«Leitliniengerechte Behandlung von Schlafstörungen im Kontext mit Depression»

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1 Ein Klinikum der AMEOS Gruppe «Leitliniengerechte Behandlung von Schlafstörungen im Kontext mit Depression» Marco Gebbers, Chefarzt und Ärztlicher Direktor Dr. phil. Eva Birrer, Leiterin Schlafmedizin Donnerstag, 31. Januar 2019 «Leitliniengerechte Behandlung von Schlafstörungen im Kontext mit Depression» Inhalte Krankheitswert der Schlafstörung in der Psychiatrie Grundsätzliches zu Psyche & Schlaf Leitliniengerechte Abklärung, Diagnostik und Behandlung Medikamentöse Behandlung von nicht organischen Insomnien (ICD-10 F51.0) KVT-I zur Behandlung von nicht organischen Insomnien (ICD-10 F51.0)

2 Krankheitswert der Schlafstörung in der Psychiatrie Die Forschung beschäftigt sich damit

3 Breit abgestützte Evidenz Betrifft somatische wie auch psychische Bereiche mit Folgen für die Reintegration (Krankheitsgewicht) Erhebliche gesundheitliche Probleme (Metlaine, Leger & Choudat, 2005; Rosekind & Gregory, 2010; Leger et al., 2011) Mehr Arbeitsunfälle, Unfälle und Inanspruchnahme med. Institutionen (Metlaine, Leger & Choudat, 2005; Rosekind & Gregory, 2010; Leger et al., 2011, DiBonaventura et al., 2015 ) Zweifach erhöhtes Risiko für depressive Störungen und Rückfall Baglioni et al., 2011, Breslau et al., 1996 Vermindert oder erschwert die Heilung psychischer Erkrankungen (Franzen & Buysse, 2008; Sarsour, Morin, Foley, Kalsekar & Walsh, 2010) Schlafstörung beeinflussen das Suizidrisiko Suizid und Insomnie Malik et al, 2014 Pigeon et al, 2012 Norra & Richter, 2013 Woosley et al, 2014: Behandlung der Insomnie ist Prävention und Rückfallprophylaxe

4 Gesell- und Partnerschaftliche Belastung Grundsätzliches zu Psyche & Schlaf

5 Mehr als jeder 10. ist von einer klinisch relevanten Insomnie betroffen 10-15% der Bevölkerung haben behandlungsbedürftige Schlafprobleme Wie wir behandeln unser Konzept im Überblick Ambulante Patienten Stationäre Patienten Burnout, Depression und Schlafstörungen Schlafstörungen Psychiatrie, Psychologie, Psychosomatik Integratives Konzept: Schul- und Komplementärmedizin Allgemein-, Halbprivat- und Privatversicherte Einbett-Zimmer-Strategie Schlafmedizinisches Kompetenzzentrum (Ambulant und Stationär)

6 Leistungserbringung Schlafmedizin Zuweiser / Zuweisung Stationäre Patienten PPP Polysomnographie Polygraphie Aktigraphie MSLT/MWT CPAP, Erstabgabe Ambulante Patienten Station B Schwerpunkt Schlaf Spezialisiertes Insomnieprogramm Komorbide Störungen Zuweisung Nachbetreuung OSAS, Insomnie, RLS/PLM, Hypersomnie, Circadiane Rhythmusstörung Es betrifft unsere psychiatrischen Patienten Prävalenz schlafbezogener Atmungsstörungen bei stationären Patienten mit psychischen Erkrankungen M. Behr, Nervenarzt 2018 (erstmalige Erhebung der Prävalenz in Deutschland und Schweiz) Ziel Obstruktive Schlafapnoe (OSAS) - häufigste Form der schlafbezogenen Atmungsstörungen bei Patienten mit psychiatrischen Krankheitsbildern in Bezug zur Prävalenz zu untersuchen Methodik 10 Kliniken im Bundesgebiet 1 Einrichtung in der Schweiz Insgesamt 249 Probanden (stationäre Patienten in den jeweiligen psychiatrischen Kliniken) Schlafapnoeabklärung mittels Polygraphie durchgeführt (zuverlässige Diagnostik)

