Erhebungsbogen (stationär)

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1 Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung DIABETOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Medizinische Klinik I): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Diabetologie Die Weiterbildungsbefugnis für Diabetologie Weiterbilder/in: Name Name bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Diabetologische klinische Konsiliartätigkeit ja / nein Wo? Frequenz? /monatlich Gesamtes Krankenhaus Betten Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Intensivabteilung am Standort vorhanden nein / ja, Bettenzahl: Wenn ja: Genaue Bezeichnung der Intensivabteilung: Welcher/welchen Abteilung/en zugeordnet? Bettenzahl, die für die Weiterbildung in der Diabetologie zur Verfügung stehen: Betten Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Zusatzbezeichnung Diabetologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 13. Dezember 2012 Seite 1 von 5

2 Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten im Bereich Diabetologie Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? Beteiligung des Krankenhauses an der Notfallversorgung am Standort vorhanden?: Notfallambulanz ja / nein Rettungswagen ja / nein Rettungshubschrauber ja / nein F. Personelle Besetzung in der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort am (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: Medizinischen Klinik am 30. Juni 2012) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Gesamtzahl: Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Vollkräfte Soll Vollkräfte Ist Vollkräfte Belegärzte Personen Davon Davon Davon Mit der Zusatzbezeichnung Diabetologie Ist Vollkräfte Personen In diabetologischer Weiterbildung Ist Vollkräfte Personen Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Zusatzbezeichnung Diabetologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 13. Dezember 2012 Seite 2 von 5

3 Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Diätassistent/ in Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen: Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Ist in Vollzeitkräften G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit zur Verfügung Sofern vorhanden, bitte weitere Spezialinstrumente ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt beifügen Angiographiegerät/DSA Computertomograph (CT) Langzeitblutzuckermessung Laboranalyseautomaten Sonographiegerät/Dopplersono-graphiegerät/Duplexsonographiegerät Anzahl Baujahr (von/bis) H. Sonstige Einrichtungen und Kooperationen am Standort 1. Labor (eigenes) ja / nein Nasschemische Blutzuckerbestimmung jederzeit möglich ja / nein 2. Kooperationen (bitte im Weiterbildungskonzept darstellen) Mit wem? mit einem Podologen oder medizinischen Fußpfleger? nein / ja mit einem Orthopädie-Schuhmacher/Schuhtechniker? nein / ja Mit einer Gefäßchirurgie nein / ja einer Chirurgie nein / ja einer Angiologie nein / ja einer interventionellen Radiologie nein / ja einer Neurologie nein / ja einer Nephrologie (Dialyse) nein / ja einer Augenheilkunde nein / ja Zusatzbezeichnung Diabetologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 13. Dezember 2012 Seite 3 von 5

4 Für die Weiterbildung weitere wesentliche, auch standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Diabetologie. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Zusatzbezeichnung Diabetologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 13. Dezember 2012 Seite 4 von 5

5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen DIABETOLOGIE: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von bis Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Behandlung von Typ II Diabetikern mit Insulin mit oralen Antidiabetika Ernährungspläne Patientenschulung in Schulungskursen unter Einbezug aller Aspekte der Vorbeugung, Diagnostik und Therapie einschließlich der Schulung zur Hypoglykämie-Wahrnehmung Behandlung von Typ I Diabetikern Insulinpumpentherapie Behandlung von schwangeren Diabetikerinnen Behandlung von Sondersituationen (z. B. beim Sport, bei perioperativen Problemen) Diabetisches Fußsyndrom Diabetiker mit Polyneuropathie Diabetiker mit Niereninsuffizienz Diabetiker mit KHK Diabetiker mit Retinopathie Sonstige: Nur für die Gebiete Innere Medizin und Allgemeinmedizin erforderlich: Diabetesbehandlung bei schwangeren Patientinnen mit Diabetes Typ1 Zahl im angegebenen Zeitraum Zusatzbezeichnung Diabetologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 13. Dezember 2012 Seite 5 von 5