Heidelberger Manual der Nieren und Pankreastransplantation. Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

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1 Heidelberger Manual der Nieren und Pankreastransplantation Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

2 Herausgeber: Priv.-Doz. Dr. med. J. Schmidt Prof. Dr. med. M. Zeier Dr. med. J. Beimler Prof. Dr. med. B. Tönshoff Priv.-Doz. Dr. med. C. Süsal Dr. med. R. C. Ott Dr. med. M. Mieth Frau A. Messmer Prof. Dr. med. I. Walter-Sack Prof. Dr. med. E. Martin Prof. Dr. med. Dr. h. c. M. W. Büchler und das Heidelberger Nierentransplantationsteam Mit gestalterischer Unterstützung von Frau A. Istemihan Copyright 2004 by Universität Heidelberg, Abteilung für Allgemeine, Viszerale und Unfallchirurgie und Poliklinik, Heidelberg. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie Übersetzung, bleiben den Autoren vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Photokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung der Berechtigten reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. Die Autoren hatten für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren, Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) große Mühe darauf verwendet, diese Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Gleichwohl werden die Leser aufgefordert, die entsprechenden Prospekte der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen. Trotz sorgfältiger Manuskripterstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren bzw. Herausgeber übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder Teilen davon entsteht. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Heidelberger Manual der Nieren- und Pankreastransplantation 1. Auflage Heidelberg 2004 ISBN

3 Nieren- und Pankreastransplantation ist Teamsache! Chirurgie Pflege Transplantationssekretariat Anästhesiologie Psychosomatik Transplantationskoordinator Explantkoordinatoren Selbsthilfegruppe Sozialdienst Immunologie Patient Pädiatrie Radiologie Nephrologie Infektiologie Pathologie 3

4 KONTAKTADRESSEN UND ANSPRECHPARTNER Chirurgische Klinik Pforte! (06221) " Abteilung für Allgemeine, Viszerale und Unfallchirurgie und Poliklinik Sektion Nieren- und Pankreastransplantation Im Neuenheimer Feld Heidelberg Geschäftsf.Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Dr. h. c. M. W. Büchler! (06221) Fax (06221) Sektionsleiter Nieren- und Pankreastransplantation: Priv.-Doz. Dr. med. J. Schmidt! (06221) Fax (06221) Stv. Sektionsleiter: Priv.-Doz. Dr. med. J. Weitz! (06221) Organisationsbüro:! (06221) (Mo Do 7:00 15:30 Uhr, Fr ) Fax (06221) Monika Jungmann VTS (Viszerale Transplantations-Station):! (06221) Oberarzt: Dr. med. M. Mieth! (06221) Nephrologie: Dr. med. J. Beimler! (06221) Ansprechpartner Transplantations-Studien: Chirurgische Klinik : Dr. med. R. C. Ott! (06221) Medizinische Klinik: Dr. med. C. Sommerer! (06221) Dr. med. D. Ksoll-Rudek! (06221) Sekretariat: Asli Istemihan! (06221) Fax (06221)

5 Medizinische Klinik Pforte! (06221) Sektion Nephrologie/Dialyse Pforte! (06221) " Nierenzentrum Heidelberg Bergheimer Str. 56 a Heidelberg Komm. ärztl. Leiter: Prof. Dr. med. M. Zeier! (06221) Fax (06221) Oberärzte: Dr. med. V. Schwenger! (06221) Dr. med. J. Beimler! (06221) Nephrologische Ambulanz:! (06221) Abteilung Innere Medizin I Endokrinologie und Stoffwechsel Ärztl. Direktor: Prof. Dr. med. P. Nawroth! (06221) Universitätskinderklinik Pforte:! (06221) / " Universitätskinderlinik und Poliklinik Abteilung Kinderheilunde I (Allgemeine Kinderheilkunde, Stoffwechsel, Gastroenterologie, Nephrologie) Im Neuenheimer Feld Heidelberg Leiter: Prof. Dr. med. Prof. h. c. (RCH) G. F. Hoffmann Sekretariat:! (06221) Frau Gaissmaier Leitender Oberarzt: Prof. Dr. med. B. Tönshoff! (06221) oder Sekretariat: Frau Korn, Frau Braunecker! (06221) oder

6 Sektion für Pädiatrische Nephrologie Leiter: Prof. Dr. med. O. Mehls Sekretariat: KFH-Kinderdialysezentrum, Frau Greiffenhagen! (06221) oder Schwestern-Kanzel des KFH-Kinderdialysezentrums:!(06221) Sekretariat pädiatrische Nephrologie: Frau Korn, Frau Braunecker!(06221) Fax:(06221) Oberärzte: Prof. Dr. med. F. Schaefer! (06221) Prof. Dr. med. B. Tönshoff! (06221) oder Dr. med. E. Wühl! (06221) Nierenambulanz, Anmeldung! (06221) Fax Nephrologische Station H6! (06221) Fax (06221) Psychosozialer Dienst! (06221) Dipl.-Psych. E. Reichwald-Klugger + Team Anästhesiologische Klinik Pforte! (06221) " Universitätsklinikum Heidelberg Klinik für Anaesthesiologie Im Neuenheimer Feld Heidelberg Leitung : Prof. Dr. med. E. Martin Oberärzte: Priv.-Doz. Dr. B. M. Graf, Ltd. OA Priv.-Doz. Dr. med. R. Gust Sekretariat: Frau Hoffmann! (06221) med.uni-heidelberg.de 6

7 Radiologische Klinik " Universitätsklinikum Heidelberg Radiologische Universitätsklinik Abteilung Radiodiagnostik (Chir.) Im Neuenheimer Feld Heidelberg Leiter : Prof. Dr. med. G. W. Kauffmann Sekretariat:! (06221) Fax (06221) Ltd. Oberarzt: Prof. Dr. med. G. M. Richter Sekretariat:! (06221) Fax (06221) Abt. Urologie Pforte! (06221) " Chirurgische Universitätsklinik Abteilung Urologie und Poliklinik Im Neuenheimer Feld Heidelberg Leiter: Prof. Dr. med. M. Hohenfellner Sekretariat:! (06221) Ltd. Oberarzt: Dr. med. A. Haferkamp Sekretariat:! (06221) Abt. Hygiene und Med. Mikrobiologie " Hygieneinstitut Abt. Hygiene und Med. Mikrobiologie Im Neuenheimer Feld Heidelberg Leiter: Prof. Dr. Dr. h. c. H.-G. Sonntag Sekretariat:! (06221) Ltd. Oberarzt: Prof. Dr. med H. K. Geiss Abt. Virologie " Hygieneinstitut Abt. Virologie Im Neuenheimer Feld Heidelberg Leiter: Prof. Dr. med. H.-G. Kräusslich! (06221) Virologische Diagnostik: Labor! (06221) Leiter: Prof. Dr. med. H. Fickenscher 7

