Fragen zu Ihrer jetzigen und früheren Krankheitsgeschichte

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1 Fragen zu Ihrer jetzigen und früheren Krankheitsgeschichte Liebe Patientin, lieber Patient, vor Beginn der Untersuchung muss ich einige Fragen an Sie richten. Sorgfältiges Ausfüllen dieses Fragebogens erleichtert unser anschließendes Gespräch. Diese Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt und kommen in Ihre Patientenakte. Beantworten Sie die Fragen bitte durch Ausfüllen der zutreffenden Felder. Vor-u.Zuname: geb: Datum: Größe: Gewicht: Rauchen Sie? Wie viel: Zigaretten Zigarren Pfeife Trinken Sie Alkohol? Bier Wein Schnaps Most Whiskey Likör Wie viel trinken Sie? in der Woche im Monat im Jahr Konsumieren Sie Drogen? Ecstasy Crystal Meth Marihuana Haschisch Koks Heroin wenn, wie oft? in der Woche im Monat im Jahr Besteht eine Medikamentenabhängigkeit? Wenn auf was? Leiden Sie unter Kälteempfindlichkeit / Hitzegefühl? Kälteempfindlichkeit Hitzegefühl kalte Hände heiße Hände kalte Füße heiße Füße Schwitzen Sie? Wann? Bitte ankreuzen zu welcher Tageszeit und wie stark Am Tag stark mittelstark schwach gar nicht In der Nacht stark mittelstark schwach gar nicht Nach Belastung stark mittelstark schwach gar nicht Ohne Belastung stark mittelstark schwach gar nicht Seite 1 von 8

2 Leiden Sie unter Kopfschmerzen? Schläfe Stirn Scheitel Bitte die Stellen ankreuzen, die sie bei Kopfschmerzen empfinden und unten die aufgeführten Zusatzsymptome! Genick Hinter den Augen ganze Kopf Welche Stärke hat der Kopfschmerz: sehr stark stark mittelstark schwach Um welche Art von Schmerz handelt es sich: Drückend bohrend hämmernd stechend Explodierend ziehend reißend Besteht Schwindel: sehr stark stark mittelstark schwach Bestehen Sehstörungen: sehr stark stark mittelstark schwach Welcher Art sind die Sehstörungen? Blitze verschwommen sehen Gesichtsfeldausfall Mücken sonstiges: Besteht Übelkeit: Besteht Erbrechen: Wie ist die Gesichtsfarbe: sehr stark stark mittelstark schwach sehr stark stark mittelstark schwach bleich grau eicht gelblich rot Seit wann besteht der Kopfschmerz? Wann tritt er immer auf? Wie häufig pro Monat haben Sie Kopfschmerzen? Was bessert den Kopfschmerz? Kälte Wärme Dunkelheit Ruhe Kopf höher legen Kopf muss flach liegen sonstiges: Sind in der familiären Vorgeschichte Kopfschmerzen bekannt? Seite 2 von 8

3 Was nehmen als Schmerzmittel ein? Wurden ärztliche Untersuchungen durchgeführt? Was haben Sie selbst bisher dagegen unternommen (Medikamente, naturheilkundliche Therapien...)? Leiden Sie an unten aufgeführten körperlichen Symptome? Schmerzen im Bauch Wandernde Schmerzen Gelenkschmerzen Lendenschmerzen Einschlafen/ kribbeln In den Gliedmaßen Tiefsitzende Kreuzschmerzen Knieschmerzen Verspannungen in Nacken/Schulter Empfindlich für Zugluft Brust Empfindlich für Zugluft Kopf Empfindlich für Zugluft Kälte Blase/ LWS Krampfadern Schwellungen an Händen/ Füßen Trockener Hals/ Rachen Kloßgefühl im Hals Schleim im Hals Druck auf der Brust Hoher Blutdruck Niedriger Blutdruck Schneller Puls Langsamer Puls Unregelmäßiger Herzschlag/ Herzklopfen/ Bis in den Hals spürbar Seite 3 von 8

