Qualitätsmanagement II: Ansätze und Weiterentwicklung

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1 Management im Gesundheitswesen Krankenversicherung und Leistungsanbieter Qualitätsmanagement II: Ansätze und Weiterentwicklung Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 4. Dezember

2 Was können wir tun? Und was dabei von anderen lernen? 1. PROBLEMBEWUSSTSEIN ERZEUGEN UND ZIELE SETZEN 4. Dezember Krankenversicherung und Leistungsanbieter

3 Niederlande: Vergleich der Krankenhaussterblichkeit nach akutem Herzinfarkt mit USA, Schweden/ Dänemark und Westeuropa National Institute for Public Health and the Environment,

4 Ontario: Detaillierte Betrachtung der vermeidbaren Hospitalisierungen für ausgewählte Erkrankungen Health Quality Ontario, 2012 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 4

5 Daten gäbe es auch zur medizinisch vermeidbaren/ beeinflussbaren Sterblichkeit, hier in 16 OECD-Ländern (D auf #10) Deaths per 100,000 population* % % % % -21% % % FR AUS ITA JPN SWE NOR NETH AUT FIN GER GRE IRL NZ DEN UK US * Countries age-standardized death rates before age 75; including ischemic heart disease, diabetes, stroke, and bacterial infections. Analysis of World Health Organization mortality files and CDC mortality data for U.S. Adapted from E. Nolte and M. McKee, Variations in Amenable Mortality Trends in 16 High-Income Nations, Health Policy 2011; 103:

6 Warum soll das wirken? (1a) Ex-ante Qualitätsverbesserung (Leistungserbringer antizipiert Daten) (1b) Ex-post Qualitätsverbesserung (Leistungserbringer nutzt Daten) (2) Patient und/oder einweisender Arzt wählen guten Leistungserbringer Was können wir tun? Und was dabei von anderen lernen? 2. QUALITÄT MESSEN UND TRANSPARENT MACHEN 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 6

7 England: Qualitätsdarstellung Krankenhäuser insg. 7

8 England: Qualitätsdarstellung nach Indikation 8

9 New York: Mortalitätsergebnisse für einzelne Ärzte 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 9

10 NOTWENDIG: Risikoadjustierung Remissionsraten bei Krebspatienten in zwei fiktiven Krankenhäusern- mit und ohne Risikoadjustierung Krankenhaus A (z.b. Kreiskrankenhaus) Krankenhaus B (z.b. Universitätsklinik) Insgesamt Anzahl Patienten Davon in Remission ( erfolgreich behandelt ) 124 (= 63%) 222 (= 44%) 346 (= 49%) 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 10

11 NOTWENDIG: Risikoadjustierung Remissionsraten bei Krebspatienten in zwei fiktiven Krankenhäusern- mit und ohne Risikoadjustierung Krankenhaus A (z.b. Kreiskrankenhaus) Krankenhaus B (z.b. Universitätsklinik) Insgesamt Anzahl Patienten Davon in Remission ( erfolgreich behandelt ) 124 (= 63%) 222 (= 44%) 346 (= 49%) Remissionsraten nach Risikostrata (Risikoadjustierung) Krebsstadium I 80/ 98 (= 82%) 40/ 49 (= 82%) 120/ 147 (= 82%) Krebsstadium II 28/ 48 (= 58%) 88/ 151 (= 58%) 116/ 199 (= 58%) Krebsstadium III 16/ 52 (= 31%) 94/ 302 (= 31%) 110/ 354 (= 31%) Insgesamt 124/ 198 (= 63%) 222/ 502 (= 44%) 346/ 700 (= 49%) 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 11

12 Präsentation der AQUA-Ergebnisse 12

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15 Nur wenige Indikationen durch Indikatoren abgedeckt 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 15

16 Public reporting in Deutschland: von freiwillig 16

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18 hin zu verpflichtend (27 BQS-Indikatoren seit 2007; jetzt 182 SQG-Indikatoren) 18

19 Können Sie sehen, wie gut oder schlecht dieses Kh. ist? Quelle: Qualitätsbericht des Jüdischen Krankenhauses 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 19

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23 Das Qualitätsmanagement der HELIOS-Kliniken Verwaltungsdaten (inkl. codierter Diagnosen und Prozeduren) werden wöchentlich extrahiert und automatisch standardisiert an die Firmenzentrale übermittelt >700 medizinische Outcome-/ Mengen- oder andere Indikatoren pro Krankenhaus 33 Outcome-Indikatoren sind als Firmenziele definiert, wodurch 30 entscheidende Krankheitsbilder und Prozeduren abgedeckt werden (30% aller stationären Fälle) Die Ergebnisse werden monatlich an die Ärzte (Obmann) und die CEOs weitergegeben (jeder kann alle Ergebnisse einsehen) Interner Wettbewerb allein führt bereits zu einer positiven Entwicklung Lebender Prozess: Neue Indikatoren können zugefügt werden Thomas Mansky: Improving medical outcome by an industrial type Quality Management and Medical Controlling 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 23

24 Vollständig online verfügbar 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und 24 Leistungsanbieter

25 Was können wir tun? Und was dabei von anderen lernen? 3. QUALITÄT IN SEINER VIELSCHICHTIGKEIT MESSEN 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 25

26 Leider schon eine ältere Darstellung (die aber ein weiteres Problem verdeutlicht) BQS/AQUA-Ergebnisse enden an der Krankenhaustür 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 26

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28 Qualität zeigt sich oft erst später 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 28

29 Doch woher die Daten nehmen? Lösung 1 den Patienten (später) befragen: Bsp. England 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 29