8 Pathologisches Institut Pforte! (06221) " Universitätsklinikum Heidelberg Pathologisches Institut Im Neuenheimer Feld 220/ Heidelberg Komm. Leiter: Priv.-Doz. Dr. med. F. Autschbach Sekretariat:! (06221) Nierenbiopsie: Priv.-Doz. Dr. med. F. Autschbach! (06221) Dr. med. habil. Irina Berger! (06221) Institut für Immunologie " Universitätsklinikum Heidelberg Institut für Immunologie Im Neuenheimer Feld Heidelberg Leiter: Prof. Dr. med. S. Meuer Sekretariat:! (06221) Abt. Transplantationsimmunologie " Universitätsklinikum Heidelberg Institut für Immunologie / Abt. Transplantationsimmunologie Im Neuenheimer Feld Heidelberg Leiter: Prof. Dr. med. G. Opelz! (06221) Sekretariat:! (06221) HLA-Labor:! (06221) Dr. med. S. Scherer! (06221) Priv.-Doz. Dr. med. C. Suesal! (06221) Psychosomatische Klinik " Universitätsklinikum Heidelberg Sekretariat:! (06221) Psychosomatische Klinik Abteilung für Medizinische Psychologie Bergheimer Str Heidelberg Leiter: Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Rolf Verres Projekt Transplantation und Lebendspende: Prof. Dr. med. J. Schweitzer-Rothers Dr. med. Maria Seidel-Wiesel 8

9 Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) " DSO-Organisationszentrale! (0711) Region Süd-West Fax (0711) Friedrichstraße Stuttgart " DSO-Büro Heidelberg Im Neuenheimer Feld Heidelberg Explantationskoordinatoren: E. Frey! (06221) C. Krenzel! (06221) Geschäftsf. Arzt: Prof. Dr. med. W. Lauchart Klinikseelsorge: Der Bereitschaftsdienst der evangelischen Klinikseelsorge sowie der katholischen Klinikgemeinde sind erreichbar über die Pforte der Frauenklinik! (06221) Selbsthilfegruppen Interessengemeinschaft Dialysepatienten Rhein-Neckar e.v. " Ulrich Bonow Rosenweg Lampertheim! (06256) Bundesverband der Organtransplantierten e.v. / Regionalgruppe Nordbaden " Cornelia Yazdian Adalbert-Stifter-Straße Dossenheim! (06221) Nierenkranke Kinder und Jugendliche e.v. " Jürgen Drawitsch Kandelbornweg Bensheim! (06251)

10 Die Selbsthilfegruppen Bieten regelmäßig in Zusammenarbeit mit dem Transplantationszentrum Veranstaltungen für Wartepatienten und Transplantierte mit deren Angehörigen an. Führen Besuche im Krankenhaus durch, bieten Einzelgespräche für Wartepatienten, Transplantierte und Angehörige an. Vermitteln Ansprechpartner in Wohnortnähe und Ansprechpartner mit gleicher Grunderkrankung bzw. ähnlicher Situation. Halten Informationsbroschüren zu folgenden Themen vor: Nierentransplantation,Transplantationsnachsorge, Patienteninformationen und Broschüren. Geben folgende Zeitschriften heraus: BDO: transplantation aktuell (4 Ausgaben/Jahr) IG Interessenverband Rhein-Neckar e.v: (eine Darstellung des Vereins wollte mir Herr Bonow noch zusenden) 10

11 1 EINLEITUNG 16 2 NIERENTRANSPLANTATION INDIKATION 18 3 PATIENTENSELEKTION Transplantationsabklärung Anmeldung Abklärung zur Transplantation Anmeldung und Warteliste Einstufung der Patienten nach Medizinischer Dringlichkeit Routinemäßige Untersuchungen für Patienten auf der Warteliste zur Nierentransplantation Strukturierung des Ablaufs der Wartelistenpflege Vorgehensweise bei Patienten, die nicht transplantationsfähig sind, aber als NT Langzeit (über 6 Monate) gelistet sind 21 4 ORGANVERGABEVERFAHREN (IMMUNOLOGIE) Verteilung der Nieren durch Eurotransplant Allgemeine Bemerkungen Verteilung der Nieren (Kidney-only allocation) Punkte-Score System Auswahl der Empfänger mit dem ET-Nierenmatch Programm Sortierung der Rangliste Spezielles Allokationsprogramm für Hoch-Immunisierte Patienten Verteilung von Pankreas und Pankreas+Nieren durch Eurotransplant _ Auswahlkriterien und Punkte-Scores beim ET-Pankreas- Verteilungssystem Medizinische Dringlichkeit Blutgruppen-Matching Schema für die Verteilung vaskularisierter Pankreata Immunologische Prätransplantationsdiagnostik zur Anmeldung der Patienten bei Eurotransplant HLA-Typisierung Anti-HLA Alloantikörperscreening Bestimmung von Autoantikörpern Anti-HLA Alloantikörperscreening für die Wartelistepatienten Durchführung der Kreuzprobe im Rahmen eines Nierenangebotes _ 32 11

12 4.4 Immunologische Hoch-Risiko Patienten Definition Besondere Maßnahmen 34 5 ORGANANGEBOT Leitfaden bei Nierenangebot Meldung von Eurotransplant Wer ist über das Angebot zu informieren? Rückmeldung an Eurotransplant Meldung an die Deutsche Stiftung für Organtransplantation Wer muss außerdem verständigt werden? Weiterverschickung eines Organes Präoperative Vorbereitung des Empfängers Maßnahmen unmittelbar vor der Operation NTPL Vorbereitung für Erwachsene 38 6 OPERATION Perioperatives Management Immunsuppressive Therapie Begleitmedikation Infektionsprophylaxe OPERATIONSTECHNIK Explantation von Transplantatnieren Grundzüge der Nephroureterektomie zur Lebendspende Präparation der Niere und Vorbereitung zur Transplantation OP-Technik der Nierentransplantation 43 7 POSTOPERATIVES PROZEDERE Patient auf der viszeralen Transplantationsstation (VTS) Allgemeines Labor Immunsuppression Infektionsprophylaxe Blutabnahmen und Laboruntersuchungen, bildgebende Diagnostik _ Nierentransplantat-Biopsie Komplikationen und Vorgehen Patient auf der nephrologischen Schwerpunktstation 53 12

13 7.3. Ambulante Nachsorge Ambulante Nachsorge im 1. Jahr Ambulante Nachsorge nach Ablauf des ersten Jahres Evaluation des Patienten mit Fieber Evaluation des Patienten mit Verschlechterung der Transplantatfunktion Akute Transplantatabstoßung Chronische Transplantatnephropathie Calcineurininhibitor-bedingte Nephrotoxizität Langzeitimmunsuppression Maligne Erkrankungen Schwangerschaft 58 8 PFLEGESTANDARDS 60 9 NIERENLEBENDSPENDE Indikationen und Kontraindikationen Kontraindikationen zur Nierenlebendtransplantation Empfänger _ Kontraindikationen zur Nierenlebendtransplantation - Spender Organisationsablauf Abklärung Spender Abklärung Empfänger Maßnahmen unmittelbar vor der Operation (Spender und Empfänger) Postoperatives Procedere Immunsuppression des Empfängers Flowsheet zur Abklärung des Spenders bei Nierenlebendtransplantation67 10 PSYCHOLOGISCHE BETREUUNG DER NIERENLEBENDSPENDE SIMULTANE NIEREN-PANKREAS-TRANSPLANTATION Voruntersuchungen OP-Ablauf Perfusionsdiagnostik Perioperatives Management 71 13

