How To Treat Cancer

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1 ONKOLOGISCHE NOTFÄLLE Viviane Hess Onkologie, USB

2 Onkologische Notfälle Schmerzen Atemprobleme GI Malaise Neurologie Blutung Fieber Verletzungen Krebs Synkope Thrombose Allergie Psychiatrisch N = Krebspatienten mit Notfallkonsultationen Mayer D et al. JCO 2011:29:2683

3 Onkologische Notfälle Schmerzen Atemprobleme GI Malaise Neurologie Blutung Fieber Verletzungen Krebs Synkope Thrombose Allergie Psychiatrisch Notfälle vorbeugen N = Krebspatienten mit Notfallkonsultationen Mayer D et al. JCO 2011:29:2683

4 Onkologische Notfälle: reaktiv vs proaktiv Basch E J Clin Oncol 35, 2017; suppl, LBA2

5 Onkologische Notfälle: reaktiv vs proaktiv Basch E J Clin Oncol 35, 2017; suppl, LBA2

6 Onkologische Notfälle: vorbeugen funktioniert Basch E J Clin Oncol 35, 2017; suppl, LBA2

7 Onkologische Notfälle: vorbeugen funktioniert Basch E J Clin Oncol 35, 2017; suppl, LBA2

8 Onkologische Notfälle: vorbeugen funktioniert Basch E J Clin Oncol 35, 2017; suppl, LBA2

9 Psychosoziale Notfälle

10 Psychosoziale Notfälle PsychosozialeBelastung ( distress ) Peak nach Diagnosestellung Partner Belastung korreliert mit längerfristigen psychischen Störungen

11 PsychosozialeBelastung ( distress ) Suizid nach Krebsdiagnose: (erste 12 Wochen) Rel. Risiko 4.8 (95% CI, 4.0 to 5.8) Cave: SSRI (Paroxetin) Interaktion mit antihormoneller Therapie (Tamoxifen) bei Mammakarzinom erlaubt : Bsp. Venlafaxin Fang Fang et al.n EnglJ Med 2012; 366:

12 PsychosozialeBelastung ( distress ) Grossert, Urech, et al. J Clin Oncol 2018; 36(8):

13 PsychosozialeBelastung ( distress ) Grossert, Urech, et al. J Clin Oncol 2018; 36(8):

14 PsychosozialeBelastung ( distress ) Distress Quality of life Primary endpoint Mood Intervention group Control group Treatment effect Intervention group Control group Treatment effect Intervention group Control group Treatment effect DT Treatment effect, mean (95%CI) (-1.60;-0.10) p = 0.03 FACIT-F Treatment effect, mean (95%CI) 8.59 (2.45 to 14.73) p = HADS Treatment effect, mean (95%CI) (-3.02;0.45) p = 0.15 Grossert, Urech, et al. J Clin Oncol 2018; 36(8):

15 Onkologische Notfälle Schmerzen Atemprobleme GI Malaise Neurologie Blutung Fieber Verletzungen Krebs Synkope Thrombose Allergie Psychiatrisch N = Krebspatienten mit Notfallkonsultationen Mayer D et al. JCO 2011:29:2683

16 39 jähriger Patient Durchfall 8-10x/Tag deutliche AZ Reduktion, CRP 161mg/l

17 39 jähriger Patient: metastasiertes Melanom VORGESCHICHTE Bauchumfangzunahme, Schmerzen, Blähungen und Vollefühl: PET/CT Metastase in Omentum majus reseziert: malignes Melanom 3 Wochen vor aktueller Notfallpräsentation: Ipilimumab 3 mg/kg + Nivolumab 1mg/kg Nebendiagnose: M. Bechterew, St.n. Infliximab (Remicade )-Therapiemit anaphylaktischer Reaktion

18 39 jähriger Patient: metastasiertes Melanom Durchfall 8-10x/Tag deutliche AZ Reduktion, CRP 161mg/l -Bildgebung + Koloskopie -Stuhlbakt + PCR Panel negativ -Start mit Solumedrol 125mg i.v. -Histologie Darmbiopsie: Schleimhaut mit akuter Entzündung mit Kryptenabszessen. Keine Granulome, keine Architekturstörung. T-Zellinfiltrate.

