Wie viel und wie wenig Axilla-Chirurgie?

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1 CH Zürich Seefeldstrasse 214 Tel Wie viel und wie wenig Axilla-Chirurgie? PD Dr. Christoph Rageth Brust-Zentrum Seefeldstr. 214, 8008 Zürich c.rageth@brust-zentrum.ch

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3 3 La prise en charge chirurgicale des relais ganglionnaires Historisches diverse Versuche (sampling, Endoskopie), die Morbidität der Axilladissektion (ALND) zu senken die Sentinel LK Biopsie (SNL) neuere Studien: IBCSG-23 ACOSOG Z0011 Konsensus von St. Gallen Erfahrungen am Brust-Zentrum ZH Seefeld Entwicklung der SNL/ALND am BZ zwei aktuelle Fälle aktueller Algorithmus (Stand des momentanen Irrtums) Zukunft

4 4 La prise en charge chirurgicale des relais ganglionnaires Historisches diverse Versuche (sampling, Endoskopie), die Morbidität der Axilladissektion (ALND) zu senken die Sentinel LK Biopsie (SNL) neuere Studien: IBCSG-23 ACOSOG Z0011 Konsensus von St. Gallen Erfahrungen am Brust-Zentrum ZH Seefeld Entwicklung der SNL/ALND am BZ zwei aktuelle Fälle aktueller Algorithmus (Stand des momentanen Irrtums) Zukunft

5 5 die Sentinel LK Biopsie Methode Identifikationsrate: Zuverlässigkeit: regionäre Rezidive nach alleiniger SNL: Kontraindikationen? wann ist ein SN positiv? IHC (i+) Mikrometastasen (0.2 à 2mm) Makrometastasen (>2mm) Wann muss bei pos. SN eine ALND erfolgen? bei Mikrometastasen (0.2 à 2mm)? bei Makrometastasen (>2mm)? bei mehreren Makrometastasen?

6 6 die Sentinel LK Biopsie Methode Identifikationsrate: 98% (Tc99 + Blau) Zuverlässigkeit: regionäre Rezidive nach alleiniger SNL: Kontraindikationen? wann ist ein SN positiv? IHC (i+) Mikrometastasen (0.2 à 2mm) Makrometastasen (>2mm) Wann muss bei pos. SN eine ALND erfolgen? bei Mikrometastasen (0.2 à 2mm)? bei Makrometastasen (>2mm)? bei mehreren Makrometastasen?

7 7 die Sentinel LK Biopsie Methode Identifikationsrate: 98% (Tc99 + Blau) Zuverlässigkeit: 8% falsch-negative regionäre Rezidive nach alleiniger SNL: Kontraindikationen? wann ist ein SN positiv? IHC (i+) Mikrometastasen (0.2 à 2mm) Makrometastasen (>2mm) Wann muss bei pos. SN eine ALND erfolgen? bei Mikrometastasen (0.2 à 2mm)? bei Makrometastasen (>2mm)? bei mehreren Makrometastasen?

8 8 die Sentinel LK Biopsie Methode Identifikationsrate: 98% (Tc99 + Blau) Zuverlässigkeit: 8% falsch-negative regionäre Rezidive nach alleiniger SNL: <1% n. 8 J. Kontraindikationen? wann ist ein SN positiv? IHC (i+) Mikrometastasen (0.2 à 2mm) Makrometastasen (>2mm) Wann muss bei pos. SN eine ALND erfolgen? bei Mikrometastasen (0.2 à 2mm)? bei Makrometastasen (>2mm)? bei mehreren Makrometastasen?

9 9 die Sentinel LK Biopsie Methode Identifikationsrate: 98% (Tc99 + Blau) Zuverlässigkeit: 8% falsch-negative regionäre Rezidive nach alleiniger SNL: <1% n. 8 J. Kontraindikationen? T4d. Nach neoadj. Chemo? wann ist ein SN positiv? IHC (i+) Mikrometastasen (0.2 à 2mm) Makrometastasen (>2mm) Wann muss bei pos. SN eine ALND erfolgen? bei Mikrometastasen (0.2 à 2mm)? bei Makrometastasen (>2mm)? bei mehreren Makrometastasen?

10 10 die Sentinel LK Biopsie Methode Identifikationsrate: 98% (Tc99 + Blau) Zuverlässigkeit: 8% falsch-negative regionäre Rezidive nach alleiniger SNL: <1% n. 8 J. Kontraindikationen? T4d. Nach neoadj. Chemo? wann ist ein SN positiv? IHC (i+): Hinweis auf Traumatisation Mikrometastasen (0.2 à 2mm) Makrometastasen (>2mm) Wann muss bei pos. SN eine ALND erfolgen? bei Mikrometastasen (0.2 à 2mm)? bei Makrometastasen (>2mm)? bei mehreren Makrometastasen?