14 Medikation Immunsuppressive Therapie nach Pankreas-Nierentransplantation _ Begleitmedikation Infektionsprophylaxe Postoperative Therapie Routinediagnostik postoperativ Komplikationen Diagnostik und Therapie NIERENTRANSPLANTATION BEI KINDERN + JUGENDLICHEN Basisimmunsuppression Cyclosporin A Mycophenolat-Mofetil Methylprednisolon Vorgehen beim immunologischen Risikopatienten Begleitmedikation Infektionsprophylaxe Flüssigkeitsmanagement Generelle Empfehlungen Flüssigkeitsmanagement bei Kleinkindern < 6 Jahre die eine Erwachsenen-Niere (Spenderalter > 15 J) erhalten haben Komplikationen - Diagnostik und Therapie Abstoßungsverdacht Diagnostik Therapie der akuten Rejektion Therapie bei vaskulärer und/oder steroidresistenter Rejektion Therapie mit OKT-III Therapie mit Antithymocytenglobulin Basisüberwachung während der stationären Phase Diagnostik, Therapie und Prophylaxe der CMV-Infektion Definition Erkrankungsrisiko Diagnostik Expositionsprophylaxe und Krankenhaushygiene Prophylaxe Therapie Vorgehen nach Beendigung der Ganciclovir-Prophylaxe r-hirudin-antikoagulation bei Nierentransplantation Polyomavirus-Infektion nach Nierentransplantation 90

15 12.9 Prophylaxe der Pneumocystis jerovecii-pneumonie nach Nierentransplantation Umstellung der immunsuppressiven Therapie auf Rapamycin Ambulante Überwachung nach Nierentransplantation bei Kindern Untersuchungsfrequenz in der Nierenambulanz nach TPL Basisüberwachung Ambulante Diagnostik nach Nierentransplantation Basistherapie Immunsuppression Vorgehen bei Serum-Kreatininanstieg Kurzschema zur lokalen Behandlung von Warzen nach NTPL Impfungen nach Organtransplantation ANHANG 102 A Checkliste zur Transplantationsabklärung 102 B Nierenangebot 107 C Datenerfassung Nierentransplantation 110 D Merkblatt zur Nierentransplantation 111 E Einwilligung in ärztlichen Eingriff zur Nierentransplantation 112 F NTPL - Patienten Medikamentenschema 114 G Einwilligung in Ärztlichen Eingriff zur Transplantatnierenbiopsie 115 H Nierenbiopsie 117 I Fieberschema 118 J Merkblatt zum Aufklärungsgespräch mit dem Arzt oder der Ärztin 119 K Checkliste für Lebendspender 127 L Immunsuppression bei simultaner Pankreas-Nieren-Transplantation _ 131 M Allgemeines Formular Einwilligung in Ärztlichen Eingriff 132 N Übersicht Immunsuppressive Arzneimittel mögliche Wechselwirkungen 134 O Routineuntersuchungen im Rahmen der ambulanten Nachsorge 153 P Banff 97 Klassifikation Update Q Update Untersuchungen bei Wartelistenpatienten 155 R Untersuchungen zur Transplantationsanmeldung bei Kindern und Jugendlichen 156 S Abkürzungsverzeichnis 158 T Literatur 159 U Transplantationslinks

16 1 EINLEITUNG Nieren- und Pankreastransplantation ist Teamsache Das Heidelberger Team für die Nieren- und Pankreastransplantation freut sich sehr Interessierten, Patienten und ärztlichen Kollegen das neue Heidelberger Manual der Nieren- und Pankreastransplantation vorstellen zu können wurde in Heidelberg die erste Nierentransplantation in Deutschland durchgeführt. In den vergangenen mehr als 35 Jahren hat sich seither die Nierentransplantation zu einem klinischen Routineverfahren mit ausgezeichneten Langzeitergebnissen entwickelt. Neben der verbesserten Immunsuppression hat hieran auch die ständig wachsende Zusammenarbeit von Experten aus verschiedenen Fachgebieten ihren großen Anteil. Seit dem 1. April 2003 ist die Nieren- und Pankreastransplantation unter dem Dach des Transplantationszentrums Heidelberg unter Führung der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie in enger Zusammenarbeit mit der Abteilung für Urologie neu formiert worden. Seither wurde mit aller Konsequenz an der Entwicklung eines für alle beteiligten Disziplinen verbindlichen Transplantationsmanual gearbeitet, welches den Patienten in den Mittelpunkt rückt. Durch die ausgezeichnete Kooperation aller beteiligten Disziplinen insbesondere den Nephrologen, den Transplantationschirurgen, den pädiatrischen Nephrologen, der medizinischen Psychologie, der Urologie sowie der Virologie und Mikrobiologie, aber auch den anderen beteiligten Disziplinen ist es gelungen, das Know how all dieser Fachkollegen im vorliegenden Manual zusammenzutragen. Naturgemäß wurde ein besonderes Schwergewicht auf die sorgfältige Betreuung der Empfängerpatienten auf der Warteliste, die reibungslose Organisation und Unterstützung der Aktivitäten der zuweisenden Kliniken bei Organspendern und der Aufbau einer interdisziplinären Nieren- und Pankreastransplantationssprechstunde mit kontinuierlicher Präsenz von Transplantationschirurgen, Nephrologen, Transplantationspflegeexperten, Transplantationskoordinatoren und medizinischen Psychologen etabliert. Auch die Ausgestaltung eines Konzeptes zur Nachsorge nach erfolgreicher Nieren- bzw. Pankreastransplantation wurde umgesetzt und viele der Verantwortlichkeiten im Nachsorgebereich in die Hände von nachbehandelnden, nicht am Transplantationszentrum tätigen Ärzten gelegt. Die Integration der einschlägigen Selbsthilfegruppen ist ebenso selbstverständlich. In der Zukunft wird die chirurgische Leistung, die komplikationsarme Organtransplantation sowie eine blut- und plasmasparende Operationstechnik ein zentraler Punkt der Neuorientierung der Nieren- und Pankreastransplantation sein. Wir haben im vorliegenden Manual die kombinierte Nieren und Pankreastransplantation, die Nierentransplantation bei Kindern sowie die Nierenlebendspende separat als Kapitel bearbeitet, was die Übersichtlichkeit im Umgang mit dem Manual erleichtern sollte. 16

17 Wir danken dem gesamten Team für die enormen Bemühungen bei der Gestaltung und Implementierung des vorliegenden Manuals und hoffen, dass es allen bei der Nieren- und Pankreastransplantation beteiligten Menschen eine große Hilfe vor, während und nach der Transplantation sein wird. Prof. Dr. Dr. h.c. M. W. Büchler Geschäftsf. Ärztlicher Direktor Chirurgische Universitätsklinik Priv.-Doz. Dr. J. Schmidt Sektionsleiter Nieren- und Pankreastransplantation Prof. Dr. M. Zeier Komm. Arztlicher Leiter Nierenzentrum Heidelberg Prof. Dr. P. Nawroth Ärztlicher Leiter Abteilung Innere Medizin I Prof. Dr. O. Mehls Ärztlicher Leiter Sektion Pädiatrische Nephrologie Prof. Dr. B. Toenshoff Oberarzt Sektion Pädiatrische Nephrologie Für das gesamte Heidelberger Transplantationsteam 17

