Diabetes mellitus während der Schwangerschaft - Gestations Diabetes

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1 Diabetes mellitus während der Schwangerschaft - Gestations Diabetes

2 Praegestations Diabetes 0,2-0,3% alle Schwangerscaften In Ungarn: 300 Fälle pro Jahr Diabetes Gestationis 3-5% alle Schwangerscaften In Ungarn 3500 Fälle pro Jahr

3 Seit e 3 Klassifizierung der Diabetes mellitus nach ADA I. Typ 1DM A. Immunvermittelte B. Idiopatisch II. Typ 2 DM III. Andere A. Genetischer Fehler der β-zell Funktion B. Genetischer Fehler der Inzulin Signal Übermittlung C. Exokrine Pankreas Krankheit D. Endokrine Krankheiten E. Medikamentös verursachte DM F. Infektion verursachte DM G. seltene immunmvermittelte DM H. zum anderen genetischen Syndromen assoziierte DM IV. Schwangerschafts-Diabetes (GDM)

4 Prävalenzentwicklung Diabetes 2013 Deutsche Perinatalerhebung (AQUA) (%) GDM Typ 1+2 DM 6.256

5 Seit e 5 Patientinnen mit TYP 1 DM ohne Kinderwunsch sollen eine Verhütungsberatung bekommen. Patientinnen mit Kinderwunsch sollen für die Schwangerschaft vorbereitet sein: Metabolische Gleichgewicht Euglycaemie Nierenfunktionen Schilddrüsenfunktio Ophthalmologische Kontrolluntersuchung

6 Seit e 6 Genetische Beratung Normal HbA1C: Fehlbildungen unter 1%. Erhöhte HbA1C: bei 7,5%, Fehlbidungsrater bei 2-3% HbA1C bei 10%, Fehlbidungsrater bei 20-25% Herzentwicklungsfehlern Fehlbildungen des zentralenervösen System Kaudal Regression Syndrom - Syrenomyelie

7 Beratung: HbA1c und Risiko für kongenitale Fehlbildungen Nephropathie OR 2,5 (95%-KI: 1,1-5,3) N=1.677 T1+T2 DM ,2% Fehlbildungen 12,8% 10,2% 7,6% Bell R et al. Diabetologia 2012

8 S3-Leitlinie 057/023: Diabetes und Schwangerschaft aktueller Stand: 12/2014 -Diabetes und Schwangerschaft Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft

9 Definition Gestationsdiabetes mellitus ist definiert als eine Glukosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft mit einem 75-g-oralen Glukosetoleranztest (OGTT) unter standardisierten Bedingungen und qualitätsgesicherter Glukosemessung aus venösem Plasma diagnostiziert wird.

10 Seit e 10 Geschichte Bennewitz De diabete mellito, graviditatis symptomate 1824, Berlin Lever 1847, London Duncan 1882, London Williams 1909 Baltimore

11 Klinische Bedeutung Erhöhte perinatale Risiko (Macrosomia, Fetale Trauma, Kaiserschnitt, neonatale hypoglycaemie, Plazenta insuffizienz, Wachstumsretardierung, Frühgeburt Die Risiko für die Entstehung des Typ 2 DM ist 3-4 mal größer in 5-15 Jahren nach der Geburt Frühes Zeichen für ein mögliches metabolisches Syndrom Akute Beschwerden Hypoglikäemie, Ketoazidosis Infektionen Vulvovaginits, Urininfektion-Frühgeburt

12 Wie entsteht Schwangerschaftsdiabetes? 3. Schwangerschaftsdrittel Schwangerschaftshormone Insulinwirksamkeit Pankreas kann nicht kompensatorisch mehr Insulin produzieren Mütterlicher Blutzucker bei hoher Kohlenhydratbelastung

13 Screening und Diagnostik des GDM 75 g ogtt Trinken von 75 g Glukose in Wasser gelöst Voraussetzung: Nüchternzustand Messungen: nüchtern, 1 und 2 Std Bei BZ > 135 mg/dl Alternative: 50 g Suchtest Trinken von 50 g Glukose in Wasser gelöst Nüchternzustand nicht nötig Messung: 1 Stunde

14 Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study

15 Screening und Diagnostik nach MuRiLi seit SSW 50-g Suchtest (venöses Plasma) 1 Stunde < 135 mg/ 7.5 mmol/l) 1 Stunde > 135 mg/ 7.5 mmol/l) 1 Stunde > 200 mg/ 11.2 mmol/l) 75-g ogtt 4 (venöses Plasma) Manifester Diabetes HbA1c > 6,5%? Typ 1? Typ 2? Sekundär? 3 bestätigen durch Zweitmessung Nü: > 126 mg/d (7,0 mmol/l) 3 kein Test 2 h: > 200 mg/d (11,1 mmol/l) Nü: > 92 mg/d (5,1 mmol/l) 1 h: > 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 2 h: > 153 mg/d (8,5 mmol/l) Betreuung wie präkonzeptionell bekannter Diabetes Gestationsdiabetes

16 Prävalenzentwicklung Diabetes 2013 Erfassen wir mit dem 50 g Test alle GDM-Fälle? (%) GDM Typ 1+2 DM Screening

17 Qualitätssicherung der Glukosebestimmung

18 Therapie des Schwangerschaftsdiabetes Sport Ernährungsumstellung Blutzuckerselbstkontrolle Insulin

19 Wichtigster Aspekt der Therapie des GDM Ernährungsberatung Bestandteile unserer Nahrung (Kohlenhydrate, Fette, Eiweiße Günstige/ungünstige Kohlenhydrate 5-6 kleine Mahlzeiten anstatt 3 großer Erhöhter Bedarf an Vitaminen, Eiweiß, Calcium, Mineralien Viel Gemüse Obst etwas dosieren 2 Liter Flüssigkeit pro Tag Prinzipien einer gesunden Ernährung