11 11 die Sentinel LK Biopsie Methode Identifikationsrate: 98% (Tc99 + Blau) Zuverlässigkeit: 8% falsch-negative regionäre Rezidive nach alleiniger SNL: <1% n. 8 J. Kontraindikationen? T4d. Nach neoadj. Chemo? wann ist ein SN positiv? IHC (i+): Hinweis auf Traumatisation Mikrometastasen (0.2 à 2mm): prognostisch Makrometastasen (>2mm) Wann muss bei pos. SN eine ALND erfolgen? bei Mikrometastasen (0.2 à 2mm)? bei Makrometastasen (>2mm)? bei mehreren Makrometastasen?

12 12 die Sentinel LK Biopsie Methode Identifikationsrate: 98% (Tc99 + Blau) Zuverlässigkeit: 8% falsch-negative regionäre Rezidive nach alleiniger SNL: <1% n. 8 J. Kontraindikationen? T4d. Nach neoadj. Chemo? wann ist ein SN positiv? IHC (i+): Hinweis auf Traumatisation Mikrometastasen (0.2 à 2mm): prognostisch Makrometastasen (>2mm): prognostisch Wann muss bei pos. SN eine ALND erfolgen? bei Mikrometastasen (0.2 à 2mm)? bei Makrometastasen (>2mm)? bei mehreren Makrometastasen?

13 13 La prise en charge chirurgicale des relais ganglionnaires Historisches diverse Versuche (sampling, Endoskopie), die Morbidität der Axilladissektion (ALND) zu senken die Sentinel LK Biopsie (SNL) neuere Studien: IBCSG-23 ACOSOG Z0011 Konsensus von St. Gallen Erfahrungen am Brust-Zentrum ZH Seefeld Entwicklung der SNL/ALND am BZ zwei aktuelle Fälle aktueller Algorithmus (Stand des momentanen Irrtums) Zukunft

14 14 IBCSG Trial Mikrometastasen im SN (<2mm) ALDN vs. keine ALND n=931 f/u median 57 Monate Tumortyp/Therapien: 86% invasiv duktal und 88/75% ER/PgR positiv 90% BET 91% RT 95% medikamentöse Therapie 65% antihormonell 8% Chemotherapie 22% Chemotherapie und antihormonell

15 15 IBCSG N Events (%) 5 J. DFS % 5 J. OS % ohne ALND (9.9 %) 88.4 % 98 % mit ALND (11.2 %) 87.3 % 97.6 % HR 0.87; 80% Cl ( ) Median FU 57 Monate

16 16 Langzeit Nebenwirkungen mit ALND ohne ALND sensible Neuropathie 18% 12% Lymphödem 13% 4% motorische Neuropathie 8% 3%

17 17 La prise en charge chirurgicale des relais ganglionnaires Historisches diverse Versuche (sampling, Endoskopie), die Morbidität der Axilladissektion (ALND) zu senken die Sentinel LK Biopsie (SNL) neuere Studien: IBCSG-23 ACOSOG Z0011 Konsensus von St. Gallen Erfahrungen am Brust-Zentrum ZH Seefeld Entwicklung der SNL/ALND am BZ zwei aktuelle Fälle aktueller Algorithmus (Stand des momentanen Irrtums) Zukunft

18 18 ACOSOG Z0011 abgebrochen Invasives Mammakarzinom 5 cm klinisch N0 Operation mit SNB Makro- oder Mikrometastase im SNL R A N D O M I S I E R U N G keine weitere Operation Axilladissektion Ann Surg 2010; 252:

19 ALND (%) 425 SNB only (%) n pos LN = 0 3 (0.88) 28 (6.9) n pos LN = (58.1) 290 (71.8) n pos LN = 2 68 (19.9) 74 (18.3) n pos LN = (21.1) 12 (3.0) Mikrometastasen 120 (35.4) 160 (44.6) Makrometastasen 219 (64.6) 199 (55.4) regionäres Rezidiv 2 (0.5) 4 (0.9)

20 Data from a single, randomized trial suggests that complete axillary lymph node dissection in women with clinically node negative T1-T2 tumors, fewer than 3 involved sentinel lymph nodes, and undergoing breast-conserving surgery and whole breast radiation results in more morbidity, no improvement in locoregional recurrence rates, and no difference in overall survival compared with sentinel lymph node procedure alone. 20

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22 22 La prise en charge chirurgicale des relais ganglionnaires Historisches diverse Versuche (sampling, Endoskopie), die Morbidität der Axilladissektion (ALND) zu senken die Sentinel LK Biopsie (SNL) neuere Studien: IBCSG-23 ACOSOG Z0011 Konsensus von St. Gallen Erfahrungen am Brust-Zentrum ZH Seefeld Entwicklung der SNL/ALND am BZ zwei aktuelle Fälle aktueller Algorithmus (Stand des momentanen Irrtums) Zukunft