18 2 NIERENTRANSPLANTATION INDIKATION Indikation Die Nierentransplantation ist in den Händen des Spezialisten, ein Routineverfahren zur Behandlung der terminalen Niereninsuffizienz. Sowohl das Patienten- als auch das Transplantat-Überleben hat sich in den letzten Jahren kontinuierlich verbessert 1. Die Indikationsstellung zur Nierentransplantation wird in enger Kooperation zwischen dem Transplantations-Chirurgen und dem Internisten (Nephrologen) bzw. Pädiatern gestellt. Patienten, die nierentransplantiert werden, sind in aller Regel chronische Dialysepatienten. Es gibt jedoch auch die Möglichkeit der Transplantation vor der Dialyse, die sogenannte präemptive Lebendspende. Vorteile der Lebendspende sind die Planbarkeit des Eingriffs und die noch besseren Ergebnisse bezüglich Funktions- und Überlebensrate. Es gibt viele Ursachen der Dialysepflichtigkeit. Beim Erwachsenen können folgende Nierengrunderkrankungen zur terminalen Niereninsuffizienz führen. Im Kindesalter sind die zur Dialyepflichtigkeit führenden Erkrankungen ähnlich, werden aber durch spezielle Nierengrunderkrankungen noch ergänzt. # Glomeruläre Erkrankungen: IgA-Glomerulonephritis Membranöse Glomerulonephritis Fokal segmentale Glomerulosklerose Diabetische Nephropathie Amyloidose # Vaskulitiden: Wegener sche Granulomatose Mikroskopische Polyangiitis Cryoglobulinämische Vaskulitis M. Goodpasture # Interstitielle Erkrankungen: interstitielle Nephritis Analgetika-Nephropathie Multiples Myelom # Kollagenosen: Systemischer Lupus erythematodes Sklerodermie # Erbliche Nierenerkrankungen: Familiäre Zystennieren Alport Syndrom Steroid-resistentes nephrotisches Syndrom 1 Collaborative Transplant Study Registry. Kontakt: Prof. Dr. G. Opelz, Abt. für Transplantationsimmunologie (web: 18

19 3 PATIENTENSELEKTION Die Patientenauswahl richtet sich zunächst einmal nach dem allgemeinen Zustand des Patienten (Operationsfähigkeit) und der renalen Grunderkrankung. Zum Beispiel ist zu unterscheiden, ob der Patient Diabetiker ist mit oder ohne diabetische Nephropathie, weil hier die Prognose schlechter ist als bei Patienten mit anderen Nierengrunderkrankungen. Eine Obergrenze des Alters bezüglich Nierentransplantation ist nicht definitiv festgelegt. Hier entscheidet der Gesamtzustand des Patienten. Eine Altersgrenze ist aber aus diesen Gründen etwa bei Jahren zu sehen. 3.1 Transplantationsabklärung Anmeldung Die Anmeldung zur Nierentransplantation erfolgt über Frau Jungmann (! ). Die Patienten werden Mittwoch nachmittags in einem gemeinsamen Gespräch mit Transplantations-Chirurgen und Nephrologen vorgestellt Abklärung zur Transplantation Ist die Indikation zur Nierentransplantation gestellt, erfolgt die eigentliche Empfänger- Vorbereitung entsprechend der in der Anlage A Checkliste zur Transplantationsabklärung, (s. Anhang S. 102) wiedergegebenen Checkliste. Im Anschluss an die Abklärung bitte die vollständig ausgefüllte Checkliste mit allen Befunden und dem vollständigem Bildmaterial (Röntgenbilder etc.) an das Organisationsbüro (Frau Jungmann!06221/ , Adresse s. Seite 4) senden Anmeldung und Warteliste Nach Vorliegen aller Daten inkl. der immunologischen Ergebnisse wird der Patient bei Eurotransplant in Leiden gemeldet. Der Patient kann nur an einem Transplantations- Zentrum gemeldet werden. Die Patienten erhalten nach Anmeldung bei Eurotransplant eine Eurotransplant-Empfängernummer. Das überweisende Dialysezentrum wird schriftlich über die Anmeldung inkl. der ET-Nummer informiert Einstufung der Patienten nach Medizinischer Dringlichkeit Die Patienten werden nach Dringlichkeit und Transplantabilität in folgende Kriterien eingeteilt: # T: Patient ist transplantationsfähig und kann jederzeit mit einem Organangebot rechnen # NT: Der Patient ist bei Eurotransplant auf der Warteliste gemeldet, ist allerdings aus verschiedenen Gründen nicht zur Transplantation freigegeben: 19

20 1. Es fehlen noch Untersuchungen, um den Patienten endgültig als transplantationsfähig zu melden bzw. es fehlen Update-Untersuchungen, um eine größtmögliche Sicherheit peri- und postoperativ zu gewährleisten. 2. Der Patient ist auf einer Auslandsreise (z.b. Urlaub) und ist für die Zeitdauer der Urlaubsreise NT zu melden. 3. Der Patient möchte aus persönlichen Gründen vorübergehend nicht transplantiert werden. 4. Der Patient hat eine interkurrente Erkrankung (z.b. Infekt) und kann deshalb nicht transplantiert werden. # HU: High urgency, Patient muss dringlichst transplantiert werden, weil eine andere Form der Nierenersatztherapie nicht mehr zur Verfügung steht. Dies ist in der Regel der Fall, wenn Peritonealdialyse ausscheidet und keine Gefäßzugangsmöglichkeit mehr besteht. Seltenere Fälle sind z.b. eine psychische Belastungssituation infolge der Dialyse-Situation. Hierüber entscheidet ein unabhängiges Gremium bei Eurotransplant (siehe auch HU- Kriterien 4.1.3). # Acceptable Mismatch: Besondere Liste für hoch-immunisierte Patienten, die insbesondere keine Organe erhalten können und spezifische Antikörper gegen ein oder mehrere HLA-Merkmale haben (siehe auch ). 3.2 Routinemäßige Untersuchungen für Patienten auf der Warteliste zur Nierentransplantation Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt 2, dass Patienten auf der Warteliste eine höhere Mortalität haben im Vergleich zu nierentransplantierten Patienten. Dies bedeutet, dass Patienten auf der Warteliste infolge der chronischen Urämie auch ein höheres Morbiditäts-Risiko haben. Dies wird umso gravierender, wenn der Patient älter ist bzw. Diabetiker. Eine Reihe von Untersuchungen sind für alle Warteliste-Patienten einmal pro Jahr erforderlich (siehe Anlage Q: Update Untersuchungen bei Wartelistenpatienten, Seite 155). 2 Schnuelle P et al. Impact of renal cadaveric transplantation on survival in endstage renal failure. Evidence for reduced mortality risk compared with hemodialysis during long-term follow-up. J Am Soc Nephrol 1998; 9:

