Pankreatitis, Pankreaskarzinom

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1 Pankreatitis, Pankreaskarzinom XXIV. Intensivkurs Innere Medizin 09. Oktober 2017 Florian Eckel 1

2 Akute Pankreatitis 2

3 Hintergrund Enzymvermittelte Selbstandauung Aktivierung einer Kaskade von Mediatoren 3

4 Symptome Gürtelförmige Bauchschmerzen Erbrechen Paralytischer (Sub)-Ileus Fieber Gummibauch Tachykardie Vigilanzstörung Hautzeichen livide, bräunliche Verfärbungen prognostisch ungünstig Grey-Turner: Flankenregion Cullen: periumbilikal 90% 80% 70% 60% 60% 50% 10% 1% Huber und Schmid, Internist

5 Grey-Turner Zeichen 5

6 Diagnosesicherung Anamnese Typische Klinik Lipase > 3x oberer Normwert Sensitivität & Spezifität: % Amylase überflüssig Lipasewerte korrelieren nicht mit dem Schweregrad Yadav Am J Gastroenterol

7 Ätiologie 1 Biliär Alkohol Idiopathisch 30 40% 30 45% bis zu 30% 15 25% nach Basisdiagnostik nach erweiterter Diagnostik Selten Medikamente 3 5% (0,3 1,4%) Azathioprin, Valproinsäure, Virostatika, Gliptine... Post-ERCP 1 5% Trauma/post-OP 1 3% Hyperlipidämie (> 1000 mg/dl) Hyperkalzämie Pankreas divisum (?) Lankisch Clin Gastroenterol Hepatol 2009, Singh JAMA Intern Med 2013, UpToDate

8 Ätiologie 2 Hereditäre Pankreatitis serine protease 1 gene (PRSS1) cystic fibrosis gene (CFTR) serine protease inhibitor Kazal type 1 (SPINK1) chymotrypsin C (CTRC) Infektionen Viren Mumps, Coxsackie, Hepatitis B, CMV, VZV, HSV, HIV Bakterien Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella Pilze Aspergillus Parasiten Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris UpToDate

9 Biliäre Pankreatitis Anamnese Biliäre Schmerzen: akut einsetzend, gut erinnerlich, epigastrisch rechter Oberbauch, Dauer 15 min 5 h Cholangitis Fieber, Ikterus, Oberbauchschmerz (Charcot-Trias) Cholestaseparameter GPT, GOT, AP, γgt, Bilirubin GPT > 3x obere Norm pos. prädiktiver Wert 95% (Endo)-Sonographie Präpapilläres Konkrement Cholezystolithiasis, dilatierte Gallengänge EUS ist ERC diagnostisch überlegen Kleine Steine < 5 mm, fraglich auch nur Sludge Lammert Z Gastroenterol 2007, Phillip Clin Gastroenterol Hepatol

10 Vorhersage des Schweregrades Latenz: Schmerzbeginn erster Arztbesuch Blutzucker > 125 mg/dl Sensitivität 83% Negativ prädiktiver Wert 92% Hkt. > 43% (Mann) oder 40% (Frau) Sensitivität 74% Negativ prädiktiver Wert 88% Harnstoff innerhalb 24 h nach Aufnahme Korreliert mit der Letalität CRP > 15 mg/dl spricht für Nekrosen Latenz des CRP-Anstiegs 2 3 Tage Initial auch durch Cholangitis bedingt Lankisch Am J Gastroenterol 2001, Wu Gut 2008, Phillip Clin Gastroenterol Hepatol 2011, Dervenis Int J Pancreatol

11 Ranson-Kriterien (1974) Erstuntersuchung Alter > 55 J. Leuko > 16 G/l GOT > 255 LDH > 350 U/l BZ > 200 mg/dl Nach 48 h Vol.-Defizit Anstieg BUN Basendefizit PaO2 Kalzium Abfall Hkt. Punktsummen Letalität < 1% 15% 40% 100% >6l > 5 mg/dl (Hst > 10,7) > 4 mmol/l 60 mmhg < 2 mmol/l > 10% Ranson Am J Gastroenterol

