Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher Implantierbare Defibrillatoren

Transkript

1 Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher Implantierbare Defibrillatoren Prof. Dr. Bernhard Zrenner Medizinische Klinik I Krankenhaus Landshut-Achdorf Lehrkrankenhaus der Technischen Universität München

2 Empfohlene EKG-Monitoring-Techniken in Abhängigkeit von der Arrhythmiehäufigkeit ESC Guidelines 2013

3 Klinische Bedrohlichkeit der Tachyarrhythmien und Erfolgsrate der Ablation Kammerflimmern Kammerflattern Kammertachykardie (60-70 %) Akzessorische Leitungsbahnen (99 %) Vorhofflimmern (50-85 %) Vorhofflattern (98 %) AV-Knoten Reentrytachykardie (98%) Fokale Vorhoftachykardie (90 %)

4 Differentialdiagnose der Tachykardien QRS schmal regelmässig AVNRT orthodrome AVRT (WPW- Syndrom) Vorhofflattern Atriale Tachykardie Sinustachykardie unregelmässig Vorhofflimmern Vorhofflattern Atriale Tachykardie Supraventrikuläre Extrasystolie QRS breit regelmässig VT (monomorph) Kammerflattern SVT + Schenkelblock antidrome AVRT (WPW- Syndrom) unregelmässig VT (polymorph) Kammerflimmern SVT (unregelmässig) + Schenkelblock Vorhofflimmern + antegrad leitende akzessorische Bahn

5

6 FBI = fast, broad, irregular Frequenz 210/min

7 Akzessorische Leitungsbahn WPW-Syndrom = Deltawelle + klinische Tachykardie

8 Erfolgreiche Ablation einer akzessorischen Leitungsbahn LAO LAO

9 WPW-Syndrom + Vorhofflimmern antiarrhythmische Therapie Keine AV-blockierenden Substanzen! kein Verapamil kein Betablocker kein Digitalis! Mittel der Wahl: Elektrische Kardioversion

10 AVNRT slow-fast - Typische Form Adenosin

11 Vagusreiz AVNRT Therapie Patient: Valsalva-Manöver Arzt: Karotismassage (obsolet ) Medikamente (nur unter intensivmed. Randbedingungen) Adenosin (Adrekar ) Bolus 6-12 (18) mg i.v. wichtig: großkalibrige Braunüle, schnell applizieren, 20ml NaCl-Lösung im Bolus nachspülen Adenosin-CAVE: Asthma, ventrikuläre Arrhythmien Verapamil-CAVE: Hypotonie

12

13

14 Frequenz 270 S/min

15 Demaskierung von ccw-vorhofflattern unter Adenosin

16 Anatomie der Isthmus von Vorhofflattern

17 Vorhofflattern im Gegenuhrzeigersinn I II III avf V1 V6

18 Ablation von isthmusabhängigem Vorhofflattern Vorhofflattern im Gegenuhrzeigersinn RAO 30 LAO 45 TK TK

19 Frequenzkontrolle oder Rhythmuskontrolle? Neu aufgetretenes, paroxysmales Vorhofflimmern

20 Fundamentals of integrated care in atrial fibrillation patients ESC GUIDELINES European Heart Journal (2016)

21 Management von Vorhofflimmern und Patienten-Benefit ESC GUIDELINES European Heart Journal (2016)

22 Recommendations for cardioversion of recent-onset AF ESC GUIDELINES European Heart Journal (2016)

23 Initiation of long term rhythm control therapy in symptomatic patients with atrial fibrillation. ESC GUIDELINES European Heart Journal (2016)