20 Prämisse der LL: GDM Therapie Verhältnismäßigkeit wahren! Frauen sollen ihre Schwangerschaft unbeschwert genießen Vertrauen in den eigenen Körper haben Möglichst geringe Belastung der Frau Beschränkung auf das entscheidungsrelevate Minimum

21 Start Insulintherapie wegen MBG > 110 mg/dl Dosierung: Liprolog Protaphan

22 Empfohlene Frequenz von Blutzuckerselbstkontrolle Tag Eventuell Ergänzung durch ein 4 - Punkte Profil / 2 Wochen morgens Nüchtern nach Frühstück vor Mittagessen nach Mittagessen vor Abendessen nach Abendessen 1 X X X X 2 X X X X 3 X X X X 4 X X X X 5 X X X X 6 X X X X 7 X X X X X X X X 14 X X X X 15 X 16 X 17 X 18 X 19 X X X X 20 X 21 X 22 X X

23 Blutzuckerzielwerte Zeit Plasma-Äquivalent mg/dl mmol/l Nüchtern, präprandial ,6-5,3 1 h postprandial <140 <7,8 gleichwertig 2 h postprandial <120 <6,7 Mittlere Blutglukose ,0-6,1 Höchste Evidenz aus Therapiestudien (EL I a) ACHOIS: nü < 99 mg/dl (5.5 mmol/l) 2 Std pp < 126 mg/dl (7.0 mmol/l) LANDON: nü < 95 mg/dl (5.3 mmol/l) 2 Std pp > 120 mg/dl (6.7 mmol/l)

24 Blutzuckerwerte bei Schwangeren ohne Diabetes ( SSW) Hernandez, Diabetes Care, 2011

25 Insulintherapie Strenge Insulinindikation Möglichkeiten der Ernährungsmodifikation ausgeschöpft Erst bei > 50 % der Werte erhöht Humaninsulin: Kurzwirksam zu den Mahlzeiten, Basal zur Nacht Beginn nicht unter 8 IE Zügig steigern Hoher Insulinbedarf Nach Entbindung absetzen Tagesprofil am 2. Tag

26 Einbeziehung des Feten bei der Blutzuckereinstellung Bild: Dr.Gonser Wiesbaden g g Einleitung der Insulintherapie nur in Kenntnis der aktuellen fetalen Ultraschallparameter = Modifizierte Zielwerte je nach fetalem Abdominalumfang

27 Unser Konzept (Bonomo, Diab Med. 2004) Moderate Anpassung der angepasst Zielwerte: nüchtern +/- 10 mg/dl und postprandial +/- 20 mg/dl AU-Messungen ab 24 SSW Kontrolle alle 2-3 Wochen AU < 75. Perzentile > 75. Perzentile (asymmetrische Makrosomie) Nü < 105 mg/dl < 5,8 mmol/l 1h < 160 mg/dl < 8,9 mmol/l Nü < 85 mg/dl < 4,7 mmol/l 1 h < 120 mg/dl < 6,7 mmol/l ja nein ja nein Diät Reduzierung Insulinrate SGA Rate Insulin Diät Reduzierung LGA Rate Insulin

28 Gewichtsziele BMI präkonzeptionell (kg/m² n. WHO) Gewicht gesamt (kg) Gewicht pro Woche (kg) < 18,5 12,5-18 0,5-0,6 18,5-24,9 11,5-16 0,4-0,5 25,0-29,9 7-11,5 0,2-0,3 > ,2-0,3

29 GDM-Diagnose 25 SSW 16,0 kg 11,5 kg

30 Postpartaler ogtt nach 6-12 Wochen Ergebnisse bei 605 Frauen mit Gestationsdiabetes 132 Frauen (21.8%) mit abnormalem postpartalem ogtt 2.8% IFT 78.2% Normaler OGTT 13.6% IGT 5.5% Diabetes Schäfer-Graf, Kleinwechter, Diabetes Care, 2010

31 Ekboom P et al. Diabetes Care 2001;24:1739 Diabetische Nephropathie: Risiken für Mutter und Kind Stadium Präeklampsie (%) Frühgeburt (%) SGA (%) Normoalbuminurie Mikroalbuminurie Tag [ 20 bis 200 mg/l oder 30 bis 300 mg pro Makroalbuminurie

32 Vergleich geburtshilfliche Komplikationen T1D vs. Normalpopulation Nationale Kohortenstudie Niederlande, 118 Kliniken, Komplikationen T1D n=314 Niederlande n= Relatives Risiko (95%-KI) Präeklampsie 12,7% 1,05% 12,1 (9,0-16,1) Frühgeburt <37 SSW 32,2% 7,1% 4,5 (3,8-5,3) Evers IM et al., BMJ 2004

33 Diabetische Nephropathie: Risiken Mutter Schwangerschaft hat keinen Einfluss auf Entwicklung oder Progression der diabetischen Nephropathie aber Transitorisches Nephrotisches Syndrom 10% mit fortgeschrittener NP dialysepflichtig direkt nach Frühgeburt 16 Jahre nach Geburt: 35% verstorben, 19% dialysepflichtig* GFR ml/min/1,73 m²: 45% Dialyse 12 Jahre postpartal** 1 Jahr nach Transplantation warten 75% Lebendgeburtenrate *Rossing K et al, Diabetologia 2002; 45:36 **Kitzmiller J, Diabetes Care 2008;31:1060