Diakonie Roth Schwabach Ambulant Betreutes Wohnen IMPULS

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Gerhardt Leonard Bruhn
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1 Sehr geehrte Bewerberin, sehr geehrter Bewerber, Sie haben die Möglichkeit sich bei uns auch mit beiliegendem Bewerberbogen zu melden. Wir bitten Sie diesen möglichst genau auszufüllen. Die Beantwortung kann auch stichpunktartig vorgenommen werden. Wenn Sie Hilfe beim Ausfüllen benötigen so können Sie sich gerne an Ihre/n Bezugstherapeuten/In bzw. Ihre Suchtberatungsstelle oder auch telefonisch an uns wenden. Um die Aufnahmeformalitäten abzuklären bitten wir Sie außerdem, eine Schweigepflichtsentbindung zur vermittelnden Einrichtung zu unterzeichen und an uns zu senden. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Ihr Suchthilfe - Team IMPULS Diakonie Roth-Schwabach Wittelsbacher Str. 4a Schwabach Tel / Fax /

2 Bewerberbogen 1. Persönliche Daten Name: Geburtsdatum: Vorname: Geburtsort: Familienstand: Staatsangehörigkeit: Herkunftsland: Telefonnummer (ganz wichtig!): Adresse: Kontaktperson (Angehörige): (Name Vorname, Tel, Adresse) (gesetzl.) Betreuer/In: (Name Vorname, Tel, Fax, Adresse) Bezugstherapeut in Therapieeinrichtung: (Name Vorname, Tel, Fax, Adresse) 2. Welches Einkommen haben Sie derzeit? (Zutreffendes bitte ankreuzen) ( ) Erwerbseinkommen / ( ) geringfügige Beschäftigung / ( ) Übergangsgeld ( ) Taschengeld / ( ) Arbeitslosengeld I / ( ) Arbeitslosengeld II / ( ) (EU-)Rente Höhe des Einkommens: monatlich 3. Wo sind Sie krankenversichert? Krankenkasse: 2

3 4. Gesundheit: Wie ist Ihr gesundheitlicher Zustand? Haben Sie gesundheitliche Einschränkungen bezüglich Berufswahl oder Freizeitgestaltung? 5. Haben Sie chronische oder psychische Erkrankungen? Nehmen Sie dauerhaft Medikamente ein, wenn ja welche, Dosierung? 6. Justiz: Straftaten / Verurteilungen, Bewährung, Auflagen, Maßregelvollzug, Führungsweisung? 7. Wann möchten Sie in unsere Einrichtung aufgenommen werden? Ist evtl. eine Therapieverlängerung möglich, falls nicht rechtzeitig ein Platz zur Verfügung steht? 8. Suchtverlauf: (Wann haben Sie z. B. begonnen zu trinken, mit wem wie viel? Welche Drogen haben Sie konsumiert?) 9. Vorbehandlungen der Abhängigkeitserkrankung: Haben Sie bereits Entzugsbehandlungen (sog. Entgiftungen) hinter sich? Wenn ja, wie viele? Wann war die letzte Entzugsbehandlung und wo? 3

4 Haben Sie bereits an medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen / Therapien teilgenommen? Wenn ja an wie vielen? Sind diese ambulant, teilstationär oder stationär erfolgt? Wann war die letzte Rehamaßnahme und wo? Waren Sie bereits in einer soziotherapeutischen Facheinrichtung (sog. Soziotherapie)? Wenn ja wo und wie lange? 10. Therapieverlauf: Welche Themen haben Sie bearbeitet? Womit können Sie gut umgehen, wo sehen Sie noch Verbesserungsmöglichkeiten? 11. Vorstellungen von Nachsorge: Was möchten Sie erreichen? Welche Unterstützung benötigen Sie noch? Weshalb möchten Sie nach Schwabach ziehen bzw. weshalb möchten Sie zu Hause betreut werden? An welchen Themen möchten Sie arbeiten? 12. Bei welchen anderen Nachsorgeeinrichtungen haben Sie sich sonst noch beworben? 13. Existenzsicherung: Wovon wollen Sie leben? Haben Sie schon Ideen zu Ausbildung, Beruf, Arbeit? 4

5 14. Freizeit: Welche Hobbies oder Interessen haben Sie? Welche Ideen haben Sie zu Ihrer Freizeitgestaltung? 15. Rückfallvorsorge: Welche Strategien haben Sie, um einen Rückfall zu vermeiden? Welche Unterstützung brauchen Sie dazu? 16. Kurzer Lebenslauf bezüglich für Sie wichtiger Lebensereignisse (Bitte auf extra Blatt, falls der Platz nicht reicht) 17. Wollen Sie uns ergänzend noch etwas mitteilen? Vielen Dank! 5

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