Antrag auf Teilnahme am Verhandlungsverfahren / Bewerbungsformular

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1 - Änderungen und Erweiterungen in den vorgegebenen Texten sind nicht zulässig. - Die Bewerbung mit den geforderten Unterlagen ist im Original in Papierform einzureichen. - Die geforderten Auskünfte und entsprechende Unterlagen sind termingerecht einzureichen. Name des Bewerbers / der Arbeitsgemeinschaft Ansprechpartner Straße / Hausnummer PLZ / Stadt Land Telefon Fax Homepage Ich/Wir bewerbe(n) mich/uns im Rahmen des VOF Verhandlungsverfahren für das Projekt: Teil-Rückbau und Nutzungswiederherstellung des ehemaligen ERBA Standortes Leistungen: Ingenieurs- und Architektenleistungen gemäß Leistungsphasen 2 mit 9 des 33 HOAI und Leistungsphasen 2 mit 6 des 49 HOAI mit einer Beauftragung in Stufen Auftraggeber: Stadt Schwarzenbach a.wald Frankenstraße Schwarzenbach a.wald Tel

2 Zum Nachweis meiner/unserer Eignung erteile(n) ich/wir folgende Auskünfte, die durch meine/unsere Unterschrift auf der letzten Seite dieses Bewerbungsformulars als verbindlich erklärt wird. (Die nachfolgend verwendete Nummerierung entspricht der Nummerierung der Veröffentlichung dieses Verfahrens im Amtsblatt der Europäischen Union). III. 1.1) Geforderte Kautionen und Sicherheiten ( 5 Abs. 4 a) VOF) Im Auftragsfall werde(n) ich/wir über eine objektbezogene Berufshaftpflichtversicherung mit folgenden Deckungssummen verfügen: Personenschäden: mindestens ,00 Sonstige Schäden: mindestens ,00 ja nein III. 1.3) Arbeitsgemeinschaft und deren Rechtsform ( 4 Abs. 1 VOF) Ich/Wir biete(n) als Arbeitsgemeinschaft an: ja nein (Nur im Fall der Arbeitsgemeinschaft) Wir bestätigen, dass die Arbeitsgemeinschaft gesamtschuldnerisch haftend und mit bevollmächtigtem Vertreter auftritt: ja nein (Nur im Fall der Arbeitsgemeinschaft) Die Erklärung mit rechtsverbindlicher Unterschrift aller Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft liegt den Bewerbungsunterlagen bei: ja nein (Nur im Fall der Arbeitsgemeinschaft) Der bevollmächtigte Vertreter (Bewerber) ist III. 3.1) Vorbehalt besonderer Berufsstand ( 20 VOF) Ich erfülle die Voraussetzungen des in der Veröffentlichung genannten besonderen Berufsstands - als natürliche Person, die gemäß den Rechtsvorschriften ihres Heimatlandes am Tag der Bekanntmachung zur Führung der Berufsbezeichnung Ingenieur (Bauingenieurswesen) bzw. Architekt 2

