ANTRAG AUF ERTEILUNG EINER ERLAUBNIS NACH 34d Abs. 1 GewO (Versicherungsvermittler) des/der folgenden Antragstellers/in

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1 Absender (Firmenstempel) Industrie- und Handelskammer Halle-Dessau Recht und Fair Play Franckestraße Halle (Saale) Hinweise: Bei Personengesellschaften (z. B. BGB-Gesellschaft, OHG, GmbH & Co. KG) hat jeder geschäftsführungsberechtigte Gesellschafter die Erlaubnis auf seinen Namen zu beantragen und die geforderten Nachweise zu erbringen. Bei juristischen Personen (z. B. AG, GmbH) muss der im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragene Name mit Rechtsform angegeben werden. Darüber hinaus müssen die persönlichen Angaben für jeden gesetzlichen oder satzungsmäßigen Vertreter gemacht werden. Die für die Bearbeitung des Antrags erforderlichen Unterlagen können Sie unserer Übersicht Merkblätter für Versicherungsvermittler Checkliste und Ausfüllhinweise, Dok.-Nr. 5884, entnehmen. ANTRAG AUF ERTEILUNG EINER ERLAUBNIS NACH 34d Abs. 1 GewO (Versicherungsvermittler) des/der folgenden Antragstellers/in I. Angaben zum Antragsteller Name der Firma mit Rechtsform (muss mit der Eintragung im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister übereinstimmen; bei Kleingewerbetreibenden: Name und Vorname) Handels-/Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und -nummer Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung PLZ, Ort Telefon Fax Formulare für Versicherungsvermittler/-berater der IHK Halle-Dessau 1

2 Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (Zeitraum, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): Formulare für Versicherungsvermittler/-berater der IHK Halle-Dessau 2

3 II. Angaben zur Person Name (bei juristischen Personen Angaben zur Person des gesetzlichen oder satzungsgemäßen Vertreters; bei mehreren Vertretern bitte Anlage 12 verwenden) Geburtsname (nur bei Abweichung vom Familiennamen) Vorname (Rufname an erster Stelle) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Hausnummer des Hauptwohnsitzes PLZ, Ort Telefon Fax Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren (Zeitraum, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): Formulare für Versicherungsvermittler/-berater der IHK Halle-Dessau 3

4 III. Angaben zu Beteiligungen und Interessenkollisionen nach 1 Versicherungsvermittlerverordnung (VersVermV) Folgende natürliche oder juristische Personen halten eine unmittelbare oder mittelbare Beteiligung von mehr als 10 Prozent an den Stimmrechten oder am Kapital des Antragstellers: Name der natürlichen Person bzw. Firma der juristischen Person Höhe der Beteiligung Name der natürlichen Person bzw. Firma der juristischen Person Höhe der Beteiligung Angaben zu natürlichen oder juristischen Personen mit engen Verbindungen zum Antragsteller, die zu Interessenkonflikten führen können im Sinne des 7 Nummer 7 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) Hinweis: Unter enger Verbindung i.s.d. 7 Nr. 7 VAG versteht man eine Situation, in der mind. zwei natürliche oder juristische Personen durch Kontrolle oder Beteiligung verbunden sind oder eine Situation, in der mind. zwei natürliche oder juristische Personen mit derselben Person durch ein Kontrollverhältnis dauerhaft verbunden sind. Name der natürlichen bzw. Firma der juristischen Person Name der natürlichen bzw. Firma der juristischen Person Falls Sie die beiden obigen Anfragen bei Ihnen zutreffen: Welche Tatsachen schließen aus, dass die Beteiligungen und engen Verbindungen die Überwachung durch die zuständige Industrie- und Handelskammer beeinträchtigen? Formulare für Versicherungsvermittler/-berater der IHK Halle-Dessau 4

5 IV. Ich beantrage die Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO als Versicherungsmakler/in oder Versicherungsvertreter/in Ich habe bereits bei einer anderen Industrie- und Handelskammer einen Antrag auf Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO gestellt. nein ja bei der Industrie- und Handelskammer: V. Ich bin bereits im Besitz einer weiteren Erlaubnis zur Ausübung einer gewerblichen Tätigkeit (z.b. Finanzanlagenvermittler 34f GewO, Honorar-Finanzanlagenberater 34h GewO, Immobiliardarlehensvermittler 34i GewO oder Erlaubnis nach 34c GewO) oder habe eine solche Erlaubnis beantragt. nein ja Antrags- oder Ausstellungsdatum, zuständige Behörde Formulare für Versicherungsvermittler/-berater der IHK Halle-Dessau 5

6 VI. Abschließende Hinweise: 1. Die Gebühr für die Bearbeitung der Erlaubnis in Höhe von 185,00 ist mit Eingang des Antrags bei der IHK fällig. Hierzu ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid. Die Gebührenerhebung beruht auf 1 Abs. 1 S. 2 Gebührenordnung der IHK Halle-Dessau vom 26. Juni 1996, zuletzt geändert mit Beschluss der Vollversammlung vom 2. Dezember 2015, in Verbindung mit dem aktuellen Gebührentarif der IHK Halle- Dessau, welcher unter einsehbar ist. 2. Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gemäß 14 GewO. 3. Sie sind verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme Ihrer Tätigkeit in das Vermittlerregister nach 11a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen. Hierfür ist ein gesonderter Antrag (Formular 4.1) erforderlich. 4. Die Ausübung der Tätigkeit nach 34d Abs. 1 GewO ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann. 5. Für Nicht-EU-Bürger: Bitte beachten Sie, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK nicht geprüft werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die Angabe der personenbezogenen Daten ist zur Bearbeitung der Erklärung erforderlich. Die Verarbeitung erfolgt gemäß 3 BDSG, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzbestimmungen und 34d Abs. 9 S. 2 GewO i.v.m. 7 Abs. 1 VersVermV. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie auf unseren Internetseiten unter Ich versichere die Richtigkeit meiner vorstehenden Angaben. Ort, Datum Unterschrift Formulare für Versicherungsvermittler/-berater der IHK Halle-Dessau 6