AUFNAHMEBOGEN. geb. am: in: Konfession: Staatsangehörigkeit:
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- Ernst Dieter
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1 Gemeinde Schwarzach Kommunaler Kindergarten FAWELU Schulstr Schwarzach/Odenw. Stand: Januar 2017 AUFNAHMEBOGEN Bitte gut lesbar ausfüllen! 1. Angaben über das Kind Nachname: Vorname: geb. am: in: Konfession: Aufnahme zum: Anschrift zum Haushalt, in dem das Kind regelmäßig lebt Straße: Wohnort: Telefon: 2. Angaben über die Eltern/Sorgeberechtigten/Antragsteller Name des Vaters: Name der Mutter: Name sonst. Sorgeberechtigter/Antragsteller: 3. Hausarzt des Kindes Name: Anschrift: Telefon: Krankenkasse, bei der das Kind versichert ist: 1
2 4. Weitere regelmäßig in diesem Haushalt lebende Kinder : Anzahl der Geschwister: 5. In Notfällen telefonisch zu erreichen: Name: Privat: Am Arbeitsplatz: Über Handy: Name: Privat: Am Arbeitsplatz: Über Handy: 6. Weitere abholberechtigte Personen: Name: Verwandsch.verhältnis z. Kind: Telefon: Sonstige Bemerkungen: Name: Verwandsch.verhältnis z. Kind: Telefon: Sonstige Bemerkungen: 7. Impfschutz (bitte ankreuzen): Impfungen gegen: 2 Überstandene Krankheit: Tetanus Diphtherie Keuchhusten Hepatitis B Kinderlähmung Masern, Mumps, Röteln Windpocken (Varizellen) FSME (z.b. bei Zeckenbiss)
3 8. Sonstige Angaben, z.b. zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Allergien, regelmäßig eingenommenen Medikamenten etc.: 9. Auswahl der Betreuungsart (Kosten s. Ziff. 10) (Bitte ankreuzen): A. Verlängerte Öffnungszeit 30 Stunden-Ü3: für Kinder im Alter von 3 Jahren bis zum Schuleintritt mit 30 Stunden/Woche Betreuungszeit Uhr Uhr Montag - Freitag B. Ganztagsbetreuung 35 Stunden-Ü3: für Kinder im Alter von 3 Jahren bis zum Schuleintritt mit mind. 35 Stunden/Woche Betreuungszeit und der Möglichkeit für ein Mittagessen Uhr Uhr Montag - Freitag Uhr Uhr Montag Donnerstag (nach Wahl, siehe Ziff. 10) C. Kleinkindbetreuung 30 Stunden-U3: für Kleinkinder im Alter von 1 und 2 Jahren mit 30 Stunden/Woche Betreuungszeit Uhr Uhr Montag - Freitag D. Kleinkind-Ganztagsbetreuung 35 Stunden-U3: für Kleinkinder im Alter von 1 und 2 Jahren mit mind. 35 Std./Woche Betreuungszeit und der Möglichkeit für ein Mittagessen Uhr Uhr Montag - Freitag Uhr Uhr Montag Donnerstag (nach Wahl, siehe Ziff. 10) 3
4 10. Die Höhe der Gebührensätze im Einzelnen je Besuchsmonat (Erhebung für 11 Monate im Kindergartenjahr): Für ein Mittagessen sind zusätzlich zur allgemeinen Benutzungsgebühr jeweils 2,50 zu entrichten. A. Verlängerte Öffnungszeit 30 Stunden-Ü3: für Kinder im Alter von 3 Jahren bis zum Schuleintritt mit 30 Stunden/Woche Betreuungszeit. Für Familien mit einem Kind 112,00 85,00 56,00 18,00 B. Ganztagsbetreuung 35 Stunden-Ü3: für Kinder im Alter von 3 Jahren bis zum Schuleintritt mit mindestens 35 Stunden/Woche Betreuungszeit. Grundgebühr für die Zeit bis Uhr: Für Familien mit einem Kind 144,00 117,00 80,00 28,00 Von Montag bis Donnerstag kann die Ganztagsbetreuung in der Zeit von Uhr bis Uhr stundenweise in Anspruch genommen werden. Je Betreuungsstunde werden 1,50 erhoben. Die Betreuungszeiten müssen der Einrichtungsleitung bis zum Ende des laufenden Monats für den übernächsten Monat bekannt sein. C. Kleinkindbetreuung 30 Stunden-U3: für Kleinkinder im Alter von 1 und 2 Jahren mit 30 Stunden/Woche Betreuungszeit. Ab Ab Für Familien mit einem Kind 202,00 215,00 181,00 192,00 117,00 124,00 48,00 51,00 4
5 D. Kleinkind-Ganztagsbetreuung 35 Stunden-U3: für Kleinkinder im Alter von 1 und 2 Jahren mit mindestens 35 Stunden/Woche Betreuungszeit. Grundgebühr für die Zeit bis Uhr: Ab Ab Für Familien mit einem Kind 244,00 258,00 212,00 225,00 138,00 147,00 64,00 68,00 Von Montag bis Donnerstag kann die Ganztagsbetreuung in der Zeit von Uhr bis Uhr stundenweise in Anspruch genommen werden. Je Betreuungsstunde werden 2,00 erhoben. Die Betreuungszeiten müssen der Einrichtungsleitung bis zum Ende des laufenden Monats für den übernächsten Monat bekannt sein. Ich / Wir bestätige/n die Richtigkeit der Anngaben (Ort/Datum) (Unterschrift) (Name in Druckbuchstaben) (Unterschrift) (Name in Druckbuchstaben) Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige ich widerruflich, die Gemeinde Schwarzach den zu entrichtenden Unkostenbeitrag für die beantragte Betreuung in der Kindertagesstätte Schulstr. 26 im OT Oberschwarzach pünktlich zu den Fälligkeitsterminen zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. IBAN: D E BIC: Kreditinstitut (Name): Datum, Unterschrift des Kontoinhabers 5
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