Informations-Bogen für autark

Transkript

1 Wohnplatz Informations-Bogen für autark Für was ist dieser Informations-Bogen? autark erhält mit diesem Informations-Bogen Angaben über die Person, die sich für einen Platz in einer Wohnung interessiert. Die interessierte Person kann diesen Bogen ausfüllen. Es bedeutet aber nicht, dass die interessierte Person fix eine Wohnung oder ein Zimmer bekommt.

2 Impressum Von wem ist der Informations-Bogen? Wer hat den Informations-Bogen überprüft, ob alles richtig ist? autark Soziale Dienstleistungs-GmbH Astrid Augustin Rudolfsbahngürtel Klagenfurt am Wörthersee Telefon: a.augustin@autark.co.at Web: Wer hat den Informations-Bogen in Leicht Lesen geschrieben und gestaltet? capito Kärnten-Osttirol Rudolfsbahngürtel Klagenfurt am Wörthersee Wer hat geprüft, ob man den Text leicht verstehen kann? Eine Prüfgruppe von autark Wann ist der Informations-Bogen erschienen? Im August 2017 Was bedeutet das Gütesiegel? Dieses Zeichen ist ein Gütesiegel. Texte mit diesem Gütesiegel sind leicht verständlich. Leicht Lesen gibt es in 3 Stufen. B1: leicht verständlich A2: noch leichter verständlich A1: am leichtesten verständlich Seite 2 von 15

3 Inhalt Impressum... 2 Vorbemerkung... 4 Angaben zur Person... 4 Angaben zur Unterbringung... 5 Wohnort... 5 Tages-Struktur und Betreuung... 6 Angaben zur Beeinträchtigung... 8 Gesetzliche Vertretung Bezugs-Personen Bezugs-Person Bezugs-Person Wohn-Bereiche Wörterbuch Gutachten Pflegegeld Seite 3 von 15

4 Angaben zur Person Vorbemerkung Die schwierigen Wörter sind unterstrichen. Auf der Seite 13 steht, was sie genau bedeuten. Füllen Sie bitte den Bogen in Blockschrift aus. Kreuzen Sie bitte das an, was für Sie richtig ist. Angaben zur Person Familienname: Vorname: Geschlecht: weiblich männlich Geburts-Datum: Tag Monat Jahr Versicherungs-Nummer: Geburts-Ort: Staats-Bürgerschaft: Adresse: Telefon-Nummer: Seite 4 von 15

5 Wohnort Angaben zur Unterbringung Wohnort Wo wohnen Sie im Moment? Wohnen Sie zum Beispiel bei Ihren Eltern oder in einer Einrichtung? Wie heißt Ihre Ansprech-Person? Das kann Ihre Mutter oder Ihr Vater sein. Oder eine Person aus der Wohn-Einrichtung. Wie ist die Telefon-Nummer Ihrer Ansprech-Person? Wie ist die -Adresse Ihrer Ansprech-Person? Seite 5 von 15

6 Tages-Struktur und Betreuung Tages-Struktur und Betreuung Wo verbringen Sie im Moment Ihren Tag? Arbeiten Sie zum Beispiel in einer Firma? Oder sind Sie in einer Schule oder in einer Einrichtung? Oder sind Sie tagsüber zu Hause? Bei den nächsten 3 Fragen können Sie nur 1 Frage mit Ja beantworten. Wenn Sie mit Ja antworten, beantworten Sie bitte die ganze Frage. Wenn Sie mit Nein antworten, können Sie zur nächsten Frage gehen. 3 Fragen: 1. Sind Sie in einer Tages-Werkstätte von autark beschäftigt? Ja Nein Wenn Ja, betreut Sie eine Arbeits-Assistenz von autark? Ja Nein Wenn Ja, wie ist der Name Ihrer Ansprech-Person? Seite 6 von 15

7 Tages-Struktur und Betreuung 2. Sind Sie beim ChancenForum beschäftigt? Ja Nein Wenn Ja, betreut Sie eine Arbeits-Assistenz von autark? Ja Nein Wenn Ja, wie ist der Name Ihrer Ansprech-Person? 3. Arbeiten Sie am normalen Arbeitsmarkt? Ja Nein Wenn Ja, betreut Sie eine Arbeits-Assistenz von autark? Ja Nein Wenn Ja, wie ist der Name Ihrer Ansprech-Person? Seite 7 von 15

