Anette Maria Kolb Haingasse 6, Bad Homburg

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Catrin Seidel
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1 Anette Maria Kolb Haingasse 6, Bad Homburg Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bitte nehmen Sie sich einige Minuten Zeit, um diesen Fragebogen vollständig auszufüllen. Dadurch tragen Sie dazu bei, dass wir bei Ihrer Behandlung Ihren Gesundheitszustand optimal berücksichtigen können. Meine Praxis wird nach dem Bestellsystem geführt. Wenn Sie einen mit uns vereinbarten Termin nicht einhalten können, so sagen Sie diesen bitte möglichst frühzeitig ab, d.h. spätestens 24 Stunden vorher, da wir Ihnen sonst die Kosten für die ungenutzte Zeit (Ausfallentgelt gem. 304, 611, 615 BGB jede angefangene 1/2 Std. wird mit 45 berechnet) in Rechnung stellen können. Sollten Sie mit der einen oder anderen Frage Schwierigkeiten bei der Beantwortung haben, wenden Sie sich bitte an mich oder an meine Praxismitarbeiterinnen. Alle Daten werden vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Ihre Zahnärztin Anette Maria Kolb Patient Herr/ Frau/ Kind Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort Anschrift Telefon Straße, Hausnummer PLZ Ort Privat tagsüber/geschäftlich Krankenkasse/ Versicherung Ort Name Mitglied/ Zahlungspflichtiger (nur ausfüllen, wenn nicht identisch mit Name Vorname geb. Patient) Anschrift des Mitgliedes Ihr Hauptanliegen Bad Homburg den Unterschrift (des Erziehungsberechtigten)

2 Zahnarztpraxis Anette Maria Kolb Haingasse Bad Homburg Tel.: anette.kolb@t-online.de ALLGEMEINER ANAMNESEBOGEN Name:... Geburtsdatum:... Vorname:... Geburtsort:... Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Krankheiten aller Art können Auswirkungen auf Ihre Behandlung haben. Bitte füllen Sie deshalb diesen Fragebogen sorgfältig aus. Er wird Ihrer Karteikarte beigefügt. Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dienen ausschließlich dazu, die Behandlung Ihrem Gesundheitszustand anzupassen. Sollten Sie Schwierigkeiten mit der Beantwortung einzelner Fragen haben, helfen wir Ihnen gerne. Mit ihrer Unterschrift bestätigen Sie Ihr Einverständnis, dass Ihre personenbezogenen Daten im Laufe der Behandlung von uns verarbeitet werden und bei Notwendigkeit zum Beispiel an unser Labor und/oder Ihre Krankenkasse weitergeleitet werden. (Bitte ausfüllen bzw. zutreffendes ankreuzen!) Waren Sie innerhalb der letzten zwei Jahren im Krankenhaus oder in ärztlicher Behandlung? Ja Nein 1. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Ja Nein Wenn ja, welche? Nehmen Sie Medikamente ein, welche die Blutgerinnung Ja hemmen (z.b. Marcumar)? Wenn ja, welche? Vertragen Sie bestimmte Medikamente nicht? Wenn ja, welche? Besitzen Sie einen Allergiepass? Neigen Sie zu allergischen Reaktionen? - Bei bestimmten Materialien? - Bei bestimmten Arzneimitteln? - Bei bestimmten Nahrungsmitteln?

3 7. Haben Sie eine - Penicillinallergie? - Jodallergie? - Latexallergie? 8. Haben oder hatten Sie eine Erkrankung des Herzens? Wenn ja, welche?... - Angeborener oder erworbener Herzfehler? - Herzklappenfehler oder Herzklappenprothese? - Endokarditis (Herzinnenhautentzündung)? - Herzoperationen? - Haben Sie einen Herzschrittmacher oder einen Defi? 9. Leiden oder litten Sie an nachfolgenden Krankheiten? - Infektionskrankheiten (z.b. Tuberkulose, Hepatitis, Aids)? - Lebererkrankungen? - Herzerkrankungen (Herzinfarkt, Angina pectoris)? - Zu hoher Blutdruck? - Zu niedriger Blutdruck? - Schlaganfall? - Nierenerkrankungen? - Diabetes? - Magen-Darmerkrankung? - Schilddrüsenerkrankung? - Rheumatismus/ rheumatisches Fieber? - Asthma/ Lungenerkrankungen? - Blutkrankheiten oder Blutgerinnungsstörungen? - Nervenerkrankungen? - Anfallsleiden (z.b. Epilepsie)? - Sonstige Erkrankungen? Wenn ja, welche? Sind Sie im letzten Jahr operiert worden? Wenn ja, in welchem Körperbereich? Haben / hatten Sie Verletzungen im Kiefer-Gesichtsbereich? 12. Haben Sie die Spritze beim Zahnarzt bisher gut vertragen? 13. Trat nach einer Zahnentfernung eine Nachblutung auf? 14. Ist bei Ihnen eine Zahnbehandlung im Zusammenhang mit einem Allgemeinleiden durchgeführt worden?

4 15. Wann sind Sie das letzte Mal geröntgt worden? In welchem Körperbereich? Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? Wenn ja, in welchem Monat? Name und Anschrift des Hausarztes: Gibt es einen bestimmten Grund, warum Sie uns aufsuchen (Zweitmeinung, Beschwerden, Routinekontrolle etc.)? Haben Sie besondere Wünsche bzgl. der Behandlung, Terminierung etc., die Sie uns mitteilen möchten? Möchten Sie an unserem Recallprogramm teilnehmen und nach individuell festgelegtem Intervall an Ihre Vorsorgetermine erinnert werden. Ich möchte teilnehmen: Zusatzversicherung Beihilfe 18.4 Wie sind sie auf uns aufmerksam geworden: Internet Jameda Heilpraktiker wenn ja von wem... Bekannter wenn ja von wem... Arzt wenn ja von wem Wie Lautet Ihre Adresse Bitte beachten Sie die folgenden Hinweise zur Lokalanästhesie: - Nach einer örtlichen Betäubung im Mund-, Gesichts- und Kieferbereich kann Ihr Verhalten im Straßenverkehr beeinträchtigt sein!...

5 Bitte nur nach Aufforderung ausfüllen!!!!!!!!!!!!!!!!! Nach Durchsicht und Prüfung bestätige ich, dass die vorangegangenen Angaben heute noch aktuell sind... Nach Durchsicht und Prüfung bestätige ich, dass die vorangegangenen Angaben heute noch aktuell sind...

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