IASTM GRASTON Anamnese Fragebogen

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1 IASTM GRASTON Anamnese Fragebogen Vorname Nachname Anschrift PLZ Geburtsdatum Telefon An welche Körperstellen hast Du akute Beschwerden? Einfach intuitiv markieren. 9. bitte markieren sie ihre schmerzhafte region 10. nehmen sie in regelmässigen abständen medikamente ein? blutverdünner, schlaftabletten, entzündungshemmer, etc. Ort:

2 Unter welchen akuten Beschwerden leidest Du und seit wann? Ordne die Beschwerden nach Ihrer Wichtigkeit. 1 = Wenig Schmerz 10 = Unerträgliche Schmerzen Unter welchen akuten Beschwerden leidest Du und seit wann? Ordne die Beschwerden nach Ihrer Wichtigkeit. 1 = Wenig Schmerz 10 = Unerträgliche Schmerzen Wie ist das Schmerzempfinden? Ziehend, brennend, stechend, klopfend, drückend, krabbelnd, reißend, kolikartig, krampfend, dumpf, beengend. Welche Ereignisse verschlimmern? Körperliche Belastung, längeres stehen, Sitzen, Gehen, Stress, Kälte, Wärme, Nahrungsmittel, Husten, Niesen, Welche Ereignisse verbessern?

3 Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Deiner jetzigen Beschwerden? Auch Emotionale Ereignisse können eine Rolle spielen. Eine Erkrankung Kummer Trauer Schreck Operationen Hautausschläge andere: 9. bitte markieren sie ihre schmerzhafte region Hast Du Narben? Wo? 10. nehmen sie in regelmässigen abständen medikamente ein? Welche Behandlungen hast Du gegen die Beschwerden bereits bekommen? blutverdünner, schlaftabletten, entzündungshemmer, etc. Ja Wenn ja, welche? Nein Welche Behandlungen hast Du gegen die Beschwerden bereits bekommen? 11. leiden sie unter schlaf- oder durchschlafstörungen? Ja Nein 13. Wurden sie hinsichtlich ihrer beschwerden bildgebend untersucht? Röntgen CT (Computertomographie) MRT (Magnetresonanztomographie)

4 Welche Ärzte, Kliniken, Heilpraktiker hast Du bislang aufgesucht und wie war der Erfolg? Wie belastbar und leistungsfähig fühlst Du dich? Hast Du Krampfadern? Wenn ja wo? Leidest Du unter Kopfschmerzen? Ja Nein Häufig Vorne Links Rechts Morgens Selten Hinten Abends Auslöser der Kopfschmerzen: Was verbessert: Was verschlechtert: Wie viel Liter und was Trinkst Du pro Tag? Treibst Du Sport? Welchen, seit wann, wie oft?

5 Wie Schläfst Du? Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen (Uhrzeit ), Schwierigkeiten beim Einschlafen, Sprechen im Schlaf, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiß, Zähneknirschen Was ist Dein Wunsch, was ist Dein Ziel? Vereinbarung über die wahrheitsgemäße Beantwortung aller Fragen 1. Ich bestätige, dass alle gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen! 2. Der Therapeut haftet nicht für Schäden die durch falsche Angaben auftreten. 3. Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass unsere Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker abgerechnet werden. Bitte beachten Sie, dass Krankenkassen die Behandlungskosten grundsätzlich nicht / nur eingeschränkt erstatten. Private Krankenversicherer und Zusatzversicherungen, Beihilfe und B Postkasse erstatten nach jeweils verschiedenen Sätzen. Für eine 100%ige Erstattung können wir daher keine Gewähr übernehmen. Bitte sagen Sie Termine, die Sie nicht einhalten können, mindestens 24 Stunden vorher ab. Wir behalten uns vor, nicht rechtzeitig abgesagte bzw. nicht wahrgenommene Termine in Rechnung zu stellen. Bei zu spät kommen muss unter Umständen ein neuer Termin vereinbart werden. VERSICHERUNG: Gesetzlich Bitte informieren Sie sich über unsere Preise und Rabatte für Selbstzahler. Privat Abrechnung nach Gebührenverordnung für Heilpraktiker. Bitte erkundigen Sie sich, ob Ihre Kasse die Leistungen übernimmt. Zusatzversicherung für Heilpraktiker Abrechnung nach Gebührenverordnung für Heilpraktiker. Bitte erkundigen Sie sich, bis zu welcher Grenze Ihre Kasse die Leistungen übernimmt. Unterschrift: Datum:

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