7 Gegenwärtig unterdiagnostizieren wird Schlafstörungen M. Behr, Nervenarzt 2018 Ergebnisse Auffällige Diagnostik für schlafbezogene Atemstörungen bei 23,7% Männliches Geschlecht, Höheres Alter, Hoher BMI sind Risikofaktoren OSAS Diskussion Schlafapnoesyndrom sind mit ausgeprägten Störungen der Befindlichkeit und körperlicher Komorbiditäten vergesellschaftet Schlafmedizinische Diagnostik gehört gegenwärtig nicht zur diagnostischen Routine an psychiatrischen Krankenhäusern Schlafstörungen begegnen wir bei fast allen psychischen Störungen Riemann et al.,

8 Schlafstörungen erkennen und abklären Phänomenologie und Ätiologie als Basis der Diagnose und folgerichtigen Behandlung Schlafstörungen sind phänomenologisch eindeutig zu beschreiben Gezielte Screeningfragen lassen eine gute Abklärungstriage zu Die diagnostische schlafmedizinische Klärung ist von grosser Relevanz für die integrative Behandlungsplanung Spezifische schlaftherapeutische Behandlungen lindern das Leiden Unspezifische Behandlungen der Schlafstörung sind häufig wenig nachhaltig und nicht selten sogar schädlich Das ärztliche Grundhandwerk reicht vollends aus um die Abklärungstriage sorgfältig und indikationssicher zu machen Schlafstörungen erkennen und abklären Crönlein, Schlafmedizin 1x1, 2017

9 Leitliniengerechte Abklärung, Diagnostik und Behandlung Es existieren klar formulierte Leitlinien S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017 Europäische Leitlinie Insomnie Ein- und/oder Durchschlafstörungen / frühmorgendlichem Erwachen und assoziierter Tagesbeeinträchtigung Erhebliche Beeinträchtigun g durch Symptomatik? Angepasst Einnahme von an Substanzen, die ja zirkadianen ja ja den Schlaf Rhythmus? stören? Umstellung Abstinenz Entwöhnung nein nein nein Information Prävention Komorbide Schlafstörung, organische oder psychische Erkrankung? ja Behandlung der komorbiden Erkrankung UND der Insomnie Behandlung der Insomnie mit KVT-I als erste Option. Kurzfristig: BZ, BZRA, sedierende Antidepressiva

10 Die Insomnie ist eine klinische Diagnose (subjektiv) Zirkadianer Rhythmus S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017 Europäische Leitlinie Insomnie Ein- und/oder Durchschlafstörungen / frühmorgendlichem Erwachen und assoziierter Tagesbeeinträchtigung Erhebliche Beeinträchtigun g durch Symptomatik? Angepasst Einnahme von an Substanzen, die ja ja ja zirkadianen den Schlaf Rhythmus? stören? Umstellung Abstinenz Entwöhnung nein nein nein Information Prävention Komorbide Schlafstörung, organische oder psychische Erkrankung? ja Behandlung der komorbiden Erkrankung UND der Insomnie Behandlung der Insomnie mit KVT-I als erste Option. Kurzfristig: BZ, BZRA, sedierende Antidepressiva

11 Die Zirkadianität ist über komplexe Mechanismen gesteuert (innere Uhr) Lerchen sollten wie Lerchen leben, Eulen wie Eulen

12 Lebensgefühl der Eulen Die «Allways on» Gesellschaft verhindert ein Leben entsprechend der inneren Uhr

13 Einnahme von Substanzen S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017 Europäische Leitlinie Insomnie Ein- und/oder Durchschlafstörungen / frühmorgendlichem Erwachen und assoziierter Tagesbeeinträchtigung Erhebliche Beeinträchtigun g durch Symptomatik? ja Angepasst an zirkadianen Rhythmus? ja Einnahme von Substanzen, die den Schlaf stören? Umstellung Abstinenz Entwöhnung Information Prävention Komorbide Schlafstörung, organische oder psychische Erkrankung? Behandlung der komorbiden Erkrankung UND der Insomnie Behandlung der Insomnie mit KVT-I als erste Option. Kurzfristig: BZ, BZRA, sedierende Antidepressiva Internistische Medikamente beeinflussen den Schlaf Innere Medizin Neurologie