21 3.3 Strukturierung des Ablaufs der Wartelistenpflege Die Patientenakten müssen in vorher festgelegtem Abstand auf sogenannte Update- Untersuchungen (s. oben) überprüft werden. Es gehen automatisierte Briefe über Frau Jungmann an die Dialysezentren. Über ein Wiedervorlagesystem muss sicher gestellt sein, dass die entsprechenden Untersuchungen wieder an das Transplantationszentrum zurückgemeldet werden. Dort hat der Dialysedienst-Arzt (Dialysedienstarzt aus der Abteilung Innere Medizin I, Professor Dr. Nawroth) die Ergebnisse dieser Wartenlisten- Untersuchungen zu überprüfen. Er entscheidet dann mit dem zuständigen Oberarzt der Nephrologie und dem Transplantationschirurgen, ob der Patient weiter T gemeldet bleiben kann oder auf NT zu setzen ist. Hierbei ist es ganz wichtig, dass mit dem behandelnden Dialysearzt bzw. dem Zentrum telefonisch Kontakt aufgenommen wird, um die weiteren Vorgänge abzuklären. In jedem Fall erfolgt aber noch eine schriftliche Benachrichtigung, sofern Änderungen erforderlich sind. Im Sommer 2004 wird das Programm T-Base zur Datenpflege der Wartelistenpatienten im Transplantationszentrum Heidelberg eingeführt. 3.4 Vorgehensweise bei Patienten, die nicht transplantationsfähig sind, aber als NT Langzeit (über 6 Monate) gelistet sind Hier muss der zuständige Dialysearzt die Akte auf Gründe für die NT-Meldung durchgehen. Nach Rücksprache mit dem Dialysezentrum wird der Patient dann nochmals einbestellt und die Ursache der NT-Meldung mit ihm besprochen und ggf. weitere Untersuchungen vorgenommen bzw. empfohlen. Sollte sich eine Transplantations- Unfähigkeit ergeben, muss der Patient dann von der Warteliste gestrichen werden. Es ist Aufgabe des Transplantationszentrums, dies dem Patienten zu vermitteln. Aus naheliegenden Gründen kann dies das überweisende Dialysezentrum nicht machen. 21

22 4 ORGANVERGABEVERFAHREN (IMMUNOLOGIE) 4.1 Verteilung der Nieren durch Eurotransplant Allgemeine Bemerkungen Der Hauptsitz der Eurotransplant-Organisation (ET), an die z.z. 6 Länder (Belgien, Luxemburg, die Niederlande, Deutschland, Österreich und Slowenien) angeschlossen sind, befindet sich in Leiden, Niederlande. Das ET-Organverteilungssystem basiert auf 4 Grundsätzen: Optimale Verteilung der Organe Fairness bei der Verteilung Minimierung der Todesfälle während der Wartezeit Reduzierung der Organverluste Bei jeder Benachrichtigung eines Nierenspenders wird in der ET-Zentrale ein sog. Matching -Verfahren durchgeführt. Es wird hierbei im ET-Computer eine Allokationsrangliste nach dem Punkte-Score System (siehe 4.1.3) erstellt, und eine Kopie davon wird den Transplantations- bzw. Spenderzentren, die eine Liste anfordern, zugesandt. Falls ein Transplantationszentrum nicht in der Lage ist, Transplantationen durchzuführen, muss dies ET unverzüglich schriftlich per Fax oder Brief detailliert mitgeteilt werden. Telefonische Mitteilungen werden nicht berücksichtigt. Beide Nieren werden durch ET verteilt. Keine der beiden Nieren darf durch das Spenderzentrum selbst verteilt werden. Bei einem endgültigen Nierenangebot werden alle der ET zur Verfügung stehenden Daten demjenigen Transplantationszentrum, welches auf der Allokationsrangliste ganz oben steht, mitgeteilt. Gleichzeitig werden weitere Zentren mit einem vorläufigen Angebot benachrichtigt. Lehnt ein Zentrum das endgültige Angebot ab, wird das vorläufige Angebot für den nächsten Kandidaten zum endgültigen Angebot. Bei beiden Angebotsformen muss das Transplantationszentrum innerhalb von 60 Minuten seine Entscheidung an ET mitteilen. Der diensthabende ET-Offizier darf andernfalls den nächsten Kandidaten auf der Rangliste berücksichtigen. Das Zentrum, welches als erstes ein endgültiges Angebot akzeptiert, darf sich eine der beiden Nieren aussuchen. Jede Abweichung von der Standardallokationsliste (z.b. bei den sog. marginalen Spendern) muss zunächst von medizinischen ET-Offizieren genehmigt werden. Wenn eine bereits akzeptierte Niere nicht transplantiert werden kann, entscheiden die ET- Offiziere, ob die Niere unter Berücksichtigung der Ischämiezeit und Kreuzprobendurchführung im gleichen Zentrum transplantiert werden kann oder an den nächsten Kandidaten weiter verschickt werden muss. 22

23 Eine simultan durchgeführte, kombinierte Transplantation von Nieren mit anderen Organen (Pankreas, Leber oder Herz) hat vor allen Kategorien der Kidney-only Transplantationen Vorrang. D.h. ein Multiorganempfänger steht in der Rangliste immer höher als ein Kidney-only Nierenempfänger, auch wenn dieser 0 HLA-A+B+DR Mismatch aufweist oder im sog. Acceptable Mismatch Programm ausgesucht wurde. Diese Vergabepraxis darf auch durch das Vorhandensein der HLA Typisierung vor der Explantation nicht beeinflusst werden Verteilung der Nieren (Kidney-only allocation) a) Ist der Nierenspender zum Zeitpunkt des Matching 65 Jahre alt oder älter, dann werden die Nieren nach dem Eurotransplant Senioren Programm (ESP, auch als Old-for-Old bekannt) wie folgt verteilt: # Zuerst an transplantationsfähige Patienten aus dem berichtenden, lokalen Nierentransplantationszentrum des Spenders. Dieses wählt einen Kandidaten aus der eigenen Warteliste für die Nierentransplantation aus, der zum Zeitpunkt des Matching Verfahrens mindestens 65 Jahre alt ist und folgende Voraussetzungen erfüllt:: Ersttransplantation und Keine Immunisierung zum Zeitpunkt des Matching (<6% Panelreaktivität (PRA)). # Dann an transplantationsfähige Patienten aus den regionalen Zentren, die mit dem berichtenden Spenderzentrum assoziiert sind. Diese Patienten müssen ebenfalls zum Zeitpunkt des Matching mindestens 65 Jahre alt sein und folgende Voraussetzungen erfüllen: Ersttransplantation und Keine Immunisierung zum Zeitpunkt des Matching (<6% PRA). Zu diesem Zweck druckt ET eine spezielle ESP-Liste für die regionalen Transplantationsprogramme aus, und die diensthabenden ET-Offiziere bieten die Organe in absteigender Rangreihenfolge den Zentren an. Die Teilnahme an diesem Programm ist nicht obligatorisch. b) Ist der Spender jünger als 65 Jahre oder werden die Nieren eines Spenders, der 65 Jahre alt ist, im ESP Programm nicht akzeptiert, werden die Nieren wie folgt verteilt: # Zuerst an diejenigen Patienten, die in den sog. speziellen Verteilungsprogrammen, wie z.b. dem Acceptable Mismatch Programm, aufgeführt sind # Dann (nach ihrem Punkte-Score geordnet) an diejenigen Patienten, die 0 HLA-A+ B+ DR Mismatche aufweisen # Dann (nach ihrem Punkte-Score geordnet) an die anderen Patienten der Warteliste. 23