4 Trockener Husten Hustenreiz ohne Schleim Hustenreiz mit Schleim Schmerz unterhalb der Rippen Schmerz in der Magengegend Aufstoßen/ Sodbrennen Schweregefühl nach dem Essen Blähneigung Flatulenzen Hämorrhoiden Anhaltender Nachgeschmack im Mund? Klebrig Bitter metallisch sauer salzig süßlich Brennen im Mund/ Zunge? Zahnfleischbluten Neigung zu Karies Trockener Mund Trockene Lippen Fehlen Zähne seit ihrer Geburt? Stuhlveränderungen? Neigung zu hartem Stuhl/Verstopfung Neigung zu weichem, breiigen Stuhl/ Durchfall Im Wechsel mal Verstopfung mal Durchfall Urinveränderungen? Schmerzen beim Wasser lassen Wasser lassen in der Nacht Tagsüber häufiges Wasser lassen Wenig Wasser lassen Neigung zu Blasenentzündung Brenngefühl in der Blase Seite 4 von 8

5 Schlafprobleme? Bitte beschreiben wie stark die Beschwerden sind und wann sie auftreten Wann gehen Sie zu Bett? Wann stehen Sie auf? Schlafen Sie durch? Können Sie einschlafen oder grübeln Sie über Dinge nach? Fühlen sie sich morgens erfrischt und ausgeruht? Träumen Sie sehr intensiv/ Albträume/ Fallträume? Schrecken Sie aus dem Schlaf hoch? Bestehen Symptome wie: Ohrensausen Ohrenpfeifen Tränende Augen Schwarze Punkte/ Schleier vor den Augen Ohrenrauschen Trockene Augen verschwommenes Sehen Wie ist ihr Durstgefühl? Immer Gefühl des durstig seins? Normales Durstgefühl? Gefühl als ob ich ihn nie stillen kann? Nahrung und Trinken Frühstücken Sie? Was essen sie zum Frühstück? Essen Sie regelmäßige Mahlzeiten? Bevorzugen Sie manche Nahrungsmittel? scharf bitter sauer salzig süß Gibt es Zwischenmahlzeiten? Besteht eine Nahrungsmittelunverträglichkeit? Vertragen Sie manche Speisen sehr schlecht? Wie oft essen Sie warme Mahlzeiten? Was trinken Sie und wie viel am Tag? Trinken Sie gerne kalt oder warm? Essen Sie schnell oder langsam? Wo essen Sie? kalt langsam warm schnell Seite 5 von 8

6 Auffälligkeiten an Haut/ Haare/ Nägel? Haarausfall Brüchige Haare Trockene Haare Weiche Nägel Trockene Nägel Einrisse Nagelhaut Brüchige Nägel Trockene Haut Fettige Haut Unreinheiten/Akne Feuchtes Ekzem Trockenes Ekzem Trockenes Ekzem Juckreiz Bläschenbildung mit gelblicher Flüssigkeit gefüllt Wie ist ihre Gesichtsfarbe-zustand? Rot Blass Gelblich Fettig Trocken Aktuelle Gemütsbeschreibung. Ängste Antriebslos Lustlos Inneres Unruhegefühl Nervös Weinerlich Seite 6 von 8

7 Verschlossen Reizbar Ungeduldig Aufbrausend Sanftmütig Fröhlich Traurig Angespannt Entspannt Depressiv Fahrige Bewegungen Träumerisch Versinken in die eigene Welt Konzentrationsschwierigkeiten Vergesslich Andrologie. Bitte ankreuzen und beschreiben wie stark die Beschwerden sind und wann sie auftreten Veränderungen an den Hoden: Hochstand: einseitig: rechts links beidseitig zu klein Entzündung sonstiges: Haben Sie noch eine morgendliche Erektion? Wie stark ist die Erektion, bzw. die Steifigkeit des Glieds? stark mittelstark schwach keine Ekulatmenge normal wenig sehr wenig Ekulation normal verfrüht schwach unter Schmerzen gar nicht Unwillkürliche Ekulation am Tag? Unwillkürliche Ekulation nachts? Wie oft? 2 Mal mehr als 2 Mal Libido stark mittelstark schwach keine Seite 7 von 8

8 Sind Spermaanomalien bekannt? Anzahl: fehlend vermindert Beweglichkeit: Prostata: beweglich vermindert beweglich unbeweglich abgestorben Vergrößerung Entzündung Krebs Medikamentenahme? Bitte Name und Wirkstoff, sowie Dosierung eintragen Nahrungsergänzungsmittel? Bitte Name und Wirkstoffe, sowie Dosierung eintragen oder mitbringen zum Termin Seite 8 von 8