8 Angaben zur Beeinträchtigung Angaben zur Beeinträchtigung Damit der Wohnplatz für Sie geeignet ist, brauchen wir einige Angaben zu Ihrer Behinderung oder Beeinträchtigung. Bitte beantworten Sie dafür die 7 folgenden Fragen! 1. Welche Behinderung oder Beeinträchtigung haben Sie? Zum Beispiel eine Epilepsie oder eine Lern-Beeinträchtigung. Wenn Sie ein Gutachten haben, legen Sie es bitte mit dazu! 2. Was brauchen Sie, damit Sie sich fortbewegen können? Nichts Gehilfen Rollstuhl 3. Nehmen Sie Medikamente ein? Ja Nein Wenn Ja, welche Medikamente nehmen Sie? Können Sie Ihre Medikamente alleine einnehmen? Ja Nein 4. Brauchen Sie Therapien? Ja Nein Wenn Ja, welche? Seite 8 von 15

9 Angaben zur Beeinträchtigung 5. Bekommen Sie Pflegegeld? Ja Nein Wenn Ja, welche Pflegestufe haben Sie? 6. Wo brauchen Sie unbedingt Unterstützung? Zum Beispiel beim Waschen oder Essen. 7. Was muss man besonders beachten? Haben Sie zum Beispiel Angst vor Hunden? Seite 9 von 15

10 Gesetzliche Vertretung Gesetzliche Vertretung Eine gesetzliche Vertretung kann eine Sachwalterin oder ein Sachwalter sein. Es kann auch eine Person aus der Familie sein. Familienname: Vorname: Adresse: Telefon-Nummer: Wie sind Sie mit dieser Person verwandt oder bekannt? Ist es ein Elternteil oder eine andere verwandte Person? Oder ist es eine ganz andere Person, zum Beispiel eine Freundin oder ein Freund? Seite 10 von 15

11 Bezugs-Personen Bezugs-Personen Die Bezugs-Person kann die gleiche Person sein wie die gesetzliche Vertretung. Es kann aber auch eine andere Person sein. Die Bezugs-Person ist eine Vertrauens-Person. Das kann zum Beispiel eine Person aus der Familie sein oder eine Freundin oder ein Freund. Wenn Sie möchten, können Sie auch 2 Bezugs-Personen nennen. 1. Bezugs-Person Familienname: Vorname: Adresse: Telefon-Nummer: Seite 11 von 15

12 Bezugs-Personen 2. Bezugs-Person Familienname: Vorname: Adresse: Telefon-Nummer: Seite 12 von 15

13 Wohn-Bereiche Wohn-Bereiche Kreuzen Sie bitte alle Standorte an, die für Sie interessant sind. Brückl Klagenfurt Winklern Villach 1 Friesach Spittal an der Drau Villach 2 Wann möchten Sie gern den Wohnplatz beziehen? Erlaubnis geben Ich bin damit einverstanden, dass bestimmte Personen von autark die Daten im Informations-Bogen von mir bekommen und aufbewahren. ja nein Erlaubnis rückgängig machen Was passiert, wenn Sie uns Ihre Einwilligung gegeben haben und das aber nicht mehr möchten? Dann können Sie das sagen. autark löscht dann die Daten. Sie brauchen dafür keine Gründe. Sie sind aber damit einverstanden, dass wir Ihre Daten vom Informations-Bogen bei uns speichern. Sie haben trotzdem das Recht und können von uns verlangen, dass wir Ihre Daten wieder löschen. Wenn es vom Gesetz her möglich ist, können Sie also Ihre Daten löschen lassen. Seite 13 von 15

14 Wohn-Bereiche Wichtig! Die Informationen in diesem Bogen geben wir nur an das Amt der Kärntner Landesregierung weiter. So können wir uns besser abstimmen. Keine andere Person oder Einrichtung bekommt diese Informationen! Ich habe verstanden, was in diesem Schreiben steht. Ort, Datum: Unterschrift der interessierten Person: Ort, Datum: Unterschrift der erziehungsberechtigten Person, der Sachwalterin oder des Sachwalters: Seite 14 von 15

15 Wörterbuch Wörterbuch Gutachten Eine Person schreibt ein Gutachten, die sich in einer bestimmten Sache gut auskennt. Das kann zum Beispiel eine Psychologin oder ein Psychologe sein. Man beantwortet zum Beispiel diese Fragen: Wie ist die Situation? Welche Probleme gibt es? Was kann man tun, damit die Situation besser wird? Die Antworten schreibt man in ein Gutachten. Ein medizinisches Gutachten schreibt eine Ärztin oder ein Arzt. In einem medizinischen Gutachten steht die fachliche Meinung von einer Ärztin oder von einem Arzt. Pflegegeld Pflegegeld bekommen Menschen, die mehr als 65 Stunden im Monat Pflege brauchen. Und wenn die Pflege über eine Zeit von mindestens 6 Monaten geht. Diese Menschen sollen mit Hilfe vom Pflegegeld selbstbestimmt leben können. Es gibt 7 Pflegestufen. Bei der Pflegestufe 1 bekommt man am wenigsten Geld. Bei der Pflegestufe 7 bekommt man am meisten Geld. Seite 15 von 15