7 g Jod/kg 80 kv: 0,45 g Jod/kg 116 HU 113 HU Goshima S, Eur Radiol 2014

10 KM-Dosis verringern: kg: 100 kv mg = 0,6 g Jod/kg kg: 80 kv mg = 0,4 g Jod/kg Noda Y, Eur J Radiol 2014 SAFIRE 2 100kV 80 kv: DLP 30% SAFIRE 3

11 Arterielle Phase Routinemäßig! Delay: Aortentransitzeit + ca. 15 sek Hypervask. Metastasen Hämangiom FNH HCC Diffuse Leberparenchymerkrankungen Arterielle Leberversorgung

12 Arterielle Phase Routinemäßig! Delay: Aortentransitzeit + ca. 15 sek Hypervask. Metastasen Char.: Hämangiom, Meta, Zyste FNH arteriell HCC Diffuse Leberparenchymerkrankungen Arterielle Leberversorgung venös multiple Meta NET

13 Arterielle Phase Routinemäßig! Delay: Aortentransitzeit + ca. 15 sek Hypervaskular. Metastasen Char.: Hämangiom, Meta, Zyste FNH? HCC Diffuse Leberparenchymerkrankungen venös Arterielle Leberversorgung arteriell Hämangiome: Nodulär + flash-filling

14 Arterielle Phase Routinemäßig!? Delay: Aortentransitzeit + ca. 15 sek Hypervaskular. Metastasen Char.: Hämangiom, Meta, Zyste venös FNH HCC Diffuse Leberparenchymerkrankungen arteriell Arterielle Leberversorgung M. Osler: Multiple AV-Malformationen

15 Venöse Phase Standard Fixdelay (z. B. 65s) o. Interscandelay (z. B. 30s nach art.) Detektion: hypovask. Metastasen Charakterisierung fokaler Läsionen Leberparenchymerkrankungen: Stauungsleber venös arteriell

16 Spätphase Nach 3 min (bis 5 min) Nur in Ausnahmefällen: (Riesen-)hämangiom CCC: spätes, zentrales Enhancement, peripheres Auswaschen Standard bei HCC-Protokoll! Hämangiom in Fettleber: Pooling hilfreich

17 HCC-Protokoll Typisch hypervaskularisiert: Art. Phase: hyper Venöse o. Spät-Phase (3 min): hypo = WASH-OUT arteriell AASLD + EASL Kriterien: Tumor > 1 cm hypervask. + Wash-out (CT, MR) venös = Diagnose HCC ohne Histo! Bruix J; Hepatology 2011 HCC: 4-Phasen-CT! Nativ + art. + venös + Spätphase Spätphase (3 min)

18 MDCT- Protokoll Standard ist mehrphasig: Spätarteriell + venös: Standard 4-Phasen-CT: HCC Nur venöse Phase: Follow-up bei Meta, etc. Nativ: bil. Konkremente, Lipiodol Schichtdicke, Rekonstruktionen: 3 mm axial, max. 5 mm Überlappend: 3/2 mm 3 mm: Zyste! Coronale MPR 7 mm:???

19 Wie kann ich Dosis verringern? Serien weglassen, wenn sinnvoll Niedrige kv (100 statt 120kV, 80 statt 100kV) 140 kv: DLP 1770 mgy.cm 100 kv: DLP 806 mgy.cm

20 Wie kann ich Dosis verringern? Iterative Rekonstruktion: Verringert Rauschen SAFIRE (Siemens), idose (Philips), ASIR, VEO (GE), ADIR (Toshiba) Dosisreduktion bis 80%?? Iterativ 39% Dosis gleich gut wie Standard-Dosis (Fletcher J, Rad 2015) FBP SAFIRE 3 SAFIRE 5 Abnahme des Rauschens Unnatürlicher Bildeindruck bei zu vielen Iterationen Willemink MJ, Eur Radiol 2013; Marin D, Eur Radiol 2013; Saiprasad G, Radiology 2015

21 Prinzip: Perfusions-CT der Leber Veränderung der KM-Konzentration in der Leber in der Zeit Veränderung der HU Leber KM-Konzentration Leber Volumen-Scans vor, während und nach KM-Applikation KM intravaskulär, dann extravask-extrazellulär Kinetische Modelle, um Perfusionsparameter zu berechnen Perfusions-Scan der ganzen Leber ab 16-Zeilen-MDCT Miles K, Radiol 1993; Goh V, Radiology 2008 Abb.: Kim SH, Radiology 2014

22 Perfusions-CT: Anwendungen Onkologisch: Therapie-Assessment System. Chemotherapie Chemoembolisation Tumorablation Tumordetektion: HCC Tumorcharakterisierung Nach 1 Zyklus CTx: Tumorgröße stable (RECIST) Perfusion Abb.: Kim SH, Radiology 2014

23 Perfusions-CT: Anwendungen Onkologisch: Therapie-Assessment System. Chemotherapie Chemoembolisation Tumorablation Tumordetektion: HCC blood volume art. liver perf. Tumorcharakterisierung HCC vor und nach TACE: Partial response Abbildungen: D. Tamandl, MUW

24 Perfusions-CT: Herausforderungen Standardisierung: verschiedene Modelle (Erzeuger-spez.) Reproduzierbarkeit Bewegungskorrektur: beeinflusst Perfusionswerte Dosis: msv! Reduktion durch iterative Rekonstruktion Kim SH, Radiology 2014

25 CT-Limitationen: 1. MRT > MDCT in der Metastasendetektion Sens. 95% vs. 63% (Meta 1 cm: 92% vs. 26%) Fettleber: Sens. 88% vs. 65% (Meta 66% vs. 11%) Wo macht es klinisch einen Unterschied? MRT für prä-op Assessment vor Metastasenresektion 2. MRT > MDCT in Charakterisierung Meta N. mammae DWI Muhi A, JMRI 2011; Scharitzer M, Eur Radiol 2013; Kulemann V, Eur J Radiol 2010; Kim HJ, Radiology 2014

26 MDCT der Leber Protokoll Mehrphasig: spätarteriell + venös Wann brauche ich nur eine venöse Serie? HCC-Protokoll: 4-phasig Schichtdicke: 3/2 mm Reduktion KM-Dosis: niedrige kv Reduktion Strahlendosis: Iterative Rekonstruktion Limitationen: Fettleber, Charakterisierung (ad MRT)