12 Weitere Scores HAPS Harmless Acute Pancreatitis Score Keine Abwehrspannung, kein Loslassschmerz Hämatokrit normal Kreatinin weitgehend normal Vorhersagewert für einen milden Verlauf 98% BISAP Bedside index for severity in acute pancreatitis BUN > 25 mg/dl (Harnstoff > 53,6 mg/dl) Vigilanzstörung SIRS ( 2 Kriterien) Alter > 60 Jahre Pleuraerguss Korrelation mit der Mortalität Lankisch Clin Gastroenterol Hepatol 2009, Wu Gut

13 Eine Schweregradeinteilung Dellinger Ann Surg

14 Bildgebung OBS: Beurteilung der Gallenwege Steine, Dilatation EUS: präpapilläre Konkremente CT Initial nur wenn therapeutische Konsequenzen erwartet werden Nach 7 10 Tagen sinnvoller Cave: KM-Nephropathie 14

15 Antibiose Bei Cholangitis obligat z.b. Ceftriaxon Bei Pankreatitis widersprüchliche Datenlage Nur bei schwerer und nekrotisierender Pankreatitis Imipenem/Meropenem empfehlenswert Therapiedauer Tage (?) Bei leichterem Verlauf Absetzen nach 3 Tagen Keine Häufung von Pilzinfektionen durch AB Grampos. bei Versagen der AB berücksichtigen Staphylokokken, Enterokokken Kein Ciprofloxacin kalkuliert Häufig Resistenzen 15

16 ERC ERC bei biliärer Genese Reduktion von Komplikationen 25 vs 38 54% Reduktion der Letalität 5 vs 9 15% Gilt nur bei schweren Verläufen Bei Cholangitis sofort (< 24 h) Ohne Cholangitis innerhalb 72 h (?) Keine Darstellung des Pankreasgangs CHE im Intervall kurzfristig (< 6 Wochen) Im gleichen stationären Aufenthalt medizinisch möglich (DRG?) Sharma Am J Gastroenterol 1999, Van Santvoort Ann Surg

17 Schmerztherapie und Ernährung Opiate meist unumgänglich Cave Paralytischer Ileus Periduralkatheter Vorteile bei früher enteraler Ernährung Nahrungskarenz und parenterale Ernährung nur falls unbedingt erforderlich (z.b. Multiorganversagen) Jejunalsonde vs Magensonde kein Vorteil CAVE Probiotika (multispezies) erhöhen die Mortalität 6 16% Besselink Lancet

18 Infusionstherapie Erhalt von vitalem Gewebe durch optimale Perfusion Intravaskuläre Hypovolämie Übelkeit, mangelnde Flüssigkeitsaufnahme Erbrechen Paralytischer Ileus Aszites, Pleuraergüsse Entzündliches Ödem, Exsudationen Kapillarleck bei SIRS Steuerung der Volumenzufuhr schwierig Frühe kontrollierte Volumentherapie in den ersten h senkt die Mortalität (early goal directed therapy) Cave iatrogenes Salzwasser-Ertrinken Rivers NEJM 2001, Mao Chin Med J 2009, Gardner Pancreatology 2009, Marik Ann Intens Care

19 Chirurgie Nekrosen sind per se keine OP-Indikation Infizierte Nekrosen Konservativer Therapieversuch Drainagen, z.b. CT-gezielt Endoskopisch-mikroinvasive Maßnahmen Intraabdominelles Kompartmentsyndrom Dekompression bei IAP > mmhg 19

20 Kasuistik 1 40-jährige Frau Post-ERCP Pankreatitis ERCP 40 2,4 35 2,3 30 2,2 25 2, ,9 10 1,8 5 1, Sep 16.Sep 17.Sep 18.Sep 19.Sep 20.Sep 21.Sep 22.Sep 23.Sep 24.Sep 25.Sep 26.Sep 27.Sep CRP Ca 1,6 28.Sep 20

21 Kasuistik 2 82-jährige türkische Frau Typische Klinik Labor Leuko 24,8 Hk 41,0 Ca 1,73 Harnstoff 78 Glukose 338 LDH 246 CRP 55 BE -5,9 21

22 CRP Verlauf vom bis

23 Nekrosen und Pseudozysten am

24 Dilatation des gastrozystischen Trakts,

25 Dilatation des gastrozystischen Trakts,

26 ERCP am

27 Chronische Pankreatitis 27

28 Klinik Abdominelle Schmerzen Epigastrische Schmerzen Bohrende Schmerzen Ausstrahlung in den Rücken h nach Alkoholzufuhr Maldigestion Klinisch erst bei Verlust von 90% der Sekretionsleistung manifest Steatorrhö Enzyme im Stuhl Elastase 1: < 100 µg/g Stuhl beweisend (> 200 normal) Bestimmung unter Enzymsubstitution möglich 28