14 Psychiatrische Medikamente beeinflussen den Schlaf Psychiatrie Drogen und Substanzen +++ sehr stark vorhanden ++ stark vorhanden + vorhanden (+) gering vorhanden - nicht vorhanden Komorbide Schlafstörung S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017 Europäische Leitlinie Insomnie Ein- und/oder Durchschlafstörungen / frühmorgendlichem Erwachen und assoziierter Tagesbeeinträchtigung Erhebliche Beeinträchtigun g durch Symptomatik? ja Angepasst an zirkadianen Rhythmus? ja Einnahme von Substanzen, die den Schlaf stören? Umstellung Abstinenz Entwöhnung nein Information Prävention Komorbide Schlafstörung, organische oder psychische Erkrankung? ja Behandlung der komorbiden Erkrankung UND der Insomnie Behandlung der Insomnie mit KVT-I als erste Option. Kurzfristig: BZ, BZRA, sedierende Antidepressiva

15 Suchen Sie die Leitsymptome der organischen Schlafstörung Nächtliche Atemstörung Lautes, unregelmässiges Schnarchen Tagesschläfrigkeit mit Einschlafneigung Monotonie-Intoleranz Morgendlicher Kopfschmerz Cave Frauen: Müdigkeit Depressive Symptome Durchschlafstörungen Nutzen Sie ihr klinisches Auge Habitus als klinischer Hinweis

16 Polygraphie (PG) Fallvignette I Obstruktive Schlafapnoe (ICD-10 G47.31) Herr K. 62 Jahre, Treuhänder Depression, Erschöpfung, «Burnout» 100% AU seit Monaten Mehrere psychiatrische Hospitalisationen Erhöhte Tagesschläfrigkeit seit Jahren 2005 Herzinfarkt (2 Brüder verstorben an Myocardinfarkt mit 49 J. und 52 J.) Hypertonie, Übergewicht

17 Befund Apnoe-Hypopnoe-Index 81/h Beurteilung, Diagnose, Therapie und Verlauf Unbehandelte Schlafapnoe mitverursachend für Arbeitsunfähigkeit und Depression Diagnosen nach ICD-10 Obstruktive Schlafapnoe G47.31 Mittelgradige Depressive Episode F32.1 PAP-Therapie in Kombination mit integriert psychiatrischer Behandlung Sistierung der Apnoe und Remission der depressiven Symptomatik in der Folge mit Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf Allgemein gilt (wissenschaftliche Evidenz) klinisch relevante Besserung von depressiven Symptomen durch CPAP und Protusionsschiene (Povitz et al, 2014) Deutliche Besserung depressiver Symptomen nach 3-monatiger CPAP (Edwards et al, 2015) Verbesserung geschlechtsunabhängig Sistierung der Suizidgedanken nach CPAP Therapie

18 Polysomnografie Abklärung im Schlaflabor (Diagnosenacht) Augenbewegungen Hirnströme Muskeltonus Kinn (EMG) Beinbewegungen EKG Nasen- und Mundatmung Schnarchmikrofon Thorax- und Abdomeneffort SpO2 Puls Körperlage

19 Fallvignette II Komplexes Krankheitsbild (mit Suizidgedanken) Herr T., 52 J. Nichtorganische Insomnie Mittelgradige depressive Episode Opioidabhängigkeit, stabil unter Subutex Schädlicher Gebrauch von Hypnotika Paranoide Schizophrenie (F51.0) (F32.1) (F11.2) (F13.1) (F20.0) Gemischte Schlafapnoe Löst die PAP-Therapie bereits die komplexe Problematik

20 Leider nicht PAP-Unverträglichkeit auf Grund der Insomnie Herr T., 52 J. Nichtorganische Insomnie (F51.0) Mittelgradige depressive Episode (F32.1) Opioidabhängigkeit, stabil unter Subutex (F11.2) Schädlicher Gebrauch von Hypnotika (Zolpidem) (F13.1) Paranoide Schizophrenie (F20.0) Gemischtes Schlafapnoe-Syndrom (G47.31) Aktigraphie zur Objektivierung des Schlaf-Wachrhythmus

21 Befund (Aktigraphie in Kombination mit Video) Video Beurteilung, Diagnose Beurteilung Somnambulismus schambehaftet Kurze Wachphasen in der Nacht dienten zur Wiedererlangung der Kontrolle Förderung der insomnischen Beschwerden durch Müdigkeit und inadäquate Schlafhygiene Zolpidem fördert Schlafwandeln. Diagnosen nach ICD-10 Nichtorganische Insomnie Mittelgradige depressive Episode Opioidabhängigkeit, stabil unter Subutex Schädlicher Gebrauch von Hypnotika Paranoide Schizophrenie Gemischtes Schlafapnoe-Syndrom Schlafwandeln (Somnambulismus) (F51.0) (F32.1) (F11.2) (F13.1) (F20.0) (G47.31) (F51.3)