24 Antiarrhythmika zur Konversion von Vorhofflimmern Effizienz und Nebenwirkungen McNamara et al. Ann Int Med 2003

25 Pharmakologische Therapie Chinidin / Verapamil

26 European Heart Journal (2004) 25,

27 AFFIRM-Studie 63 % in SR 34 % in SR

28 Ablation von Vorhofflimmern Lebensqualität Überlebensrate Wharton Am Heart J 2007

29 OSAS and recurrent AF after PVI Patel, Di Biase Circ AE 2011

30 PVI bei AF mit hochgradig reduzierter LV-EF Durchgehende Kontrolle via homemonitoring über ICD

31 PVI bei AF mit hochgradig reduzierter LV-EF Reduktion der Gesamtmortalität Reduktion der Hospitalisierung

32 Kammertachyarrhythmien

33 Rechtsventrikuläre Ausflusstrakt VT Medikamentöse Therapie mit Betablocker, Kalziumantagonisten oft frustran

34 Ventrikuläre Tachykardie mit retrograder 2:1 Überleitung HF 200 S/min

35 Therapie bei ventrikulärer Tachykardie Xylocain i.v.? Ajmalin i.v.? Amiodaron i.v. CAVE RR-Abfall Bei hämodynamischer Instabilität: Kardioversion

36 F 180/min Nach 1 Amp. Gilurytmal i.v.

37

38 500 ms

39 AV-Block III bei akutem Hinterwandinfarkt

40

41 Ventrikuläre Extrasystolen aus dem Infarktbereich

42

43

44 Elektrischer Sturm

45

46 Plötzlicher Herztod In München im Jahr 2000: 952 Reanimationen 652 cardialer Genese Davon nur 340 Kliniktransporte (36%) Nur 86 aus Krankenhaus entlassen (9,03 %) Aus dem Reanimationsregister der Stadt München

47 Plötzlicher Herztod Halbautomatischer externer Defibrillator ICD und biventrikuläre Stimulation

48 Plötzlicher Herztod bei Jugendlichen Langes QT-Syndrom Brugada-Syndrom Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom Rechtsventrikuläre Dysplasie Hypertrophe Kardiomyopathie Kongenitale Herzerkrankung idiopathisch 500 ms

49 Plötzlicher Herztod bei Jugendlichen Langes QT-Syndrom: Torsade de Pointes

50 Plötzlicher Herztod bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen Langes QT-Syndrom Brugada-Syndrom Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom Rechtsventrikuläre Dysplasie Hypertrophe Kardiomyopathie Kongenitale Herzerkrankung idiopathisch

51 Plötzlicher Herztod bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen Langes QT-Syndrom Brugada-Syndrom Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom Rechtsventrikuläre Dysplasie Hypertrophe Kardiomyopathie Kongenitale Herzerkrankung idiopathisch Brustwandableitungen

52 Plötzlicher Herztod bei Jugendlichen Langes QT-Syndrom Brugada-Syndrom Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom Rechtsventrikuläre Dysplasie Hypertrophe Kardiomyopathie Kongenitale Herzerkrankung idiopathisch

53 Wearable cardioverter defibrillator ESC Guidelines 2015

54 CRT-Therapie Normale Erregungsausbreitung Linksschenkelblock Biventrikuläre Stimulation Jarcho NEJM 2006

55 CRT-Therapie ESC GUIDELINES European Heart Journal (2016)

56

57 Wichtige primär-präventive ICD-Studien

58 MADIT-CRT Einschlußkriterien Ischämische Kardiomyopathie: NYHA I + II in den letzten drei Monaten oder Nicht-ischämische Kardiomyopathie: NYHA II in den letzten drei Monaten UND LVEF 30% QRS-Dauer 130 ms Optimale pharmakologischetherapie: Betablocker(> 3 Mon.), ACE-Hemmeroder ATR-Blocker(> 1 Mon.), Diuretika Sinusrhythmus bei Einschluss, PR < 250ms

59 MADIT-CRT Ergebnis Gesamtmortalität mit CRT-D um 29% (p = 0.003) reduziert

60 Gesamtmortalität Primärprävention bei nicht-ischämischer KMP NEJM 2017, DANISH Trial

61 COMPARISON OF REPORTED SCD RATES Danish Trial DANISH: Unusually low SCD rate: 1.5% per year, only 35% of all deaths were sudden

62 EKG-Kurs mit Kurs-Script Ganztägig am in Landshut Anmeldung Tel: