vascular care N i e d e r m o l e k u l a r e H e p a r i n e i m Tr e n d Kumulation bei Niereninsuffizienz: NMH untereinander nicht vergleichbar

Transkript

1 Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Holger Kiesewetter Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Koscielny Univ.-Prof. Dr. med. Abdulgabar Salama Charité Universitätsmedizin Berlin Institut für Transfusionsmedizin Luisenstraße Berlin vascular care N i e d e r m o l e k u l a r e H e p a r i n e i m Tr e n d P h a r m a k o l o g i e Kumulation bei Niereninsuffizienz: NMH untereinander nicht vergleichbar I n n e r e M e d i z i n Thromboseprophylaxe bei internistischen Patienten immer noch unzureichend T r a n s p l a n t a t i o n s m e d i z i n Nierentransplantation erfordert besonders verantwortungsvolle Thromboseprophylaxe H ä m a t o l o g i e APC-Dysfunktion: quantitative APC- Bestimmung zur erfolgreichen Therapie

2 Impressum Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Holger Kiesewetter Priv.-Doz. Dr. med. Jürgen Koscielny Univ.-Prof. Dr. med. Abdulgabar Salama Charité Universitätsmedizin Berlin Institut für Transfusionsmedizin Luisenstraße Berlin Redaktion: Dipl. Biol. Katja Bardehle Text, Konzeption und Gestaltung: Socio-medico Verlag + Agentur für medizinische Information GmbH, Wessobrunn by Socio-medico Verlag + Agentur für medizinische Information GmbH Wessobrunn Layout, Satz und Technik: CORE Communication Marketing und Kommunikation Druck: J.P. Himmer GmbH Druckerei und Verlag Augsburg ISSN Bildnachweis: Bilder Titel, Seite 6, Bilder 1 4 (Quelle: Medical Pictures) Wissenschaftlicher Beirat: Univ.-Prof. Dr. med. Job Harenberg Universitätsklinikum Mannheim IV. Medizinische Klinik Fachbereich Innere Medizin Prof. Dr. med. Lothar Heilmann Stadtkrankenhaus Rüsselsheim Fachbereich Gynäkologie Univ.-Prof. Dr. med. Bettina Kemkes-Matthes Universitätsklinikum Gießen und Marburg Schwerpunkt Hämostaseologie Univ.-Prof. Dr. med. Peter Kujath Universitätsklinik Lübeck Klinik für Chirurgie Fachbereich Chirurgie Univ.-Prof. Dr. med. Bernd Pötzsch Institut für Experimentelle Hämatologie und Transfusionsmedizin Bonn Prof. Dr. med. Lothar Röcker Freie Universität Berlin Institut für Physiologie Fachbereich Physiologie Prof. Dr. med. Ralf U. Scherer Evangelisches und Johanniter-Klinikum Duisburg Zentrale Abteilung für Anästhesiologie für Intensivmedizin Fachbereich Anästhesiologie Univ.-Prof. Dr. med. Reinhard Schneppenheim Universitätskrankenhaus Eppendorf Kinderklinik Abt. für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Fachbereich Pädiatrie Univ.-Prof. Dr. Christian Scholz Universität des Saarlandes Lehrstuhl für Organisation, Personalund Informationsmanagement Prof. Dr. Dr. Klaus Ulsenheimer Kanzlei Ulsenheimer & Friederich Rechtsanwälte München Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder Applikation erwähnt wird, darf der Leser davon ausgehen, dass diese Angaben dem Stand der Wissenschaft zum Zeitpunkt der Drucklegung entsprechen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann weder von den Autoren und Herausgebern noch vom Verlag eine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der hier erwähnten Präparate und gegebenenfalls durch Konsultation eines Spezialisten zu überprüfen, ob die dort ausgesprochene Empfehlung zur Verwendung der Substanzen hinsichtlich der Dosierung und der Beachtung der Kontraindikationen von den Angaben in dieser Zeitschrift abweicht. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Hinsichtlich der Verwendung von Präparaten, die sich für das Indikationsgebiet im Stadium der noch nicht zugelassenen Erprobung befinden, gilt dies in ganz besonderer Weise.

3 vascular care N i e d e r m o l e k u l a r e H e p a r i n e i m Tr e n d ausgabe 1/2007 vol. 12

4 Editorial Hämostaseologie: die Erforschung von Blutungsneigung und Thromboseentstehung Seit ihrer Etablierung in den 1940er und 1950er Jahren konzentrierte sich die Hämostaseologie vorwiegend auf die Erforschung der pathophysiologischen Zusammenhänge einer erhöhten Blutungsneigung. Schon Mitte der 80er Jahre konnten durch die Zusammenarbeit von Klinikern und Biochemikern die meisten Ursachen einer erhöhten Blutungsneigung weitgehend aufgeklärt werden. Ganz anders hat sich die hämostaseologische Forschung auf dem Gebiet der Thrombophilie entwickelt. Seit VIRCHOW war zwar klar, dass es auch hier angeborene oder erworbene Störungen der Hämostase geben musste, die den Träger einer solchen Störung dazu prädisponieren, Thrombosen zu bekommen. Dennoch war der Fortschritt auf diesem Gebiet lange Zeit minimal. Die Entdeckung des hereditären Antithrombin-Mangels durch EGEBERG im Jahre 1964 hat erst nach einer relativ langen Latenzzeit zu intensiverer Forschung in diesem Feld geführt. Im Rahmen von Thrombophilieuntersuchungen haben dann die Biochemiker wichtige Erkenntnisse in der Diagnostik von Mangelzuständen geleistet. Typische Beispiele dafür sind der Protein-C- und Protein-S-Mangel. Mit der Entdeckung der APC-Resistenz im Jahre 1993 durch DAHLBÄCK und Mitarbeiter sowie der Aufklärung ihrer Ursache als eine Punktmutation im Faktor-V-Gen (= Faktor V Leiden ) durch BERTINA et al. (1994) nahm die Entwicklung der Thrombophilie- Forschung einen rasanten Verlauf. Viele neue Risikofaktoren wurden gefunden und werden wohl auch weiterhin gefunden werden. Prof. Dr. med Lothar Röcker, Berlin, Labor 28 In dieser Ausgabe von Vascular Care sind wieder Beiträge wichtiger hämostaseologischer Gebiete von ausgewiesenen Spezialisten dargestellt, die sowohl die Pathophysiologie und Diagnostik als auch die Therapie der Thrombophilie abdecken. Vascular Care 1/2007 Vol. 12

5 So beschreibt B. PÖTZSCH in einem umfangreichen Review die Mechanismen der APC-Dysfunktion. (APC = aktiviertes Protein C). Über die antikoagulatorischen Wirkungen von APC hinaus werden profibrinolytische, antiinflammatorische und antiapoptotische Effekte beschrieben. Wichtig für die Diagnostik und Therapie der APC-Dysfunktion ist die Bestimmung der APC-Konzentration, um einen nachgewiesenen Protein-C-Mangel klinisch bewerten zu können. Zurzeit gibt es noch keine Methode, die APC-Konzentration mit ausreichender Zuverlässigkeit zu ermitteln. H. P. ARBOGAST und Mitarbeiter berichten über die speziellen Umstände der Thromboembolieprophylaxe in der Transplantationsmedizin. Die Autoren untersuchen insbesondere die Risiken des NMH-Einsatzes bei niereninsuffizienten Patienten. Ausführlich wird die Gabe von NMH bei nierenund pankreastransplantierten Patienten besprochen. J. KOSCIELNY befasst sich in seinem Beitrag mit der Thromboserisikoeinschätzung bei internistischen/ nicht chirurgischen Patienten. Er stellt dabei mehrere Modelle zur Risikostratifizierung vor, die dem behandelnden Arzt bei der Entscheidung helfen sollen, welcher Patient einer medikamentösen Thromboseprophylaxe bedarf. Im Special beschäftigt sich H. SCHINZEL mit dem Einsatz der unterschiedlichen niedermolekularen Heparine bei Patienten mit Niereninsuffizienz. Dabei geht er intensiv auf die Möglichkeiten der Abschätzung der Nierenfunktion ein und erörtert die sich daraus ergebenden Dosierungen der NMH. Prof. Dr. med Lothar Röcker, Berlin 9. Januar 2007 Literatur: Dati F: Diagnose und Labor 44 (1994) S 51 Lechner K: Hämostaseologie 5 (1985) S 3 Vascular Care 1/2007 Vol. 12 5

