Abgrenzung Eingliederungshilfe und Pflege

Transkript

1 Projekt Umsetzungsbegleitung Leistungen zur Sozialen Teilhabe Abgrenzung Eingliederungshilfe und Pflege Ingo Tscheulin Abteilung Rehabilitation und Teilhabe - Grundsatzangelegenheiten Eingliederungshilfe -

2 Gliederung 1. Rechtslage bis Rechtslage ab (PSG 2) - Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff 3. Rechtslage ab (BTHG) - Aufhebung Trennung ambulant/stationär - Lebenslagenmodell - Zuständigkeitsänderungen

3 Definitionen Eingliederungshilfe Leistungen nach dem 6. Kapitel SGB XII ( 53 ff.) bzw. ab SGB IX Pflege Leistungen der Pflegeversicherung nach SGB XI Hilfe zur Pflege Leistungen nach dem 7. Kapitel SGB XII ( 61 ff.)

4 Systematik (ergänzende) HzP Es besteht keine Pflegeversicherung oder (gedeckelte) Pflegesachleistung reicht nicht aus Deckung des nicht gedeckten Bedarfs durch HzP; einkommensabhängig

5 Systematik Pflege in stationären Einrichtungen In besonderen Wohnformen (z.zt. stationäre EGH-Einrichtungen) übernimmt die Pflegekasse gem. 10% der Heimvergütung, max. 266 ( 43a SGB XI). Pflege ist von der EGH umfasst. HzP in stationären EGH-Einrichtungen bzw. besonderen Wohnformen nicht vorgesehen.

6 Systematik Pflege bei ambulanter EGH Leistungen der Pflegeversicherung können voll erschlossen werden Daneben existenzsichernde (RS + KdU) und EGH-Leistungen bei hohem Pflegebedarf: EGH + Pflege + HzP

7 Systematik Vorrang/Nachrang SGB XI SGB XII meist anderer Inhalt Pflegeversicherung Gleichrang ( 13 Abs.3 S.3 SGB XI) Eingliederungshilfe Vorrang der Pflegeversicherung ( 13 Abs.3 S.1 Nr.2 SGB XI) Hilfe zur Pflege

8 Rechtslage bis alter Pflegebedürftigkeitsbegriff Beschränkung der Pflege auf körperbezogene Verrichtungen EGH = pädagogischer Ansatz, daher wenige Überschneidungen mit Pflege aber Pflege und EGH teilweise deckungsgleich bei Grundpflege und einzelnen Leistungen, z.b. Wohnassistenz (WA)

9 Rechtslage bis Entlastungsbetrag 45 b SGB XI Einführung eines Entlastungsbetrags von 100/200 durch 45 b SGB XI (alt) für zusätzliche Betreuung bei Demenz, geistiger Behinderung oder psychischer Krankheit und eingeschränkter Alltagskompetenz z.b. bei Weglauftendenz, aggressivem Verhalten, Verkennen gefährlicher Situationen, unsachgemäßem Umgang mit gefährlichen Gegenständen, Unfähigkeit Tagesablauf zu planen, etc. Galt bis

10 Rechtslage bis Überschneidung von Leistungen Die Betreuungsleistungen nach 45b konnten ebenso Leistungen der EGH sein. 45b SGB XI? 53 ff SGB XII

11 Rechtslage bis Üblicher Konfliktmechanismus Vorrang/Nachrang versagt, das Gleichrang von Pflege und EGH. Daher keine Anrechnung möglich. Lösung über Bedarf: Keine EGH, soweit Bedarf durch 45 b SGB XII- Leistung gedeckt.

12 Rechtslage ab Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff Mit PSG 2 Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zum Völlig neue Regelung der Pflegebedürftigkeit und ihrer Begutachtung und Feststellung Im Fokus nicht mehr nur körperliche Einschränkungen. Stärkere Berücksichtigung von kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen.

13 Rechtslage ab Bisherige Beschränkung auf körperbezogene Verrichtungen entfällt. Zentraler Maßstab der Pflegebedürftigkeit ist Grad der Selbständigkeit. Maßgeblich ist, was der Betroffene noch alleine kann und wo er Unterstützung benötigt. ( 14 Abs.1 S.1 SGB XI)

14 Rechtslage ab Grade der Einschränkung geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (Pflegegrad 1) bis zur schwersten Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an pflegerische Versorgung (Pflegegrad 5) Deutliche Ausweitung der Leistungen für Versicherte der Pflegeversicherung mehr EGH-Berechtigte haben Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung

15 Rechtslage ab Ausweitung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs Pflegeleistungen umfassen nicht mehr nur Körperpflege, Ernährung, hauswirtschaftliche Versorgung und Mobilität, sondern auch kognitive und kommunikative Fähigkeiten Verhaltensweisen und psychische Probleme Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten.