24 Den immunisierten Patienten, die >5% PRA aufweisen, wird eine Niere nur dann angeboten, wenn das Ergebnis der vorläufigen Kreuzprobe, die im Spenderzentrumassoziierten Gewebetypisierungslabor durchgeführt wurde, negativ ist. Eine für die Durchführung der Kreuzproben notwendige Liste kann von ET erst dann angefertigt werden, wenn die HLA-Typisierung des Spenders bereits an ET berichtet wurde, und das ET Nieren-Match Programm eine ET-Nierenallokationsrangliste erstellt hat. Abhängig von früheren Antikörperscreeningsbefunden des Patienten (Vorhandensein von Autoantikörpern) muss gegebenenfalls auch eine sog. DTT-Kreuzprobe durchgeführt werden. Falls das Ergebnis der vorläufigen Kreuzprobe positiv ausfällt oder die Kreuzprobe, gleichgültig aus welchem Grund auch immer, nicht durchgeführt werden konnte, wird die Niere dem immunisierten Patienten nicht angeboten. Gültig ist diese Regelung auch für die vom Acceptable Mismatch Programm selektierten immunisierten Patienten Punkte-Score System Bei der Verteilung der Nieren wird, inklusive der 0 HLA-A+B+DR Mismatch Patienten, für alle Patienten durch die Berücksichtigung von 6 verschiedenen Allokationsfaktoren ein Punkte-Score errechnet. Die 6 Allokationsfaktoren sind: # Anzahl der HLA-A+B+DR Antigen Mismatches: Formel: 400 x [1- (Summe der Broad HLA-A+B+DR Antigen Mismatches / 6 )] # Mismatch Wahrscheinlichkeit Formel: 100 x (1 - (AB0-Match Frequenz x (1 - (%PRA / 100)) x ( MMW0 + MMW1 ) ) ) 1000 MMW0: 0 HLA-A+B+DR Mismatch Wahrscheinlichkeit MMW1: 1 HLA-A+B+DR Mismatch Wahrscheinlichkeit # Wartezeit # Entfernung zum Spenderzentrum in 2 Kategorien: regional und national # Nationale Netto Nieren-Import/Export-Balance. Formel: (Höchste Importbalance Balance des Landes vom Empfänger) x 10 # Urgency Code High Urgency Maximal mögliche Punkte für Patienten aus Deutschland sind hierbei für HLA Mismatches 400, für die Mismatch Wahrscheinlichkeit 100, für die Wartezeit pro Jahr 50 (Patienten aus anderen Ländern erhalten 33,3 Punkte) und für die Entfernung 200 (regional national 100; andere Länder 300 Punkte). Mit den Regionen in Deutschland sind die 7 DSO Spenderregionen gemeint. Der zwischen Deutschland und anderen Ländern bestehende Unterschied bei den Entfernungspunkten wird durch mehr Punkte beim Allokationsfaktor Wartezeit ausgeglichen. Für die nationale Balance gibt es kein Maximum. 24

25 Extrapunkte: Die als High Urgency kategorisierten Patienten erhalten 300 Extrapunkte und bei <16 Jahre alten Kindern werden die für den Allokationsfaktor HLA Mismatch gesammelten Punkte mit 2 multipliziert. Ferner erhalten 5 Jahre alte Kinder einen Bonus von 1095, 6-10 Jahre alte Kinder einen Bonus von 365 und Jahre alte Kinder einen Bonus von 730 Tagen Wartezeit extra. Sobald das Kind das 16. Lebensalter erreicht hat und immer noch auf der Warteliste steht, erlischt der Wartezeitbonus. High Urgency Kriterien sind: # Terminale Niereninsuff. + sehr schlechter physischer, neuropsychologischer Zustand # Kein Zugang zu einem der beiden Dialyseverfahren # Schwerwiegende urämische Polyneuropathie / therapierefraktäre Vaskulitis an HD # Unvermögen, die Dialysebehandlung zu verkraften, hohes Suizidrisiko # Schwerwiegende Blasenprobleme (Hämaturie, Zystitis) nach Transplantatversagen nach einer kombinierten Nieren-Pankreas-Transplantation mit einem funktionierenden Pankreas-Transplantat und klinisch bestehender High Urgency Situation Auswahl der Empfänger mit dem ET-Nierenmatch Programm Bei der Auswahl potentieller Empfänger werden alle Patienten berücksichtigt, die folgende Kriterien erfüllen: # Der Urgency Code des Patienten auf der Warteliste ist entweder Transplantable oder Immunized oder Hoch Immunisiert oder High Urgent und # die AB0 Blutgruppe ist vorhanden und # der AB0 Blutgruppen-Match zwischen dem Empfänger und Spender ist im Einklang mit den in der folgenden Tabelle aufgeführten ET-AB0 Blutgruppenregeln und Spender Möglicher Empfänger 0 0 und B A B AB A und AB B und AB AB # der HLA-Match Phänotyp ist vorhanden und # das % PRA Alloantikörperscreeningsergebnis ist vorhanden und aktuell und # das Geburtsdatum ist vorhanden und Patienten- und/oder Zentrum-spezifische Spenderprofile sind weitergegeben worden. 25

26 4.1.5 Sortierung der Rangliste Alle selektierten Patienten werden wie folgt sortiert: zunächst die Transplantationskandidaten mit 0 HLA-A+B+DR Mismatchen. Dann durch die Punkte-Scores Spezielles Allokationsprogramm für Hoch-Immunisierte Patienten Um Patienten zu helfen, die durch die aktuelle oder historische Präsenz von Anti-HLA Antikörpern in ihrem Serum immunologisch benachteiligt sind, wurde von ET das sog. Acceptable Mismatch -Programm etabliert. Patienten, die durch dieses Programm selektiert werden, haben bei der Allokation den anderen Kidney-only Patienten gegenüber Vorrang Acceptable Mismatch Programm Im Acceptable Mismatch-Programm werden durch die Ermittlung der HLA Antigene, gegen die der Patient zuvor keine Alloantikörper gebildet hat, HLA-Mismatches definiert, die nicht zu einer positiven Kreuzprobe führen würden Einschlusskriterien Patienten mit einer historischen oder aktuellen Alloreaktivität von 85% und mehr gegen ein repräsentatives Lymphozytenpanel von Blutspendern nach Ausschluss von Autoantikörpern. In das Acceptable Mismatch Programm können Patienten nur nach Akzeptanz durch das ET-Referenzlaboratorium (ETRL) aufgenommen werden. Das Serum wird zu ETRL geschickt, und ETRL ermittelt die nichtakzeptablen und akzeptablen HLA-Antigen Mismatche und speichert diese im ET Computer ein. Aktualisierungen können ebenfalls nur vom ETRL vorgenommen werden. Die minimale Voraussetzung bei der Allokation ist 1 HLA-B und 1 HLA-DR Übereinstimmung. 3 Monate nach der Transplantation muss ein Fragebogen ausgefüllt werden. Das sog. HIT (Highly Immunized Tray) Programm wird seit dem nicht mehr durchgeführt. 4.2 Verteilung von Pankreas und Pankreas+Nieren durch Eurotransplant Patienten für eine Pankreas-Transplantation (pancreas-only) und Patienten für eine kombinierte Pankreas-Nieren-Transplantation werden bei der Organverteilung von Eurotransplant (ET) gleich behandelt. Eine simultane Pankreas-Nieren-Transplantation hat hingegen eine höhere Priorität als eine kidney-only Nierentransplantation. Die Organe werden bei der simultanen Pankreas-Nieren-Transplantation nach den Regeln für die Verteilung von Pankreata vergeben. 26