6 Inhalt Originalien 8 J. KOSCIELNY Thromboserisikoabschätzung bei nicht chirurgischen Patienten Ungefähr 60 % aller Klinikeinweisungen auf Grund venöser Thromboembolien und 75 % aller Todesfälle wegen Lungenembolien betreffen internistische/nicht chirurgische Patienten. Trotz zahlreicher Empfehlungen zur Thromboseprophylaxe werden viele nicht chirurgische (internistische) Patienten (noch) nicht adäquat versorgt. Dies liegt sowohl am Fehlen einer nationalen Leitlinie als auch an der geringen Anzahl von in der Praxis validierten Risikomodellen. Im vorliegenden Beitrag werden drei Modelle zur Risikostratifizierung beschrieben. Diese sollen dem Arzt in der täglichen Praxis bei der Entscheidung helfen, welcher nicht chirurgische Patient einer medikamentösen Thromboseprophylaxe bedarf. SPECIAL 18 H. Schinzel Einsatz von niedermolekularen Heparinen bei Niereninsuffizienz Obwohl die niedermolekularen Heparine eine Substanzklasse darstellen, sind ihre pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Eigenschaften sehr unterschiedlich. Dies wirkt sich auch auf ihre Kumulationsneigung bei Niereninsuffizienz aus. Einen allgemeinen Grenzwert, ab dem mit Kumulation zu rechnen ist, gibt es nicht. Einen Überblick über die derzeitige Datenlage finden Sie im Beitrag von Helmut Schinzel. 32 H. P. Arbogast et al. Thromboembolieprophylaxe in der Transplantationschirurgie Die vorliegende Arbeit befasst sich mit den speziellen Umständen der Thromboembolieprophylaxe in der Transplantationsmedizin. Im Mittelpunkt stehen dabei Risiken und Nutzen des NMH- Einsatzes bei niereninsuffizienten Patienten. Eine spezielle Betrachtung der Zusammenhänge von NMH-Gabe und Nieren- (und Pankreas-)Transplantation unter Berücksichtigung gerinnungsphysiologischer wie auch immunologischer Aspekte führen schließlich zu einer Therapieempfehlung für dieses spezielle Patientengut. 40 B. Pötzsch Die APC-Dysfunktion: eine diagnostische Herausforderung Aktiviertes Protein C ist ein antikoagulatorisch und antiinflammatorisch wirkendes Enzym, das thrombinabhängig auf der Endothelzelloberfläche aus dem Proenzym Protein C gebildet wird. Die Kopplung zwischen der Thrombinbildung und der nachfolgenden APC-Bildung und -Wirkung ist bei einer APC-Dysfunktion gestört. Die daraus resultierende klinische Symptomatik ist vielfältig und abhängig von der Art und dem Ausmaß der APC-Dysfunktion. Mit den heute zur Verfügung stehenden Testverfahren gelingt unter Routinebedingungen ein quantitativer Nachweis der APC-Dysfunktion nicht. Erst die Entwicklung von geeigneten Methoden zur Bestimmung der APC-Plasmakonzentration wird eine zielgerichtete Therapie der APC-Dysfunktion ermöglichen. Lesen Sie Einzelheiten dazu im Beitrag von Bernd Pötzsch. 51 News: Neue Leitlinien zur Prävention und Therapie von venösen Thromboembolien von Nicholaides AN et al. 6 Vascular Care 1/2007 Vol. 12

7 Inhalt Referate 54 Just in time -Thromboseprophylaxe in der orthopädischen Chirurgie Eine Thromboseprophylaxe wird mittlerweile bei größeren orthopädischen Operationen routinemäßig durchgeführt. In der vorliegenden Arbeit vergleichen die Autoren Bergquist und Hull verschiedene antithrombotische Maßnahmen und überprüfen die unterschiedlichen zeitlichen Regime hinsichtlich Effektivität und Sicherheit. 58 Bei Unterbrechung der oralen Antikoagulation: Bridging mit Heparin? Um Blutungsereignisse zu vermeiden, ist es notwendig, eine dauerhafte orale Antikoagulation während der Zeit eines minimal invasiven oder operativen Eingriffs zu unterbrechen. Spyropoulos und Kollegen geben in ihrer Arbeit eine Übersicht über die bestehenden Daten zum Bridging und schließen mit Empfehlungen zum perioperativen Procedere ab. 64 Tumor und Thrombose Trotz des mittlerweile längst bekannten Zusammenhangs von Tumor und Thrombose werden krebsassoziierte Thrombosen derzeit oft noch zu wenig beachtet und häufig nicht adäquat behandelt. In einem Review fasst Hiller die derzeitige Datenlage zur Thromboseprimär- und -sekundärprophylaxe bei Tumorpatienten zusammen. 69 Thromboseprophylaxe mit NMH bei Krebspatienten Ein Konsensus-Statement des American College of Chest Physicans empfiehlt eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen für stationäre Krebspatienten. Noble und Kollegen befragten erstmals die Betroffenen selbst, ob sie eine Thromboseprophylaxe mit NMH als zusätzliche Belastung und daher möglicherweise als unzumutbar empfinden. 72 Thromboseprophylaxe in der Inneren Medizin Immer noch erhalten viele internistische Patienten keine adäquate Thromboseprophylaxe. Das Ziel aller Untersuchungen ist es, dass die internistischen Risikopatienten sicher erkannt und auch entsprechend versorgt werden. Schulman fasst im Folgenden die zur Verfügung stehenden Daten zusammen und diskutiert Kritikpunkte der Studien. 75 Termine und Kongresse 2007 Fallbeispiele aus der Klinik 76 Zufallsbefund bei einer jungen Patientin: schwere Thrombophilie-Disposition 78 Leserforum Vascular Care 1/2007 Vol. 12 7