16 Rechtslage ab Pflegerischen Betreuungsmaßnahmen umfassen die Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld. Bei Leistungen der Pflegeversicherung werden auch Motivation, Anleitung und Schulung berücksichtigt, die Selbständigkeit und Fähigkeiten der Pflegebedürftigen stärken. (Gesetzesbegründung, BTDrs. 18/5962, Seite 110)

17 Rechtslage ab Der Gesetzgeber hatte klare Vorstellungen, was darunter fällt: Spaziergänge + Pflege sozialer Kontakte Ermöglichung von Familienbesuchen Begleitung zum Friedhof

18 Rechtslage ab Aber auch Regelung finanzieller Angelegenheiten Verkehr mit Behörden Unterstützung bei Hobby und Spiel Vermeidung von Selbst- und Fremdgefährdung emotionale Sicherheit durch Anwesenheit identischer Leistungsinhalt mit EGH

19 Rechtslage seit Abgrenzung EGH Pflege Pflegeversicherung Eingliederungshilfe körperbezogene Pflegemaßnahmen? Befähigung zur Alltagsbewältigung pflegerische Betreuungsmaßnahmen Hilfen bei der Haushaltsführung Unterstützung im Alltag

20 Rechtslage seit Abgrenzung EGH Pflege Unterscheidung nach der Zielrichtung nicht mehr möglich, da EGH und Pflege identische Ziele verfolgen können. Versuch einer Abgrenzung nach Lebenslagen 13 Abs.3 SGB XI: Im häuslichen Umfeld Vorrang der Pflege vor EGH, es sei denn Aufgaben der EGH stehen im Vordergrund.

21 Rechtslage seit Es bleibt daher bei der Gleichrangigkeit. Abgrenzung nach Zielrichtung nicht mehr möglich, soweit eine Leistung sowohl der EGH als auch der Pflege zugeordnet werden kann Gesetzgeber geht weiter von Gleichrangigkeit aus, ohne dass er Abgrenzungskriterien regelt. Sinnvollerweise kann Abgrenzung nur im Einzelfall über den Bedarf erfolgen.

22 Rechtslage seit Abgrenzung EGH Pflege Pflegeversicherung Eingliederungshilfe körperbezogene Pflegemaßnahmen? Befähigung zur Alltagsbewältigung pflegerische Betreuungsmaßnahmen Hilfen bei der Haushaltsführung Unterstützung im Alltag

23 Rechtslage seit Gesamtplanverfahren Zuordnung der Leistungen muss im Gesamtplanverfahren erfolgen. Pflegekasse muss am Gesamtplanverfahren beratend teilnehmen, soweit zur Feststellung der Leistungen erforderlich. Bei Schnittmengenleistung immer erforderlich!

24 Rechtslage seit Gesamtplanverfahren Es muss geklärt werden, welche Bedarfe von der Pflege abgedeckt werden können und ob Leistungen der Pflegeleistungen ausreichen. Soweit Leistung zur Erreichung von EGH-Zielen erforderlich sind EGH Sonst Pflege/Hilfe zur Pflege

25 Rechtslage ab Ausblick 2020 In bislang stationären Einrichtungen (besonderen Wohnformen): Aufhebung der Trennung ambulant stationär Keine Änderung: Pflegebedarf wird weiter mit 266 abgegolten.

26 Rechtslage ab In übrigen Einrichtungen Lebenslagenmodell : EGH vor Erreichen der Regelaltersgrenze: EGH umfasst auch die Hilfe zur Pflege ( 103 Abs.2 SGB IX). Günstigere Einkommensund Vermögensgrenzen des SGB IX Gilt über Regelaltersgrenze hinaus, soweit Ziele der EGH erreicht werden können; Problem: EGH im Alter

27 Rechtslage ab EGH nach Erreichen der Regelaltersgrenze: Keine Änderung, d.h. weiter Trennung EGH, HzP

28 Rechtslage ab Das war s