30 Doch woher die Daten nehmen? Lösung 2 Routinedaten, z.b. QSR Die AOK hat gemeinsam mit HELIOS ein System entwickelt, mit welchem Qualitätsindikatoren aus Routinedaten der Versicherung abgeleitet werden Da auch Daten aus anderen Sektoren (Ambulanz, Medikamente) verfügbar sind, greift der Ansatz weiter Die Historie einzelner Patienten kann (lebenslang) verfolg werden Es können Indikatoren für Langzeitoutcomes erstellt werden Durch spezifische Wiederaufnahmen werden Komplikationen erkennbar Z.B. Ersatz einer Prothese aus beliebigem Grund zu beliebiger Zeit nachdem eine erste Implantation stattfand Wiederaufnahme wegen einer tiefen Venenthrombose Reoperation nach einer Darmresektion wegen Abszessen 4. Dezember 2014 Thomas Mansky: Improving medical outcome by an industrial type Quality Management and Medical Controlling Krankenversicherung und Leistungsanbieter 30

31 Problem: Krankenhäuser mit wenigen Patienten sind nie statistisch signifikant schlecht! QSR umfasst alle Krankenhäuser mit mind. vier AOK Patienten einer bestimmten Indikation Im Beispiel: 90-Tage-Sterblichkeit nach einer Darmkrebsoperation in 1,026 Krankenhäusern (Spitze: Obergrenze 95% CI; Boden: Untergrenze 95% CI) 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 31

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35 Vergleich von drei Ansätzen (BQS, Helios, QSR) 4. Dezember Krankenhaus (Helios, jetzt IQM) Krankheit 1 Krankheit 2 Krankheit 3 1. BQS (jetzt AQUA) Daten aller Krankenhäuser, begrenzt auf bestimmte Indikatoren Routinedaten Andere Krankenhäuser Krankenversicherung und Leistungsanbieter Daten aller eigenen Patienten, aber keine anderen Spezielle Dokumentation 3. Krankenkasse (AOK QSR) Andere Krankenkassen Andere Leistungserbringer + ambulant + Medikamente + Wiederaufnahmen + Todesfälle Daten begrenzt auf eigene Versicherte 35

36 Warum soll das wirken? Volume-Outcome - Beziehung für bestimmte Leistungen gut belegt. Was können wir tun? Und was dabei von anderen lernen? 4. LEISTUNGEN KONZENTRIEREN 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 36

37 Was macht Dänenmark anders? 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 37

38 Wir tun uns ja schon mit der Implementation von wenigen niedrigen Mindestmengen schwer 100% 75% Anteil der Krankenhäuser unterhalb der Mindestmenge 50% 25% * * Lebertransplantationen Nierentransplantationen Ösophaguseingriffe Pankreaseingriffe Stammzelltransplantationen Kniegelenk Totalendoprothese 1 1 0% Jahr Quelle: Peschke, Nimptsch & Mansky, 2014 Versorgung von Früh- und Neugeborenen 38

39 Wir tun uns ja schon mit der Implementation von wenigen niedrigen Mindestmengen schwer 40% 30% Anteil der Patienten in Krankenhäusern unterhalb der Mindestmenge Lebertransplantationen 1 20% Nierentransplantationen 10% * * Ösophaguseingriffe Pankreaseingriffe Stammzelltransplantationen Kniegelenk Totalendoprothesen 1 0% Jahr Quelle: Peschke, Nimptsch & Mansky, 2014 Versorgung von Früh- und Neugeborenen 39

40 SMR obwohl wir wissen könnten, dass dies Leben kostet ,65 Ca. 100/ Jahr versterben zusätzlich 1 1,04 0,70 1,13 0,95 1,34 1,11 0,91 0,97 0,86 1,32 1,14 1,47 1,23 0,94 1,09 1,15 0,95 0 Fälle Leber- Nieren- Ösophagus- Pankreas- Kniegelenk Versorgung von transplantationen* transplantationen eingriffe eingriffe * Totalendoprothesen Früh- und Neugeboren Immer über MM Konform mit Mm-R Nicht konform mit Mm-R Fallzahl immer über MM Fallzahl konform mit Mm-R Krankenversicherung und Fallzahl nicht konform mit Mm-RLeistungsanbieter 40 Quelle: Peschke et al., 2013 unpubliziert

41 Aber das wussten wir ja schon länger 41

42 Hier zeigen sich besonders deutlich die Effekte der Risikoadjustierung (was die betroffenen kleinen Krankenhäuser nicht gut finden dürften) 42

43 Was können wir tun? Und was dabei von anderen lernen? 5. QUALITÄT BEI DER VERGÜTUNG BERÜCKSICHTIGEN 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 43

44 Eigentlich total einleuchtend aber: Bezahlung nur als Boni? Oder als Umverteilung? (vgl. USA unten) Soll das Erreichen von Qualität oder die Verbesserung zählen? Und was ist mit den Krankenhäusern mit (zu) wenigen Fällen? 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 44

45 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 45

46 Quality and outcomes in England: Bonus für Struktur-/Prozess-/Ergebnisqualität (hier Beispiele für Bluthochdruck) 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 46

47 Und was hat es den Patienten gebracht? Einführung von Quality and outcomes 47 Campbell S et al. (2009) Effect of pay-for-performance on the quality NEJM 361:

48 Eine wichtige, oft übersehene Komponente: Versorgung ist gleichmäßiger geworden 48 Doran T et al. (2008) Effect of financial incentives on inequalities Lancet 372:

49 Was sagt die international Evidenz insgesamt? 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 49

50 Es gibt auch deutsche Beispiele warum nicht mehr? 4. Dezember 2014 Krankenversicherung und Leistungsanbieter 50