22 Therapie und Verlauf Therapie Integriert psychiatrische Behandlung KVT-I inkl. Schlafhygiene Psychoedukation Zusammenhang Zolpidem und Somnambulismus Aufbau von Sicherheitsmassnahmen Verlauf Erfolgreiche Sistierung von Zolpidem Reduktion Kaffeekonsum um 70%, Erhöhung der nicht koffeinhalten Trinkmenge Wiederaufnahme und Entdecken von Freizeitaktivitäten Reduktion auf 1 Nap pro Tag Reduktion der depressiven Symptomatik: Mehr Zuversicht, mehr Antrieb Katamnese (1 Jahr) Patient weiterhin hypnotikafrei Arbeitsplatzverlust der geschützten Arbeitsstelle konnte verhindert werden Multiple Wakefullness Test (MWT) bei der Verkehrssicherheitsprüfung unauffällig Erhalt Mobilität Was können Sie in der Praxis oder Klinik tun Mit einfachen Screeningverfahren (Pulsoxymetrie, strukturierte Erhebung der Schlafanamnese) können Sie Schlafstörungen zuverlässig erkennen

23 Screeningverfahren Epworth Schläfrigkeitsskala Schlafbezogene Bewegungsstörung Video PLM

24 Restless Legs-Syndrom Kriterien A-C müssen erfüllt sein: A. Bewegungsdrang der Beine, meist mit unangenehmen Begleitsensationen, die a. in Ruhe beginnen oder sich verschlechtern b. teilweise oder ganz verschwinden bei Bewegung c. vor allem oder ausschliesslich abends oder nachts auftreten B. Andere Krankheiten sind für die Beschwerden nicht verantwortlich. C. Die Symptome haben negative gesundheitliche oder psychosoziale Konsequenzen Behandlung der komorbiden Erkrankung UND der Insomnie S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017 Europäische Leitlinie Insomnie Ein- und/oder Durchschlafstörungen / frühmorgendlichem Erwachen und assoziierter Tagesbeeinträchtigung Erhebliche Beeinträchtigun g durch Symptomatik? ja Angepasst an zirkadianen Rhythmus? ja Einnahme von Substanzen, die den Schlaf stören? Umstellung Abstinenz Entwöhnung nein nein nein Information Prävention Komorbide Schlafstörung, organische oder psychische Erkrankung? ja Behandlung der komorbiden Erkrankung UND der Insomnie Behandlung der Insomnie mit KVT-I als erste Option. Kurzfristig: BZ, BZRA, sedierende Antidepressiva

25 Behandlung der Insomnie mit KVT-I S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017 Europäische Leitlinie Insomnie Ein- und/oder Durchschlafstörungen / frühmorgendlichem Erwachen und assoziierter Tagesbeeinträchtigung Erhebliche Beeinträchtigun g durch Symptomatik? ja Angepasst an zirkadianen Rhythmus? ja Einnahme von Substanzen, die den Schlaf stören? Umstellung Abstinenz Entwöhnung nein Information Prävention Komorbide Schlafstörung, organische oder psychische Erkrankung? Behandlung der komorbiden Erkrankung UND der Insomnie nein Behandlung der Insomnie mit KVT-I als erste Option. Kurzfristig: BZ, BZRA, sedierende Antidepressiva Medikamentöse Behandlung von nicht organischen Insomnien (ICD-10 F51.0)

26 Pharmakologische Nebenwirkungen therapeutisch nützlich machen Wirkungsmechanismus & Pharmakodynamik am Beispiel von Mirtazapin Wo soll die Wirkung entfaltet werden zentral aktiver präsynaptischer α 2 -Antagonist Wie soll die Wirkung entfaltet werden zentrale noradrenerge und serotonerge Übertragung erhöhen Die Steigerung des Serotoninumsatzes wird spezifisch über 5-HT 1 -vermittelt 5-HT 2 - und 5-HT 3 -Rezeptoren werden blockiert Beide Enantiomere antidepressiv wirksam S(+)-Enantiomer durch die Blockierung der α 2 - und 5-HT 2 -Rezeptoren R(-)-Enantiomer durch die Blockierung der 5-HT 3 -Rezeptoren Woher stammen die Nebenwirkungen (Sedation) Histamin H 1 -antagonistische Wirkung Strukturverwandtschaften spielen eine Rolle - Analoga Trazodon Mianserin Mirtazapin Clozapin Agomelatin Melatonin