19 Onkologische Notfälle: Immuntherapien N Engl J Med 2018;378:158-68

20 Onkologische Notfälle: Immuntherapien Immuncheckpoint Blockade - Autoimmunitätkannjedes Organ betreffen - Auftreten zeitlich wenig voraussagbar, auch nach Therapieende - Mild Lebensbedrohlich (Colitis, Pneumonitis) - am häufigsten: Haut, endokrin (TSH, Hypophyse-NN-Achse), Colon, Lunge N Engl J Med 2018;378:158-68

21 Im Jahre 2017 wurden am USB >5000 iv Tumormedikamente ambulant verabreicht. Wie viele davon waren Immuncheckpoint-Inhibitoren? % 25% 25% 25%

22 Onkologische Notfälle: das kleine 1x1 Immernoch relevant! Neutropenes Fieber Paravasat Akutes Nierenversagen(Cisplatin, Tumorlyse) Dehydrierung bei Uebelkeit/Erbrechen/Diarrhoe Hyperkalzämie Myelonkompression

23 Febrile Neutropenie 1x1 ist lebensbedrohend!..immernoch!

24 Febrile Neutropenie 1x1 Fieber : 38.5 C oder 38.0 C für 1h Neutropenie: < 500/μl bzw. < 1000/μl mit einem zu erwartenden Nadir von < 500/μl (Nadir 7-12 Tage nach der letzen Chemotherapie) Diagnostik: BB, CRP, Chemogramm, BK, Thorax-Rx, Urin-Bakt Mortalität unbehandelt >70% (behandelt 10%) Therapie: SOFORT empirisch Breitbandantibiotika intravenös (Bsp. Tazobactam/Amikacin)

25 Febrile Neutropenie 1x1 Stationär vs ambulant (Ciproxin/Augmentin po) MASCC Score >=21, nach 24 Stunden stationärer Behandlung! G-CSF? Klastersky J., JCO 2006;24:4129

26 Febrile Neutropenie 1x1 Stationär vs ambulant (Ciproxin/Augmentin po) MASCC Score >=21, nach 24 Stunden stationärer Behandlung! G-CSF? - verkürzt Neutropeniedauer um ca 24 Std., senkt Mortalität nicht -hat Pat bereits die pegylierte Form von GCSF (Pegfilgrastim, Neulasta) appliziert? Primäre Indikation für G-CSF: Prophylaxe bei Chemotherapien mit >20% Risiko der febrilen Neutropenie

27 Paravasate 1x1 Vesciant Anthrazykline (Doxorubicin, Epirubicin) MitomycinC Vinka-Alkaloide (Oncovin) Vinorelbin Trabectedin (Yondelis) Irritants Cisplatin, Oxaliplatin, Carboplatin Taxane Cyclophosphamid Dacarbazine Liposomales Doxorubicin Fluorouracil Etoposid,Irinotecan, Topotecan Gemcitabine

28 1x1 Paravasate Infusion sofort stoppen Nadel belassen, nicht nachspu len Arm hoch lagern aus Nadel aspirieren keinen Druck applizieren Spezifische Massnahmen

29 1x1 Paravasate Polovich et al., Oncology Nursing Society 2009 Wengström et al. Eur J Oncol Nurs 2008

30 Hyperkalzämie bei Krebspatienten 1x1 Müdigkeit, AZ-Verschlechterung: unspezifische Symptomatik (dran denken! Calcium auf Albumin- Wert korrigieren) Therapie: Hydrieren, ev. Lasix, Bisphosphonate (Zometa 4mg iv), falls keine relevante NI; Tumortherapie Hyperkalzämie = schlechter prognostischer Faktor

31 Myelonkompression 1x1 Praktisch immer mit Schmerzen (95%) dran denken, untersuchen! Mamma-, Prostata-, Lungenkarzinome thorakal>lumbosakral>zervikal

32 Myelonkompression 1x1 Dexamethason (16mg/d) Schmerztherapie (meist inkl. Opiate) Thromboseprophylaxe Obstipationsprophylaxe/Therapie Interdisziplinär: Bestrahlung-Chirurgie-(Chemotherapie) Prognose bezügl. Gehen abhängig von Neuro-Status bei Eintritt und Geschwindigkeit der Symptomentwicklung

33 Thromboembolien 1x1 Bisher niedermolekulares Heparin als Standard Raskob G, NEJM 2018;378(7):

34 Thromboembolien 1x1 Bisher niedermolekulares Heparin als Standard Nicht-Unterlegenheitsstudie (>1000 Patienten) Oraler Faktor X-Inhibitor vs LMWH für min. 6 Monate Kombinierter Endpunkt: Rezidiv TE oder Blutung nicht unterschiedlich (p<0.006) 60mg/d Edoxaban (Lixiana ) bzw. 30mg/d bei KG <50kg Alternative zu LMWH Raskob G, NEJM 2018;378(7):

35 Take-home messages Proaktives Symptommanagment (dank ehealth?) Häufigster Notfall: Schmerzen! Autoimmunphänomene bei Checkpoint Inhibitoren klassische onkologische Notfälle weiterhin wichtig NOAC auch bei Krebspatienten eine Option