3 gemäß Baukammergesetz (BauKaG) vom berechtigt ist. Ist die Berufsbezeichnung am jeweiligen Heimatstaat gesetzlich nicht geregelt, so erfüllt die fachlichen Anforderungen als Ingenieur / Architekt wer über ein Diplom, Prüfungszeugnis oder einen sonstigen Befähigungsnachweis verfügt, dessen Anerkennung der Richtlinie 2005/36/EG und den Vorgaben des Rates vom 7. September 2005 über die Anerkennung von Berufsqualifikationen (ABI. EU Nr. L255 S. 22) entspricht. (Gilt auch für alle Mitglieder einer Arbeitsgemeinschaft) ja nein - als juristische Person, weil mein satzungsgemäßer Geschäftszweck auf Planungsleistungen der hier angegebenen Art ausgerichtet ist. (Gilt auch für alle Mitglieder einer Arbeitsgemeinschaft) ja nein III. 2.1) Persönliche Lage des Bewerbers ( 4 VOF) Eine Person, deren Verhalten meinem/unserem Unternehmen zuzuordnen ist, ist aufgrund der in 4 Abs. 6 a-g VOF genannten Verstöße rechtskräftig verurteilt worden: ja nein Die o. a. Frage wurde an der vorgesehenen Stelle weder mit ja noch mit nein beantwortet, da anstatt dieser Erklärung ein aktueller Bundeszentralregisterauszug oder gleichwertige Erklärung ( 4 Abs. 7 VOF) den Bewerbungsunterlagen beiliegt. Der Bewerber erklärt, dass kein in 4 Abs. 6 incl. Abs. 9 VOF erwähnter Umstand vorliegt: (Nur falls nein) Es liegt folgender Umstand vor: III. 2.2) Erklärung zur wirtschaftlichen Verknüpfung /Zusammenarbeit ( 4 Abs. 2 VOF) Nachweis der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit ( 5 Abs. 4 VOF) III.2.2.1) Ich bin / Wir sind wirtschaftlich mit anderen Unternehmen verknüpft: ja nein (Nur im Fall der Verknüpfung) Die Erläuterung auf welche Art ich / wir wirtschaftlich mit anderen Unternehmen verknüpft bin / sind, liegt als Anlage bei: ja nein 3

4 III.2.2.2) Ich / Wir werden auftragsbezogen in relevanter Weise mit Anderen zusammenarbeiten: ja nein (Nur im Fall der Zusammenarbeit) Die Erläuterung auf welche Art ich / wir auftragsbezogen in relevanter Weise mit Anderen zusammenarbeite(n), liegt als Anlage bei: ja nein III.2.2.3) Der Honorargesamtumsatz netto bezogen auf die, diesen Auftrag abwickelnde Geschäftseinheit (Niederlassung bzw. Geschäftszweig), betrug in den Geschäftsjahren 2009, 2010 und in EUR: 2010 in EUR: 2011 in EUR: III.2.3) Fachliche Eignung ( 5 Abs. 5 VOF und 4 Abs. 3) III.2.3.1)a) Allgemeine Referenzliste der erbrachten Ingenieur- und Architektenleistungen für Leistungsphase 2 mit 4 in den letzten 3 Jahren (maximal 3 Projekte werden gewertet) mit Angabe folgender Punkte ( 5 Abs. 5 b) VOF): - Projektbezeichnung - Beschreibung und Erläuterung der Maßnahme - Planungszeitraum - Durchgeführte Leistungsphasen nach 33 / 49 HOAI - Anrechenbare Kosten netto in Euro - Personaleinsatz (auch Einsatz von freien Mitarbeitern) - Ansprechpartner des Auftraggebers mit aktueller Telefonnummer Anlage liegt bei. ja nein 4

5 III.2.3.1)b) Allgemeine Referenzliste der erbrachten Ingenieursleistungen für Leistungsphase 5 mit 8 in den letzten 3 Jahren (maximal 3 Projekte werden gewertet) mit Angabe folgender Punkte ( 5 Abs. 5 b) VOF): - Projektbezeichnung - Beschreibung und Erläuterung der Maßnahme - Ausführungszeitraum - Durchgeführte Leistungsphasen nach 33 / 49 HOAI - Anrechenbare Kosten netto in Euro - Personaleinsatz (auch Einsatz von freien Mitarbeitern) - Ansprechpartner des Auftraggebers mit aktueller Telefonnummer Anlage liegt bei. ja nein III.2.3.2) Spezielle Referenzen ( 5 Abs. 5 b) VOF) in Form von insgesamt maximal 8 Seiten DIN A4 oder 4 Seiten DIN A3 als Bild und/oder Zeichnung. Darstellung von erbrachten Ingenieur- und Architektenleistungen (Planungen, Wettbewerbe und/oder ausgeführte Projekte) in den Bereichen: a) Neu- und/oder Erweiterungsbauten von Industriehallen und/oder Produktions- und Lagerstätten b) Sanierung und Umbau von Industriehallen und/oder Lager- und Produktionsstätten unter laufendem Betrieb Bis zu 2 Projekte pro Planungsthema, insgesamt maximal 4 Projekte. Darstellung pro Projekt auf 2 Seiten DIN A4 oder 1 Seite DIN A3. Anlagen liegen bei. ja nein III.2.3.3) Beispielhafte Belege der Arbeitsqualität ( 5 Abs. 5 f) VOF) in Form von insgesamt maximal 4 Seiten DIN A4 als Bild und/oder Zeichnung: Dokumentation von Details für Sanierung und Neubauten (z.b. Ausbildung von konstruktiven Knotenpunkten, Stützenfußpunkten, Fenster- und Fassadendetails etc.). Anlage liegt bei. ja nein 5

