Abschlussdokumentation zum Fallmanagement nach psychosomatischer
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- Jakob Lenz
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1 Deutsche Rentenversicherung Nord Ziegelstraße 150, Lübeck Platanenstraße 43, Neubrandenburg Friedrich-Ebert-Damm 245, Hamburg Postanschrift Lübeck Neubrandenburg Hamburg Versicherungsnummer Leistungsanbieter (Stempel Versicherter/Versicherte Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Telefonnummer Abschlussdokumentation zum Fallmanagement nach psychosomatischer Rehabilitation Dauer des durchgeführten Fallmanagements Erstgespräch während der Reha: erstes FM-Gespräch: letztes FM-Gespräch Verlängerung (ankreuzen) bis Abbruch (ankreuzen): am Grund des Abbruchs: Mit der / dem Versicherten vereinbarte Ziele des Fallmanagements Angaben der/des Versicherten zur Erwerbstätigkeit und Arbeitsfähigkeit Erwerbstätigkeit Arbeitsfähigkeit zu Beginn des Fallmanagements zum Ende des Fallmanagements Aktueller Arbeitsplatz: im alten Betrieb, am alten Arbeitsplatz geblieben im alten Betrieb, an einem anderen Arbeitsplatz in einem neuen Betrieb selbstständig Minijob Praktikum oder vergleichbares zeitlich begrenzt feste Anstellung arbeitsunfähig wegen der für die Reha zugrunde liegenden Haupterkrankung (wichtigstes Leiden) arbeitsunfähig wegen einer anderen Erkrankung arbeitsfähig keine Angabe Anmerkungen: Seite 1 von 3
2 Blatt 2 zum Abschlussbericht des Fallmanagements Durchgeführte Gespräche 1. Einzelgespräch Anzahl der Kontakte 2. Paargespräch / Familiengespräch 3. Reha-Fachberater 4. Rehabilitationsklinik 5. Agentur für Arbeit / Jobcenter 6. Arbeitgeber 7. Hausarzt / Facharzt 8. Integrationseinrichtungen 9. Sozialamt 10. Schuldnerberatung 11. Jugendamt 12. Sozialarbeiter 13. Geistlicher 14. Rechtsanwalt 15. Kommunaler Hilfsdienst / sozialpsychiatrischer Dienst 16. Sonstiges Gesamtdauer: Stunden Vorschläge für nachfolgende Maßnahmen Therapeutische Maßnahmen Psychotherapie Paargespräche / Familiengespräche Suchtberatung psychiatrische Weiterbzw. Mitbehandlung Selbsthilfegruppe Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben stufenweise Wiedereingliederung veränderte Arbeitsplatzgestaltung LTA Welche? Sonstige Maßnahmen sonstige Anregung Erläuterungen: Seite 2 von 3
3 3 Blatt 3 zum Abschlussbericht des Fallmanagements Verlauf des Fallmanagements / erreichte Ziele: Ort, Fallmanager/in: Unterschrift und Stempel Seite 3 von 3
4 Deutsche Rentenversicherung Nord Ziegelstraße 150, Lübeck Platanenstraße 43, Neubrandenburg Friedrich-Ebert-Damm 245, Hamburg Postanschrift Lübeck Neubrandenburg Hamburg Versicherungsnummer Leistungsanbieter (Stempel Versicherter/Versicherte Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Telefonnummer Abschlussdokumentation zum Fallmanagement nach psychosomatischer Rehabilitation Dauer des durchgeführten Fallmanagements Erstgespräch während der Reha: erstes FM-Gespräch: letztes FM-Gespräch Verlängerung (ankreuzen) bis Abbruch (ankreuzen): am Grund des Abbruchs: Mit der / dem Versicherten vereinbarte Ziele des Fallmanagements Angaben der/des Versicherten zur Erwerbstätigkeit und Arbeitsfähigkeit Erwerbstätigkeit Arbeitsfähigkeit zu Beginn des Fallmanagements zum Ende des Fallmanagements Aktueller Arbeitsplatz: im alten Betrieb, am alten Arbeitsplatz geblieben im alten Betrieb, an einem anderen Arbeitsplatz in einem neuen Betrieb selbstständig Minijob Praktikum oder vergleichbares zeitlich begrenzt feste Anstellung arbeitsunfähig wegen der für die Reha zugrunde liegenden Haupterkrankung (wichtigstes Leiden) arbeitsunfähig wegen einer anderen Erkrankung arbeitsfähig keine Angabe Anmerkungen: Seite 1 von 3
5 Blatt 2 zum Abschlussbericht des Fallmanagements Durchgeführte Gespräche 1. Einzelgespräch Anzahl der Kontakte 2. Paargespräch / Familiengespräch 3. Reha-Fachberater 4. Rehabilitationsklinik 5. Agentur für Arbeit / Jobcenter 6. Arbeitgeber 7. Hausarzt / Facharzt 8. Integrationseinrichtungen 9. Sozialamt 10. Schuldnerberatung 11. Jugendamt 12. Sozialarbeiter 13. Geistlicher 14. Rechtsanwalt 15. Kommunaler Hilfsdienst / sozialpsychiatrischer Dienst 16. Sonstiges Gesamtdauer: Stunden Vorschläge für nachfolgende Maßnahmen Therapeutische Maßnahmen Psychotherapie Paargespräche / Familiengespräche Suchtberatung psychiatrische Weiterbzw. Mitbehandlung Selbsthilfegruppe Maßnahmen zur Teilhabe am Arbeitsleben stufenweise Wiedereingliederung veränderte Arbeitsplatzgestaltung LTA Welche? Sonstige Maßnahmen sonstige Anregung Erläuterungen: Seite 2 von 3
6 3 Blatt 3 zum Abschlussbericht des Fallmanagements Verlauf des Fallmanagements / erreichte Ziele: Ort, Fallmanager/in: Unterschrift und Stempel Seite 3 von 3
Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort
Deutsche Rentenversicherung Nord Ziegelstraße 150, 23556 Lübeck Platanenstraße 43, 17033 Neubrandenburg Friedrich-Ebert-Damm 245, 22159 Hamburg Postanschrift 23544 Lübeck 17030 Neubrandenburg 22037 Hamburg
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