29 Pankreaszielaufnahme (historisch) 29

30 ERCP aktuell 30

31 ERCP aktuell 31

32 Therapie Alkohol- und Nikotinkarenz Schmerztherapie Opiate, NSAR Antidepressiva (z.b. Amitriptylin) Antikonvulsiva (z.b. Pregabalin) OP Bei Therapieversagen Bei V.a. Karzinom (bis 15% bis OP unentdecktes Ca) Dekompression bei Schmerz + Gangdilatation > 5 10 mm (Kopf-)Resektion Substitution bei Funktionsausfall Maldigestion Enzyme (+ PPI) Diabetes mellitus Insulin 32

33 Pankreaskarzinom 33

34 Neuerkrankungen Krebs in Deutschland, 10. Ausgabe

35 Sterbefälle Krebs in Deutschland, 10. Ausgabe

36 Relative Überlebensraten Krebs in Deutschland, 10. Ausgabe

37 + ⅓ in 14 Jahren 37

38 1. Palliativmedizinische Versorgung 2. Psychoonkologische Mitbetreuung 3. Kompetente Schmerztherapie 2. Keine (weitere) spezifische Therapie bei schlechtem AZ (WHO/ECOG > 2) fehlendem Ansprechen auf die evidenzbasierte Vortherapie fehlender harter Evidenz für den klinischen Nutzen weiterer Therapien Deutsches Ärzteblatt

39 Algorithmus 1 39

40 Algorithmus 2 40

41 Klinik Schmerzen Gewichtsverlust Ikterus 41

42 Diagnostik Sonographie Screeningmethode Schnittbildgebung CT/MRT Metastasierung, Resektabilität Alle anderen Verfahren fakulativ 42

43 Chemotherapie Adjuvant Gemcitabin + Capecitabin: neuer Standard (?) (HR 0,82) Gemcitabin: 10% höhere Überlebensrate nach 5 Jahren S1 vs Gem: 20% höhere Überlebensrate nach 5 Jahren Lokal fortgeschritten Strahlentherapie nutzlos Palliativ first line Gemcitabin: 6 Mon. medianes Überleben Gem + nab-paclitaxel: 2 Monate mehr FOLFIRINOX: 4 Monate mehr, aber toxisch Palliativ second line Oxaliplatin-basiert: 6 Mon. med. Überleben (+ 2,5 Mon.) Irinotecan-basiert: 6 Mon. med. Überleben (+ 2,0 Mon.) 43

44 Klug entschieden? Fast jeder 2. Krebspatient mit unheilbarer Erkrankung erhält in den letzten 4 Lebenswochen Chemotherapie Chemotherapie bei terminal kranken Krebspatienten führt zu erhöhtem Risiko für Reanimation Beatmung Tod auf der Intensivstation Ärzte Zeitung , Wright BMJ

45 Adjuvante CTx Gemcitabin + Capecitabin Neoptolemos Lancet

46 Adjuvante CTx Gemcitabin HR 0,76 5-JÜLR 20,7 vs 10,4% Oettle JAMA

47 Adjuvante CTx S-1 (Teysuno) 5-JÜLR 44,1 vs 24,4% Uesaka Lancet

48 Lokal fortgeschrittenes PaCa RCTx vs CTx nach 4 Mon. Gem ± Erlotinib Hammel JAMA

49 Lokal fortgeschrittenes PaCa RCTx vs CTx nach 4 Mon. Gem ± Erlotinib Hammel JAMA

50 Palliative CTx nab-paclitaxel (Abraxane) Goldstein JNCI

51 Palliative CTx FOLFIRINOX Gesamtüberleben 11,1 vs 6,8 Mon. Conroy NEJM

52 Zweitlinie nach Gem Oxaliplatin-basiert Oettle JCO

53 Zweitlinie n. Gem Irinotecan-basiert (Onivyde) Med. Überleben 6,1 vs 4,2 Mon. Wang-Gillam Lancet

54 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Besuchen Sie einen Basiskurs Palliativmedizin, es lohnt sich! 54