Personalfragebogen für geringfügig (Minijob) oder kurzfristig Beschäftigte (grau hinterlegte Felder sind vom Arbeitgeber auszufüllen) Firma:

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Oldwig Becke
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Persönliche Angaben Familienname ggf. Geburtsname Vorname Straße und Hausnummer inkl. Anschriftenzusatz PLZ, Ort Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Versicherungsnummer gem. Sozialvers.

1 Persönliche Angaben Familienname ggf. Geburtsname Vorname Straße und Hausnummer inkl. Anschriftenzusatz PLZ, Ort Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Versicherungsnummer gem. Sozialvers.Ausweis Familienstand Geburtsort, -land nur bei fehlender Versicherungs-Nr. Schwerbehindert ja nein Staatsangehörigkeit Arbeitnehmernummer Sozialkasse Bau Kontonummer (IBAN) Barzahlung Bankleitzahl/Bankbe- zeichnung (BIC) Beschäftigung Eintrittsdatum Ersteintrittsdatum Betriebsstätte Berufsbezeichnung Ausgeübte Tätigkeit Höchster Schulabschluss Urlaubsanspruch (Kalenderjahr) Kostenstelle Abt.-Nummer ohne Schulabschluss Haupt-/Volksschulabschluss Mittlere Reife/gleichwertiger Abschluss Abitur/Fachabitur Wöchentl./Tägl.Arbeitszeit Vollzeit Personengruppe Höchste Berufsausbildung Teilzeit ohne beruflichen Ausbildungsabschluss Anerkannte Berufsausbildung Meister/Techniker/gleichwertiger Fachschulabschluss Bachelor Diplom/Magister/Master/ Staatsexamen Promotion Verteilung d. wöchentl. Arbeitszeit (Std.) Mo Di Mi Do Fr Sa So Im Baugewerbe beschäftigt seit Status bei Beginn der Beschäftigung Arbeitnehmer/in Beamtin/Beamter Schulentlassene/r Arbeitnehmer/in in Elternzeit ALG-/Sozialhilfeempfänger/in Hausfrau/Hausmann Selbständige/r Studienbewerber/in Arbeitslose/r Schüler/in Student/in Wehr-/Zivildienstleistender Sonstige: Steuer Identifikationsnr. Kinderfreibeträge Steuerklasse/Faktor Konfession Pauschalierung 2% 20% Abwälzung an Arbeitnehmer ja nein Stand 05/2018 Seite 1 von 5

2 Sozialversicherung Krankenversicherung Gesetzlich Privat Nur bei geringfügig Beschäftigten: Name Krankenkasse/ Priv. Versicherung Der geringfügig Beschäftigte kann die Befreiung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Arbeitgeber beantragen. Ein Muster des Befreiungsantrages sowie ein Merkblatt liegen als Anlage bei. Ja, ich beantrage die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung. (Bitte beiliegenden Antrag unterschreiben) Nein, ich möchte mich nicht von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung befreien lassen. (Der Arbeitgeber führt die Pauschalabgabe zur Rentenversicherung ab und der Arbeitnehmer trägt die Differenz zum vollen Beitragssatz) Entlohnung Bezeichnung Betrag Gültig ab Stundenlohn Gültig ab Bezeichnung Betrag Gültig ab Stundenlohn Gültig ab VWL - nur notwendig, wenn Vertrag vorliegt Empfänger VWL Betrag AG-Anteil (Höhe mtl.) Seit wann Vertragsnr. Kontonummer (IBAN) Bankleitzahl/Bankbezeichnung (BIC) Üben Sie weitere Beschäftigungen aus? ja nein Angaben zu weiteren Beschäftigungen (bei kurzfristig Beschäftigten auch zu Vorbeschäftigungen aus dem Vorjahr) Zeitraum Arbeitgeber Art der Tätigkeit Wöchentliche Arbeitszeit von: bis: von: bis: geringfügig entlohnt nicht geringfügig entlohnt kurzfristig beschäftigt geringfügig entlohnt nicht geringfügig entlohnt kurzfristig beschäftigt Ergibt die Zusammenrechnung der ja nein monatlichen Arbeitsentgelte mehr als EUR 450? (Hinweis für den Arbeitgeber: Sozialversicherungsrechtliche Beurteilung prüfen) Bescheinigungen elektronisch annehmen (Bea) Ich widerspreche der elektronischen Übermittlung von Arbeits- und Nebeneinkommensbescheinigungen an die Bundesagentur für Arbeit Stand 05/2018 Seite 2 von 5

3 Angaben zu den Arbeitspapieren (in Kopie beilegen) Arbeitsvertrag Beschein. über LSt.-Abzug/ Beschäftigungstage bei Vorarbeitgebern SV-Ausweis Antrag Befreiung RV-Pflicht Bescheinigung der privaten Krankenversicherung VWL-Vertrag Schul-/Studienbescheinigung Schwerbehindertenausweis Unterlagen Sozialkasse Bau/Maler Lohnunterlagen: Unterlagen, aus denen die für die Versicherungsfreiheit oder die Befreiung von der Versicherungspflicht maßgebende Angaben ersichtlich sind, sind vom Arbeitgeber zu den Lohnunterlagen zu nehmen ( 2 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 BÜVO). Hierzu gehören neben den Stammdaten und den o.g. Unterlagen insbesondere auch Stundenaufzeichnungen (vgl. 17 Abs. 1 MiLoG: erweiterte Aufzeichnungs- und Dokumentationspflichten). Auskunfts- und Vorlagepflichten: Der Beschäftigte hat dem Arbeitgeber die zur Durchführung des Meldeverfahrens und der Beitragszahlung erforderlichen Angaben zu machen und, soweit erforderlich, die Unterlagen vorzulegen ( 28o Abs. 1 SGB IV) Erklärung des Arbeitnehmers: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen, insbesondere in Bezug auf weitere Beschäftigungen (in Bezug auf Art, Dauer und Entgelt) unverzüglich mitzuteilen. Datum Unterschrift Arbeitnehmer Datum Bei Minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Datum Unterschrift Arbeitgeber Stand 05/2018 Seite 3 von 5

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