Sozialhilfefragebogen

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1 Sozialhilfefragebogen Stadtverwaltung Pirmasens Amt für Jugend und Soziales Maler-Bürkel-Str Pirmasens Hilfesuchende / Hilfesuchender Name Vorname Geburtsname Geschlecht weiblich männlich unbestimmt Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Aufenthaltstitel Steueridentifikationsnummer Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Telefon Beruf erwerbsfähig seit nicht erwerbsfähig seit Familienstand Familienstand seit ledig verheiratet geschieden getrennt lebend eingetr. Lebenspartnerschaft verwitwet Grad der Schwerbehinderung Merkzeichen gültig bis Eintritt der Hilfebedürftigkeit aufgrund eines schädigenden Ereignisses ja (Nennung der Verursacher und des Vorgangs auf einem Beiblatt erläutern) Zusätzliche Angaben zur Person Besteht eine gesetzliche Betreuung oder Vorsorgevollmacht? ja Name Betreuer/Vollmachtnehmer Anschrift Betreuer/Vollmachtnehmer Telefon Betreuer/Vollmachtnehmer Familienangehörige / Unterhaltspflichtige des/der Hilfesuchenden Familienname Vorname Geburtsdatum Straße.,Hausnr., PLZ., Wohnort Ehepartner/ Lebenspartner Vater Mutter Stadt Pirmasens Seite 1 von 5

2 Weitere Angehörige (Z.B. getrennt lebende / geschiedene Ehegatten, Adoptivkinder, Lebenspartner) Verhältnis zum Hilfesuchenden Familienname Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort Angaben zur Krankenversicherung Ich bin in einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert Ja, selbst gesetzlich versichert Nein, ich möchte versichert werden bei: Ja, familienversichert Ja, freiwillig Ja, privat Name und Sitz der Krankenkasse: Angabe der monatlichen Beitragshöhe: Angaben zum Beihilfeanspruch: % Vers.-Nr.: Erhalten Sie Leistungen der Kranken- und Pflegekasse oder sind solche beantragt? beantragt am ja, welche: Angaben zu den Aufenthaltsverhältnissen Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort Ich war in den letzten 6 Monaten polizeilich wo gemeldet? Ich habe mich in den letzten 6 Monaten tatsächlich wo aufgehalten? Bei abweichendem Aufenthalt: Hatte ich die Absicht nach Pirmasens zurückzukehren? ja Angaben zu Aufenthaltsverhältnisse im Ausland Straße, Hausnr., PLZ, Wohnort Haben Sie sich in den letzten 12 Monaten im Ausland aufgehalten? Wurden im Ausland Erwerbszeiten erbracht? Stadt Pirmasens Seite 2 von 5

3 Angaben zu wirtschaftlichen Verhältnissen Ich habe eigene Einkünfte Arbeitsentgelt ja Altersrente ja Witwenrente ja EU-Rente ja Arbeitslosengeld ja Arbeitslosengeld II ja Unterhalt ja ergeld ja Pflegegeld ja Renteneinkünfte ja (Ausland) private ja Versicherungen Sonstige ja Folgende Leistungen / Forderungen werden / wurden beantragt: Arbeitsentgelt am: bei: Rente am: bei: Arbeitslosengeld am: bei: Arbeitslosengeld II am: bei: Grundsicherung am: bei: ergeld am: bei: Sonstige am: bei: Höhe der Einkünfte Ich habe eigenes Vermögen : (z.b. Bargeld, Sparbuch, Lebensversicherung, Wertpapiere, Kraftfahrzeug, Wohneigentum, Grundstücke, Wohnrechte, Forderungen) ja (ggfs. auf Beiblatt erläutern) Wurde vor Eintritt der Bedürftigkeit innerhalb der letzten 10 Jahre Vermögen auf andere Personen übertragen (z.b. Schenkung, Veräußerung, Übergabevertrag, )? ja (ggfs. auf Beiblatt erläutern) Verhältnis vor Eintritt der Hilfebedürftigkeit Erhalten Sie bzw. erhielten Sie schon einmal ALG II ja HLU ja Grundsicherung ja Hilfe zur Pflege ja Jugendhilfe ja Wohngeld ja Eingliederungshilfe ja Art der Eingliederungshilfe: zuständige Behörde Stadt Pirmasens Seite 3 von 5

4 Bankverbindung Kontoinhaber (falls abweichend) IBAN BIC Wichtige Erklärungen: Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Gewährung der Leistung erheblich sind und auf Verlangen des Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen ( 60 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch, 1. Buch). Ich versichere ausdrücklich, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind. Es ist mir bekannt, dass ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch) und zu Unrecht erhaltene Leistungen zurückzahlen muss. Ich bin verpflichtet, unverzüglich und unaufgefordert Änderungen in meinen Verhältnissen mitzuteilen, die für die Leistungen erheblich sind. Dies gilt insbesondere für Änderungen der Familien-, Einkommens- und Vermögens- oder Aufenthaltsverhältnisse (Wohnungswechsel) sowie vorübergehende Abwesenheit (z.b. Krankenhausaufenthalt) auch die von Haushaltsangehörigen ( 60 Abs. 1 Nr. 2 SGB I). Über die Folgen fehlender Mitwirkung bin ich belehrt worden ( 66 SGB I). Mir ist bekannt, dass das Sozialamt berechtigt ist, einen Datenabgleich mit anderen Stellen vorzunehmen und diesen auch durchführt. Ich habe die vorstehenden Hinweise zur Kenntnis genommen und verstanden Ort, Datum Unterschrift Hilfesuchender/Ehepartner/Lebenspartner (ggfs. ges. Vertreter) Stadt Pirmasens Seite 4 von 5

5 Folgende Unterlagen sind dem Antrag beizufügen: Rentenbescheide Verdienstbescheinigung der letzten zwölf Monate Nachweis über Arbeitslosengeld I oder Arbeitslosengeld II Nachweis über ergeld Ausweis oder Reisepass Schwerbehindertenausweis Betreuungsurkunde Kontoauszüge der letzten 6 Monate durchgehend Sparbücher Versicherungspolicen (z.b. KFZ, Lebensversicherung, Hausrat, usw.) aktueller Wohngeldbescheid Bescheid über Sozialhilfe / Grundsicherung Mietvertrag Mietbescheinigung Mietquittungen der letzten Monate letzte Nebenkostenabrechnung Letzte Abrechnung des Versorgungsunternehmens (z.b. Stadtwerke) Unterhaltsleistungen Nachweis der Steueridentifikationsnummer Nachweis der Krankenversicherung Legen Sie uns diese Unterlagen zum vereinbarten Vorsprachetermin vor. Wir weisen vorsorglich darauf hin, dass aufgrund fehlender Mitwirkungspflichten gem. 60 ff SGB I die Hilfeleistung ganz oder teilweise eingestellt, bzw. versagt werden können. Stadt Pirmasens Seite 5 von 5

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