6 III.2.3.4) Beispielhafte Belege der Arbeitsqualität des Bewerbers bei anderen Projekten ( 5 Abs. 5 f) VOF) in Form von insgesamt maximal 4 Seiten DIN A4 (je 1 Seite pro Punkt) zur Dokumentation von a) Kostenkontrolle b) Bautagebuch c) Mängelverfolgungsdokumente Bauleitung d) Terminplan Anlage liegt bei. ja nein III.2.3.5)a) Nachweis der beruflichen Befähigung des zum Einsatz vorgesehenen Projektleiters für Planung gem. 5 Abs. 5 c) VOF. Anzugeben sind: - Name - Ausgeübte Funktion im Büro - Ausbildung - Dauer der Bürozugehörigkeit - Personenbezogene Referenzliste III.2.3.5)b) Nachweis der beruflichen Befähigung des zum Einsatz vorgesehenen Projektleiters für Bauleitung gem. 5 Abs. 5 c) VOF. Anzugeben sind: - Name - Ausgeübte Funktion im Büro - Ausbildung - Dauer der Bürozugehörigkeit - Personenbezogene Referenzliste Nachweise liegen als Anlage bei. ja nein III.2.3.6) Erläuterung über die Zusammenarbeit mit öffentlichen Auftraggebern, z.b. staatliche Bauämter, Städte und Gemeinden u. a. (Baumaßnahme, Baujahr und Ansprechpartner mit Telefonnummer beim Auftraggeber). ( 5 Abs. 5 b) VOF) Erläuterung liegt als Anlage bei. ja nein 6

7 III.2.3.7) Angaben zur technischen Ausstattung des Bewerbers ( 5 Abs. 5 e) VOF): Internet/ Datenaustausch-Formate CAD / AVA u. a. CAD-Programme Büro-Software III.2.3.8) Angaben zu den sozialversicherungspflichtigen Beschäftigten des Bewerbers der letzten 3 Jahre 2009, 2010 und 2011 ( 5 Abs. 5 d) VOF) gegliedert nach Berufsgruppen und Qualifikation ggf. weitere Erläuterungen auf separater Anlage: Durchschnitt im Jahr 2009: Durchschnitt im Jahr 2010: Durchschnitt im Jahr 2011: III.2.3.9) Eine Weitervergabe von Leistungen an Subunternehmer ist geplant ( 5 Abs. 5 h) VOF): (Falls Weitergabe geplant) Kurzbeschreibung der Leistungen, bzw. falls zutreffend Angabe der Leistungsphasen nach HOAI 33 und 49: Falls bekannt, Angabe des Nachunternehmers: Anteil des Auftragsanteils, der zur Weitervergabe vorgesehen ist, an der Gesamtleistung in %. 7

8 III ) Angabe zur persönlichen Verfügbarkeit meiner/unserer für die Planung und Bauleitung zuständigen Mitarbeiter am Ausführungsort. Die Entfernung meines/unseres Büros zum Ausführungsort Schwarzenbach am Wald beträgt: < 50 km km > 101 km Anmerkungen: (Für weitere Anmerkungen verwenden Sie ein zusätzliches Blatt). Ich beantrage die Teilnahme am Verhandlungsverfahren zur Vergabe der beschriebenen Leistungen und versichere mit meiner Unterschrift die Richtigkeit aller Angaben. Ich bin mir bewusst, dass fehlende / unvollständige / unrichtige Auskünfte zum Ausschluss führen können ( 4 Abs. 9 VOF). Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift/Stempel (Vertretungsberechtigter des Bewerbers) 8

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