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26 26 La prise en charge chirurgicale des relais ganglionnaires Historisches diverse Versuche (sampling, Endoskopie), die Morbidität der Axilladissektion (ALND) zu senken die Sentinel LK Biopsie (SNL) neuere Studien: IBCSG-23 ACOSOG Z0011 Konsensus von St. Gallen Erfahrungen am Brust-Zentrum ZH Seefeld Entwicklung der SNL/ALND am BZ zwei aktuelle Fälle aktueller Algorithmus (Stand des momentanen Irrtums) Zukunft

27 ALND nach Mikrometastase im SN ALND nach MM keine ALND nach MM

28 28 La prise en charge chirurgicale des relais ganglionnaires Historisches diverse Versuche (sampling, Endoskopie), die Morbidität der Axilladissektion (ALND) zu senken die Sentinel LK Biopsie (SNL) neuere Studien: IBCSG-23 ACOSOG Z0011 Konsensus von St. Gallen Erfahrungen am Brust-Zentrum ZH Seefeld Entwicklung der SNL/ALND am BZ zwei aktuelle Fälle aktueller Algorithmus (Stand des momentanen Irrtums) Zukunft

29 32164 R P. 66-j 10/07: SLN, Segmentectomie: pt2 (3 cm) pn1mic (sn)(1/5, 0.2cm) M0 G3 R0, ER/PgR negativ, Her2 positiv Chemotherapie mit Herceptin, RT 10/09: axilläres Rezidiv. ALND Level 1+2. mehrere positive LK und Infiltration in die Umgebung - 10 negative LK nochmals Chemotherapie und regionäre RT 11/10: zweites axilläres Rezidiv, rpn2 (8/11, Metastasen bis 1,5 cm DM) ER 60%, PgR negativ, Her2 positiv (IHC 3+), Ki67 30% 02/12: drittes axilläres Rezidiv und Verd. auf 3 pulmonale Herde 29

30 VE S 67-j 09/09: SLN, Segmentektomie: Bifokales invasiv lobuläres Mammakarzinom rechts, pt2 (m)(4.5 und 1cm) pn1 mi (sn)(1/2) Mx G2 V1 und kaudal R1, ER 95%, PgR 60%, Her2 negativ (FISH), Proliferationsindex (MIB-1) 30% sowie ausgedehnte Neoplasie (09/2009). ALND empfohlen von Pat. nicht gewünscht. 05/11: axilläres Rezidiv. ALND Level 1+2 (10/18). regionäre Bestrahlung, Aromatasehemmer

31 31 La prise en charge chirurgicale des relais ganglionnaires Historisches diverse Versuche (sampling, Endoskopie), die Morbidität der Axilladissektion (ALND) zu senken die Sentinel LK Biopsie (SNL) neuere Studien: IBCSG-23 ACOSOG Z0011 Konsensus von St. Gallen Erfahrungen am Brust-Zentrum ZH Seefeld Entwicklung der SNL/ALND am BZ zwei aktuelle Fälle aktueller Algorithmus (Stand des momentanen Irrtums) Zukunft

32 32 Algorithmus Brust-Zentrum Zürich Tumor histologisch gesichert Axillasonographie negativ suspekt FNP/Corebiopsie negativ positiv Sentinelbiopsie negativ, (N+ mic) positiv ohne Axilla Axilladissektion (mit ARM)

33 33 La prise en charge chirurgicale des relais ganglionnaires Historisches diverse Versuche (sampling, Endoskopie), die Morbidität der Axilladissektion (ALND) zu senken die Sentinel LK Biopsie (SNL) neuere Studien: IBCSG-23 ACOSOG Z0011 Konsensus von St. Gallen Erfahrungen am Brust-Zentrum ZH Seefeld Entwicklung der SNL/ALND am BZ zwei aktuelle Fälle aktueller Algorithmus (Stand des momentanen Irrtums) Zukunft

34 34 ARM axillary reverse mapping Vein SNL ARM Tumor Modif. Klimberg VZ et al, J Surg Oncol 2008;97:

35 ARM - Szintigramm 35

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37 37 ARM im BZ ZH Seefeld (bis Januar 2012) ARM mit Blau 73 ARM mit Blau und Tc 50 ARM mit Tc 7 total 130

38 38 resezierte ARM LK bei 30/61 Patienten 1 ARM-LK entfernt bei 24 Patienten (80%) waren die ARM- LK tumorfrei

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42 42 ARM am BZ ZH Seefeld kein Profit bei starkem Axilla-Befall (sehr oft befallene ARM-LK) oft cross-over bzw. converging fast 100%-ige ARM-LK Darstellung mit Radionuklid keine Blau-Darstellung: anderer Lymphabfluss? gute Hilfe bei schwachem Axillabefall möglichst genaue präoperative Axilladiagnostik

43 43 Brust-Zentrum Team Zürich Seefeld herzlichen Dank!