Name: Straße: PLZ/Ort: Telefon/Fax: Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: seit: Niedergelassen seit: Niederlassung geplant ab:

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1 1 Antrag auf Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten gem. 135 SGB V - Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie - Name: Praxisanschrift: Straße: PLZ/Ort: Telefon/Fax: Ich besitze die Anerkennung als Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: seit: Niedergelassene Vertragsärzte: Niedergelassen seit: Niederlassung geplant ab: Gemeinschaftspraxis mit: Praxisübernahme von: Angestellte Ärzte: Hier ist der Antrag auf Genehmigung durch den Praxisinhaber zu stellen. angestellt in der Praxis von: angestellt seit: Anstellung geplant ab: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Hier ist der Antrag auf Genehmigung durch einen Vertretungsberechtigten des MVZ zu stellen. Niedergelassener Vertragsarzt im MVZ ab: Angestellter Vertragsarzt im MVZ ab: Ermächtigte Ärzte: Ermächtigt seit: Ermächtigung geplant ab:

2 2 I Fachliche Befähigung gemäß 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung A. Für alle Fachgebiete ( 4 Abs. 1 a der Qualitätssicherungsvereinbarung) Bescheinigung/Nachweise/Zeugnisse über die: 1. Erhebung einer standardisierten Schmerzanamnese einschließlich der Auswertung von Fremdbefunden bei 100 Patienten Anlage Nr: 2. Durchführung der Schmerzanalyse einschließlich der gebietsbezogenen differentialdiagnostischen Abklärung der Schmerzkrankheiten bei 100 Patienten Anlage Nr: 3. eingehende Beratung und gemeinsame Festlegung der Therapieziele bei 100 Patienten Anlage Nr. 4. Aufstellung eines inhaltlich und zeitlich gestuften Therapieplanes einschließlich der zur Umsetzung des Therapieplanes erforderlichen interdisziplinären Koordination der Ärzte und der sonstigen am Therapieplan zu beteiligenden Personen und Einrichtungen bei 50 Patienten Anlage Nr. 5. standardisierte Dokumentation des schmerztherapeutischen Behandlungsverlaufs bei 50 Patienten (bitte vollständige Dokumentation von 50 Patienten einreichen) Anlage Nr: 6. Medikamentöse Therapie über Kurzzeit, Langzeit und als Dauertherapie sowie in der terminalen Behandlungsphase bei jeweils 25 Patienten Anlage Nr: 7. spezifische Pharmakotherapie bei 50 Patienten 8. Stimulationstechnik (z. B. TENS) bei 50 Patienten 9. diagnostische und therapeutische Lokal- und Leitungsanästhesie bei 200 Patienten 10. spezifischen Verfahren der manuellen Diagnostik und physikalischen Therapie bei 50 Patienten 11. Teilnahme an einem von der Ärztekammer anerkannten interdisziplinären Kurs über Schmerztherapie von 80 Stunden Dauer

3 3 B. Zusätzlich für Fachgebiete mit konservativen Weiterbildungsinhalten Bescheinigung/Nachweis/Zeugnis über die 1. Entzugsbehandlung bei Medikamentenabhängigkeit bei 20 Patienten Anlage Nr.: 2. Kenntnisse in den spezifischen psychosomatischen und übenden Verfahren bei 25 Patienten Anlage Nr.: C. Zusätzlich für Fachgebiete mit operativen Weiterbildungsinhalten Bescheinigungen/Nachweise/Zeugnis der Kenntnisse der Denervationsverfahren und/oder augmentativen Verfahren (z. B. Neurolyse, zentrale Stimulation) bei 20 Patienten D. Zusätzlich für Fachgebiete mit konservativ-interventionellen Weiterbildungsinhalten Bescheinigung/Nachweis/Zeugnis über die 1. Durchführung von Plexus- und rückenmarksnahe Analgesien bei 50 Patienten 2. Durchführung von Sympathikusblockaden bei 50 Patienten E. Zusätzlich zu den Anforderungen nach A bis D weise ich folgende Anforderungsvoraussetzungen nach: 1. ganztägige 12-monatige Tätigkeit in einer entsprechend qualifizierten Schmerzpraxis, Schmerzambulanz oder einem Schmerzkrankenhaus gemäß Anlage 1 zur Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie Hinweis: Tätigkeiten im Rahmen der Weiterbildung im Fachgebiet können nach 4 Abs. 3 Nr. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie nicht anerkannt werden.