27 4.2.1 Auswahlkriterien und Punkte-Scores beim ET-Pankreas-Verteilungssystem (ET Pancreas Allocation System = EPAS) Bei der Auswahl potentieller Empfänger werden folgende Kriterien berücksichtigt: # Alter des Spenders + Body Mass Index (BMI = Gewicht in kg / Körpergröße in m) # Medizinische Dringlichkeit # Blutgruppen-Matching # Wartezeit # Region, aus der der Spender stammt Ausgewählte potentielle Empfänger werden nach einem Punkte-Score-System aufgelistet. Der Patient mit der höchsten Punktzahl steht an erster Stelle auf der Verteilungsliste und erhält als Erster das Organangebot. Punkte werden im Hinblick auf folgende Faktoren vergeben: # Kalte Ischämiezeit (cold ischemia period = CIP) # Wartezeit (waiting time = WT) # Nationaler Netto Pankreas-Import-Export Balance (vom Herkunftsland des Empfängers abhängig) Medizinische Dringlichkeit Entsprechend der Transplantationsfähigkeit und der medizinischen Dringlichkeit werden Patienten bestimmten Dringlichkeitscodes (urgency codes) zugeordnet: # CO = Combined Organ (Multi-Organ-Transplantation) # SU = Special Urgency (dringliche Indikation) # T = Transplantationsfähig (elektive Indikation) # NT = Nicht-Transplantationsfähig Um den Status CO oder SU zu erhalten, müssen spezielle Antragsformulare ausgefüllt und an ET zurückgeschickt werden. Patienten mit positiver Testung für IA-2, ICA- oder GAD-Antikörper werden besonders berücksichtigt. 27

28 4.2.3 Blutgruppen-Matching Für die CO- und SU- Patientengruppen gilt die AB0-Kompatibilitätsregel: Spender-Blutgruppe Empfänger-Blutgruppe A A und AB B B und AB AB AB 0 A, B, AB und 0 Für die T- Patientengruppe gilt die eingeschränkte TPG-ABO-Kompatibilitätsregel: Spender-Blutgruppe Empfänger-Blutgruppe A A und AB B B und AB AB AB Schema für die Verteilung vaskularisierter Pankreata a) Ist der Spender >65 Jahre alt, wird das Pankreas den regionalen und danach den überregionalen Forschungsprogrammen überlassen. Eine Einwilligung für die Forschung muss vorliegen. b) Ist der Spender 5-50 Jahre alt und der BMI <30: Zuerst AB0-Blutgruppen-kompatible CO -Patienten, nach der Wartezeit sortiert Dann AB0-Blutgruppen-kompatible SU -Patienten, nach der Wartezeit sortiert Dann TPG-Blutgruppen-kompatible T -Patienten aus dem gleichen Land wie der Spender, nach der kalten Ischämiezeit und Wartezeit sortiert Dann TPG-Blutgruppen-kompatible T -Patienten aus anderen ET-Ländern, nach der Wartezeit und Exchange Balance sortiert Dann CO/SU/T Patienten, für die eine Pankreas-Inselzellen-Transplantation vorgesehen ist (Schema ähnlich wie oben) Dann für Forschungszwecke 28

29 4.3 Immunologische Prätransplantationsdiagnostik zur Anmeldung der Patienten bei Eurotransplant Vor jeder Anmeldung zur Nierentransplantation bei Eurotransplant (ET) müssen folgende immunologische Untersuchungen veranlasst werden: # HLA-Typisierung # Anti-HLA Alloantikörperscreening im Mikrolymphozytotoxizitätstest (MLTT) mit ungetrennten Lymphozyten sowie isolierten B-Zellen # und im ELISA Bestimmung von Autoantikörpern (autologe Kreuzprobe mit ungetrennten Lymphozyten) HLA-Typisierung # Patient bzw. Empfänger: Vor der Aufnahme in die Warteliste muss jeder Patient für die HLA-A, -B, -DRB1, - DQB1 und -DQA1 Antigene typisiert werden. Aus Sicherheitsgründen (Fehler, Verwechselungen beim Einschicken von Probenmaterial) empfiehlt ET, dass jeder Patient zwei Mal typisiert wird. # Spender: Lebendspende: Typisierung wie beim Patienten Leichennierenspende: Die oben genannten Parameter parallel sowohl serologisch als auch molekularbiologisch Bestimmungsmethoden: # HLA-A und B Antigene: Serologisch im komplementabhängigen MLTT bis auf die Split-Ebene u./o. molekularbiologisch mit der PCR-SSP Methode # HLA-DRB1, -DQB1 und -DQA1 Antigene: Molekularbiologisch mit der PCR-SSP Methode Benötigtes Untersuchungsmaterial: # Serologische Typisierung: ml Heparin-Blut # Molekularbiologische Typisierung: 10 ml EDTA-Blut 29

