Fallvorstellung Onkologische Tageskliniken 15. April Barbara Denecke

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2 Fallvorstellung Onkologische Tageskliniken 15. April 2008 Barbara Denecke

3 59-jährige Patientin seit mehreren Wochen: Unwohlsein, Müdigkeit Gewichtszunahme bei ausgeprägten Ödemen thorakaler Druck Dyspnoe bei geringster Belastung KH Hechingen: hochgradige Aortenstenose Aufnahme UKT- Kardiologie zur Evaluation AO-Klappen-Ersatz

4 Präoperative Diagnostik: Transthorakales Echo: AO-Klappe trikuspid, schwer sklerosiert, verdickt, öffnungsbehindert. PAP syst = 77 mmhg. Max. Gradient 155 mmhg, mittlerer Gradient 88 mmhg, Aortenklappenöffnungsfläche 0,5 cm 2. Labor: Leukozyten 13700, Neutrophile 79.9%, HB 14.7g/dl, Thrombozyten 465Tausd/µl INR 1.0, PTT 26sec, Kreatinin 1.1mg/dl, Harnsaeure 10.1mg/dl CK 40 U/l, Troponin I 0.13 g/l, BNP 352 ng/l, GOT 23 U/l, GPT19 U/l, LDH 283 U/l, AP 164 U/l, GGT 187 U/l

5 Thorax-CT Ektasie der Aorta ascendens bis 4,4 cm, keine Dissektion. Zystische Leberveränderungen Substanzdefekte in BWK 6 und BWK 12.

6 Th6

7 Th12

8 Th12

9 Knochen-Szintigrafie Multiple dringend malignitätsverdächtige Herde: BWS Schädelkalotte 4. Rippe links. Im Bereich der Humerusköpfe, DD: Arthrosen Punktion einer der ossären Metastasen (TH12) zur Histologiegewinnung

10 Histologie

11 Histologie

12 Pathohistologische Diagnose: Adenokarzinom Histologie

13 Primärtumorsuche Koloskopie, Gastroskopie, gynäkologisch kein Tumornachweis

14 CUP-Syndrom Klinische Diagnose: Histologischer Nachweis einer Metastase, ohne dass durch Klinik/Anamnese/ übliche Diagnostik (orientiert an Histologie und Lokalisation) ein Primärtumor identifiziert werden kann.

15 Prognose Aortenklappenstenose Quelle: UpToDate 2007

16 Prognose CUP Bestimmt durch - Alter, Metastasenlokalisation, Nikotinanamnese, Karnofsky Hossfeld et al, DÄ : A ; DeVita et al, Cancer Principles& Practice of Oncology 6th edition vol 2 p.2551; Pimiento JM et al, Am J Surg 2007, 194 (6), 833

17 1) Primäre Operation der AO-Klappen-Stenose 2) Primäre Chemotherapie 3)? Hormontherapie? Rezeptorstatus? Therapieoptionen

18 Arch Pathol Lab Med 131, 2007 J Clin Pathol, 1999, 52,

19 Pathohistologische Diagnose: Adenokarzinom Histologie CK 7

20 ER Histologie

21 Histologie PR AK Reaktion CK 7 + ER/PR + Her2 Score 0 TTF1 - CK 5/6 - CK20 -

22 Histologie Differentialdiagnosen rezeptorpositiver Karzinome: Mammakarzinom Seröses Endometriumkarzinom

23 In Anbetracht der Histologie und der vorliegenden Metastasierung wurde der Therapieentscheidung der V.a. ein metastasiertes Mammakarzinom zu Grunde gelegt. Dabei ist insbesondere der Allgemeinzustand als prognostisch wichtig bei CUP-Syndrom zu beachten. Erschwerend ausgeprägte AOK-Stenose: keine zusätzliche Flüssigkeitsbelastung im Rahmen einer Chemotherapie möglich

24 Hormontherapie beim Mammakarzinom Leitlinie: Die endokrine Therapie ist bei positivem Hormonrezeptorstatus bei metastasiertem Mammakarzinom Therapie der ersten Wahl vor Einsatz einer Chemotherapie Antiöstrogen (Tamoxifen, kompetitive Blockade, partiell agonistisch) Östrogenrezeptor-Antagonist (Fulvestrant, kompetitive Blockade, Rezeptor-Downregulation) Aromatasehemmer hemmen die Umwandlung von Testosteron zu Estradiol -steroidal (Anastrozol = Arimidex, Letrozol = Femara) reversibel -nichtsteroidal (Exemestan = Aromasin) irreversibel

25 Therapieentscheidung Hormontherapie bei HR+ Metastasen: es profitieren insbesondere Patientinnen mit Knochen- und Weichteilmetastasen, singulären visceralen Metastasen, langem krankheitsfreiem Intervall bei HR+ Pat. Remission in 60% d.f. zu erwarten (nicht indiziert bei Notwendigkeit einer schnellen Remission, HR neg, Hirnmetastasen) (LOE 2b, Empfehlungsgrad B: Fossati R et al 1998, Stockler M et al 1997, Stockler M et al 2000) Bisphosphonate bei ossärer Metastasierung Indikation: osteolytische Metastasen, Hyperkalzämie, metastasenbedingter Knochenschmerz, manifeste Osteoporose (LOE 1b, Empfehlungsgrad A: Conte PF et al 1996, Hortobagyi GN et al 1998, O Rouke N et al 1995 u.a.)

26 Postmenopausale primäre Hormontherapie Ansprechrate Dauer des Anspr. Mittl. Überlebenszeit Tamoxifen ER+ ER- 7 Mon 3) 30 Mon 4) 60% 1) 10% 1) 32% 2) 21 4) Fulvestrant 31,6% 2) 8,2 Mon 2) 27,4 Mon 1) Steroidale AI 32% 4) 8,5 Mon 3) 34 Mon 4) 1) Fachinformation und 2) Howell et al, J Clin Oncol May 1, 22(9): , 3) Bonneterre et al Cancer Nov 1;92(9): , 4) Mouridsen et al J Clin Oncol Jun 1;21(11):

27 Fallbeispiel: 12/2007 Beginn einer Hormontherapie mit Femara (bei MBC postmenopausaler Frauen ohne Vortherapie Aromatasehemmer als Mittel der ersten Wahl) Hitzewallungen, Schweißneigung Pruritus, Exanthem (histologisch Ekzem, Ausschluss eines paraneoplastischen bullösen Pemphigoids) 01/2008 Umstellung auf Aromasin (nichtsteroidaler Aromatasehemmer)

28 Fallbeispiel: Verlauf: Nach drei Monaten stabiler Befund bezüglich der Metastasierung, Gute Verträglichkeit, Noch deutliche Einschränkung der Lebensqualität durch die Aortenklappenstenose => Indikationsstellung zur Operation ( )

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