4 4 2. regelmäßige Teilnahme - mindestens achtmal - an einer interdisziplinären Schmerzkonferenz innerhalb von 12 Monaten vor Antragstellung 3. Genehmigung zur Teilnahme an der psychosomatischen Grundversorgung gem. 5 Abs. 6 der Psychotherapie-Vereinbarung (Anlage 1 BMV-Ä/EKV) Die unter A. bis D. geforderte Anzahl an Untersuchungen und Behandlungen wurde gemäß 4 Abs. 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie unter Anleitung eines Arztes, welcher die Voraussetzungen zur Erlangung der Weiterbildungsbefugnis nach dem Weiterbildungsrecht der Ärztekammer für die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie erfüllt, absolviert. II. Schmerztherapeutische Behandlungsverfahren gemäß 6 der Qualitätssicherungsvereinbarung A. Obligate schmerztherapeutische Behandlungsverfahren Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die in 6 Abs. 1 genannten obligaten schmerztherapeutischen Behandlungsverfahren vorhalte und selbst durchführe B. Fakultative schmerztherapeutische Behandlungsverfahren Der an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie teilnehmende Arzt muss die Einleitung und Koordination der nachstehenden flankierenden therapeutischen Maßnahmen bzw. deren Durchführung jeweils indikationsbezogen gewährleisten. Mindestens drei dieser Behandlungsverfahren sind durch den Arzt selbst vorzuhalten und nachzuweisen. Die nicht vorgehaltenen Verfahren können in Kooperation mit anderen Vertragsärzten erbracht werden. Diese Ärzte sind nachfolgend zu benennen ( 6 Abs. 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie): Behandlungsverfahren wird selbst wird in Kooperation durchdurchgeführt geführt mit (Name des Arztes) 1. manuelle Untersuchungs- und Be- handlungsverfahren physikalische Therapie Therapeutische Leitungs-, Plexus und rückenmarksnahe Anästhesien 4. Sympathikusblockaden Rückenmarksnahe Opioidapplikation

5 5 6. Denervationsverfahren und/oder augmentative Verfahren (z. B. Neuro lyse, zentrale Stimulation 7. Übende Verfahren (z. B. Autogenes Training) 8. Hypnose Ernährungsberatung minimal-invasive Interventionen operative Therapie Entzugsbehandlung bei Medikamentenabhängigkeit III: Weitere Voraussetzungen gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung 1. Organisatorische Voraussetzungen Mit meiner Unterschrift versichere ich, die Forderungen des 5 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie einzuhalten. Ich dokumentiere jeden Behandlungsfall gemäß 7 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie. 2. Räumliche Voraussetzungen: rollstuhlgeeignete Praxis und Praxisräume Überwachungs- und Liegeplätze (Anzahl: ) Nachweis ist als Anlage Nr. beigefügt.

6 6 3. Apparative Voraussetzungen: Reanimationseinheit einschließlich Defibrillator EKG- und Pulsmonitoring an jedem Behandlungsplatz, an dem invasive Verfahren durchgeführt werden Apparativer Nachweis sowie aktueller Prüfbericht sind als Anlage Nr. beigefügt. IV. Weitere Erklärungen Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass ich die Regelungen und Inhalte der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie kenne und einhalten werde. Mit meiner Unterschrift erkläre ich die diesem Antrag beigefügten Anhänge und Anlagen zum Bestandteil des Antrages. Die Schmerztherapie-Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt ist berechtigt zur Durchführung ihrer Aufgaben, die Ausstattung der Praxis zu prüfen sowie den Nachweis der in den 5 bis 8 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie genannten Voraussetzungen zu verlangen ( 11 Abs. 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie). Ich versichere die Richtigkeit der im Antragsformular gemachten Angaben. Änderungen werde ich unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt, Doctor-Eisenbart-Ring 2, Magdeburg, schriftlich mitzuteilen. Ort, Datum Stempel, Unterschrift Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung Mit meiner zweiten Unterschrift erteile ich das widerrufliche Einverständnis, dass die im Bedarfsfall die bei der Landesärztekammer Sachsen-Anhalt vorliegenden Zeugnisse und Bescheinigungen hinsichtlich meiner Weiterbildung und fachlichen Qualifikation anfordern kann.... Unterschrift des Arztes, der die Leistungen erbringen möchte