30 Weitergabe und Interpretation der Befunde: Die Weitergabe des HLA-Typisierungsbefunds erfolgt schriftlich. Bei Nierenlebendspenden wird zusätzlich noch ein zusammenfassender schriftlicher Bericht mit abschließender Beurteilung über die durchgeführten immunologischen Untersuchungen angefertigt Anti-HLA Alloantikörperscreening Methodik: Zum Nachweis der Anti-HLA Alloantikörper im Patientenserum stehen verschiedene Methoden zur Verfügung: # Panelreaktivität (PRA) im Komplement-abhängigen MLTT Im PRA-MLTT wird das Patientenserum gegen ein Panel von ungetrennten Lymphozyten oder B-Lymphozyten aus jeweils 56 verschiedenen Blutspendern gescreent. In beiden Tests wird das Ergebnis als PRA in Prozent angegeben. Da im peripheren Blut der Anteil von T-Lymphozyten - diese exprimieren nur HLA Klasse I Antigene auf ihrer Oberfläche - sehr groß ist (>80%), werden im Antikörperscreening mit ungetrennten Test-Lymphozyten hauptsächlich Anti-HLA Klasse I Antikörper erfasst. Im sog. B-Zellantikörperscreening können hingegen auch Anti-HLA Klasse II Antikörper nachgewiesen werden. Ferner weisen B-Lymphozyten eine höhere HLA Klasse I Antigendichte auf ihrer Oberfläche als T-Zellen auf, sodass das Antikörperscreening mit B-Lymphozyten gleichzeitig auch sensitiver ist als das normale Antikörperscreening. Der PRA-Test wird routinemäßig ohne Dithiothreitol (DTT) durchgeführt. DTT ist ein Reagenz, welches Antikörper der IgM Klasse zerstört, ohne dabei IgG Antikörper zu schädigen. Bei einem PRA-Wert von 5% wird der PRA-MLTT zusätzlich mit DTT angesetzt. # ELISA: Im ELISA Verfahren werden Anti-HLA Klasse I bzw. Anti-HLA Klasse II Antikörper nachgewiesen, die im Gegensatz zur PRA-MLTT Methode nicht mit Zellen, sondern mit gepoolten löslichen HLA Antigenen reagieren. In diesem Test werden spezifisch nur die IgG Antikörper erfasst, die sowohl Komplement-fixierend als auch Nicht-Komplement-fixierend sein können. Eine Interferenz durch die Autoantikörper oder IgM (Auto)Antikörper ist ausgeschlossen Benötigtes Untersuchungsmaterial: Jeweils 10 ml Nativblut für PRA und ELISA Weitergabe und Interpretation der Befunde Die Ergebnisse des Anti-HLA Antikörperscreenings werden schriftlich für PRA (ungetrennte Zellen/B-Zellen) und für ELISA getrennt mitgeteilt. Der PRA-Wert wird in % und ggf. auch zusammen mit der HLA-Spezifität angegeben, gegen die die nachweisbaren Antikörper gerichtet sind. Bei einem PRA-Wert von >5 % wird zusätzlich der PRA-Wert im MLTT in Anwesenheit von DTT mitgeteilt. Ein signifikanter PRA-Abfall nach Zugabe von DTT deutet auf die Existenz von IgM Antikörpern hin, die in der Mehrheit der Fälle Autoantikörper sind. Der in unserer Routine eingesetzte ELISA liefert ein qualitatives Ergebnis (negativ/positiv) und gibt keine Auskunft über die HLA-Spezifität des nachgewiesenen Antikörpers. Die klinische Relevanz von Anti-HLA Antikörpern, die im MLTT u./o. im ELISA nachweisbar sind, basiert auf CTS Daten ( 3 ). 3 Süsal and Opelz, Transplantation, 73:1269,

31 4.3.3 Bestimmung von Autoantikörpern Methodik: Autoantikörper scheinen bei der Nierentransplantation klinisch nicht relevant zu sein, können jedoch im Antikörperscreening und in den Kreuzproben zu falsch positiven Ergebnissen führen. Die Mehrzahl dieser Autoantikörper gehören der IgM Klasse an. IgM kann durch DTT inaktiviert werden. Seren von Patienten mit Verdacht auf Autoantikörper müssen deswegen in einem autologen Kreuzprobenansatz in Abwesenheit und Anwesenheit von DTT ausgetestet werden. Autologe Kreuzproben werden mit dem MLTT Verfahren ohne und mit DTT durchgeführt Benötigtes Material: 10 ml Nativblut und 10 ml Heparin-Blut vom Patienten Weitergabe und Interpretation der Befunde: Folgende Befunde können auf die Präsenz von Autoantikörpern hindeuten: Autologe Kreuzprobe ohne DTT positiv, mit DTT negativ Hinweis auf IgM Antikörper im PRA-Antikörperscreening nach Zugabe von DTT (siehe oben) Anti-HLA Alloantikörperscreening für die Wartelistepatienten Seren von Wartelistepatienten müssen in 3-monatigen Abständen regelmäßig auf HLAspezifische Alloantikörper untersucht werden. Ferner muss 2 und 4 Wochen nach jedem Immunisierungsgeschehen (Bluttransfusion, Transplantation, Schwangerschaft) ein Antikörperscreening durchgeführt werden. HLA-spezifische Alloantikörper werden mit Hilfe von zwei verschiedenen Testmethoden ermittelt (siehe auch Immunologische Prätransplantationsdiagnostik unter 4.3.1): Mikrolymphozytotoxizitätstest (MLTT) ELISA Benötigtes Untersuchungsmaterial: Jeweils 10 ml Nativblut vom Patienten für MLTT und für ELISA Weitergabe und Interpretation der Befunde: Siehe auch Immunologische Prätransplantationsdiagnostik unter Bei einem PRA-Wert von 5% sowie bei Patienten mit bekannten Autoantikörpern wird der MLTT zusätzlich noch mit DTT angesetzt und ausgewertet. In diesen Fällen muss außerdem eine autologe Kreuzprobe mit ungetrennten Zellen des Patienten durchgeführt werden (10 ml Heparin-Blut des Patienten einsenden!). Seren von Patienten mit einem PRA-Wert von 5% mit Hinweis auf das Vorliegen von Alloantikörpern oder von Allo- und Autoantikörpern werden in das sog. Crossmatch Serum Exchange Programm von ET aufgenommen und an alle anderen ET-Zentren weiter verschickt. 31

32 4.3.5 Durchführung der Kreuzprobe im Rahmen eines Nierenangebotes Testprinzip: Vor jeder Nierentransplantation ist die Durchführung einer Kreuzprobe mit Patienten- Serum und Spender-Lymphozyten obligatorisch. Mit der Kreuzprobe werden lymphozytotoxische Anti-HLA-Antikörper erfasst, die gegen HLA-Antigene des Spenders gerichtet sind. Der Standardtest hierfür ist der Mikrolymphozytotoxizitätstest (MLTT). Die Kreuzprobe wird im Rahmen eines Nierenangebotes durchgeführt mit aufgereinigten T-Zellen aufgereinigten B-Zellen und ungetrennten Lymphozyten des Spenders Sind beim Patienten DTT-sensitive Anti-HLA Alloantikörper (im Rahmen eines Antikörperscreenings) oder Autoantikörper bekannt, wird die Kreuzprobe zusätzlich noch unter Zugabe von DTT angesetzt und auswertet Benötigtes Untersuchungsmaterial: # vom Patienten (Empfänger): 10 ml Nativblut. Wenn kein Alloimmunisierungsgeschehen (Bluttransfusion, Transplantation, Schwangerschaft) seit dem letzten AK-Screening stattgefunden hat, genügt die innerhalb der letzten 5 Monate abgenommene Serumprobe. Besteht hingegen der Verdacht auf eine stattgefundene Alloimmunisierung, muss eine frische Serumprobe für die Kreuzprobe abgenommen werden. # Spender: Milz (möglichst 2 3 cm lang) oder Lymphknoten. Ein Stück Milz muss unbedingt zurückgehalten werden für den Fall, dass die Kreuzprobe positiv ausfällt, das Organ an einen anderen potentiellen Empfänger weitergeleitet wird und eine Kreuzprobe für diesen Patienten durchgeführt werden muss! Testablauf und dauer: # Die Kreuzprobe wird beim diensthabenden Arzt der Abt. Transplantationsimmunologie, Institut für Immunologie, über Diensthandy (!0160/ ) angemeldet. Es empfiehlt sich, den Diensthabenden der Abt. TPL-Immunologie spätestens eine halbe Stunde vor dem geplanten Eintreffen der vom Spenderzentrum zugeschickten Untersuchungsproben zu kontaktieren. # Die Proben vom Empfänger und Spender werden geschickt während der Routinearbeitszeit (7 bis Uhr) direkt an das HLA-Labor, Abt. Transplantationsimmunologie, Institut für Immunologie, INF 305 (! ) 32

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