27 Bindungskonstanten und Affinität ausgesuchter Antipsychotika K i D2 5-HT2A alpha-1 H1 M Higher affinity HAL ARI RIS OLA CLO QUE K i (nm) = nanomolarconcentration of the antipsychotic required to block 50% of the receptors in vitro (ie, lower number equals stronger receptor affinity/binding). Data based exclusively on human brain receptors. Partial agonism Based on: Correll CU. J Clin Psychiatry 2008;69 (suppl 4): Wie wählen wir unsere (Schlaf-)medikation Schlafmedikation 5 K Regel Klare (ätiologisch spezifische) Indikation Kleinste mögliche Dosierung (Bindungskonstanten Affinität verstehen) Kürzest mögliche Behandlungszeit (Brückenbehandlung zur Toleranzvermeidung) Keinesfalls abrupt absetzen (cave: Insomnie-Rebound) Kontraindikationen beachten (Sucht- und Substanzanamnese, Sturzgefahr ) Stets in Kombination mit spezifischen schlafmedizinischen Ansätzen (KVT-I)

28 KVT-I zur Behandlung von nicht organischen Insomnien (ICD-10 F51.0) Die therapeutische Beziehung steht zur Adhärenzstärkung im Vordergrund Fallvignette Nichtorganische Insomnie (ICD-10 F51.0) Frau A., 42 Jahre, verh. 3 Kinder 50% Job, 100% AU Chronische Insomnie seit Jahren Erschöpft, reizbar, verträgt nichts mehr in der Folge: depressives Syndrom AD und Hypnotika helfen nicht

29 Behandlung ambulant/stationär: Aktigraphie Aktogramm Subjektive Schlafzeit: 5h

30 Kognitive Verhaltenstherapie Insomnie (KVT-I) Arousal Schädliche Schlafgewohnheiten Schlaf-behindernde Gedanken Schlafregulation verstehen und vermitteln Rieman et al, modifiziert nach Borbély, Lancet

31 Psychoedukation Veränderung der Schlafstadien ,5 18,5 REM-Schlaf Non-REM-Schlaf Tiefschlaf mit dem Alter (nach Roffwarg, 1978) 8,5 20 7,75 22 REM-Schlaf S1 und S2 S3 und S4 7 Gesamtschlaf 18,9 6 (in Std.) 15 % REM-Schlaf Tage Monate Jahre Alter Worüber wir gesprochen haben Sie können Schlafstörungen phänomenologisch eindeutig erkennen und beschreiben Durch gezieltes Erfragen können Sie die geeigneten schlafmedizinischen Abklärungen indizieren Die diagnostische Abklärung steht am Anfang einer integrativen Behandlungsplanung Durch die spezifische schlaftherapeutische Behandlungen können Sie das Leiden Ihrer Patienten lindern

32 Herzlichen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit UNKLARHEITEN? FRAGEN? ANREGUNGEN? Ausblick - Ärztefortbildungen Nächste regionale Ärztefortbildungen - Donnerstag, 11. April 2019 in Zürich - Donnerstag, 14. November 2019 in Luzern Thema: «Psychiatrische Behandlung und Komplementärmedizin ein neurobiologisches, integratives Behandlungskonzept» «5. Seeklinik Brunnen Symposium» Donnerstag, 13. Juni 2019, Uhr Seehotel Waldstätterhof, Brunnen Thema: «ON / OFF - Psychische Gesundheit in einer digitalisierten Welt»

33 Kooperationsmanagement Eine Dienstleistung der Seeklinik Brunnen Haben Sie Fragen zu Behandlungsangebot Zuweisungen Oder wünschen Sie Besichtigung der Seeklinik Brunnen (auch als Praxisausflug möglich) Präsentation des Behandlungskonzeptes bei Ihnen in der Praxis/Klinik Vortrag zu den Themen Depression, Burnout und/oder Schlafstörungen Kontakt: Sara Salzmann Leiterin Kooperationsmanagement Tel Apéro «Les Salons»

34 Ein Klinikum der AMEOS Gruppe