Page 1. Einschränkungen. Herzrhythmusstörungen Prinzipien & Strategien

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1 Einschränkungen Herzrhythmusstörungen Prinzipien & Strategien Gottfried Heinz Intensivstation 13H3 Univ.Klinik für Innere Med II Abteilung für Kardiologie Wien Arrhythmien im Notfall(ICU)setting Tachyarrhythmien Regelmäßige Tachykardien Vorhofflimmern extra Kammerflimmern HTA "Know what to expect" Epidemiologie Verwenden Sie eine einfache & die richtige Terminologie einfache Klassifikation von Arrhythmien Wissen was Sie behandeln! Machen Sie eine einfache Diagnose! Schlankkomplextachykardie & Vorhofflimmern» Most important arrhythmias and diagnoses to assure successful treatment Breitkomplextachykardie, Torsade & Proarrhythmie nihil nocere Cast I & II Studien, Dig. & Ca2 + WPW, Adenosin AF, Elektrische Therapie Kennen Sie Ihre Medikamente & verwenden Sie nur Medikamente die Sie kennen! Pharmakologische Therapie Holen Sie Hilfe wissen wann incessante Tachycardie "Elektrischer Sturm" "Know what to expect" Epidemiologie Verwenden Sie eine einfache & die richtige Terminologie einfache Klassifikation von Arrhythmien Wissen was Sie behandeln! Machen Sie eine einfache Diagnose! Schlankkomplextachykardie & Vorhofflimmern» Most important arrhythmias and diagnoses to assure successful treatment Breitkomplextachykardie, Torsade & Proarrhythmie nihil nocere Cast I & II Studien, Dig. & Ca2 + WPW, Adenosin AF, Elektrische Therapie Kennen Sie Ihre Medikamente & verwenden Sie nur Medikamente die Sie kennen! Pharmakologische Therapie Holen Sie Hilfe wissen wann incessante Tachycardie "Elektrischer Sturm" Tachyarrhythmias in a surgical intensive care unit: a case controlled study Incidence and type of cardiac arrhythmias in critically ill patients A single center experience in a medical-cardiologic ICU SVT 11% VT/F 2% Patienten gesamt Patienten mit Arrhythmien Patienten gesamt Patienten mit Arrhythmien ST 26% AFIB/AFLU 61% Pts /97-03/ % Knotzer; Hasibeder, Intensive Care Med : % 19.2% 15.7% bis 7/1999 Reinelt et al. Intensive Care Med Sep;27(9): Page 1 1

2 Incidence and Prognosis of sustained Arrhythmias in critically ill patients Reinelt, Heinz, Intensive Care Med. 2001;27(9): Dec 1 - Jan 1 Patients screened sustained Arrhythmia 12% SCD SA > 3s 2% 1% AV II &III 14% TdP 4% VF 6% VT 8% PSVT 7% Aflutter 12% unknown 2% AFIB 44% Annane, AJRCCM 2008;178:20-25 Incidence and Prognosis of sustained Arrhythmias in critically ill patients Dec 1 - Jan 1 Patients screened sustained Arrhythmia 12% Wissen wann... Annane, AJRCCM 2008;178: postop Vorhofflimmern Delle Karth, Intensive Care Med. 2003; 2003;29(6):963-8 Page 2 2

3 Postoperatives AF noncardiac surgery 60% Postoperative SVT - Operationsabhängigkeit 40% 20% 0% KC ACBP TC AC AGC PGC OC Chest 1998; 114: KC, Klappenchirurgie; ACBP, aortocoronare Bypass Chirurgie; TC, nichtkardiochirurgische Thoraxchirurgie; AC, Allgemeinchirurgie; AGC, abdominelle Gefäßchirurgie; PGC, periphere Gefäßchirurgie; OC, orthopädische Chirurgie Knotzer et al. Intensive Care Med 2000; 26: Tachyarrhythmias in a surgical intensive care unit: a casecontrolled epidemiologic study Multivariate risk factors associated with the development of new onset tachyarrhythmias TA Controls Odds p (means) SAPS CVP pao SIRS 85.4% 12.2% <0.001 JACC 2006;48(4):e » Intensive Care Med 2000;26:908 "Know what to expect" Epidemiologie Verwenden Sie eine einfache & die richtige Terminologie einfache Klassifikation von Arrhythmien Wissen was Sie behandeln! Machen Sie eine einfache Diagnose! Schlankkomplextachykardie & Vorhofflimmern» Most important arrhythmias and diagnoses to assure successful treatment Breitkomplextachykardie, Torsade & Proarrhythmie nihil nocere Cast I & II Studien, Dig. & Ca2 + WPW, Adenosin AF, Elektrische Therapie Kennen Sie Ihre Medikamente & verwenden Sie nur Medikamente die Sie kennen! Pharmakologische Therapie Holen Sie Hilfe wissen wann incessante Tachycardie "Elektrischer Sturm" Klassifikation Page 3 3

4 Was nun? Was tun? Jeder von Ihnen ist ein Rhythmologe! jeder von Ihnen kann folgendes unterscheiden: Arrhythmien einfache Klassifikation Brady - Tachy regelmäßig - unregelmäßig Schlank - Breit (> 120 msec) monomorph - polymorph RSB artig LSB artig QRS Achse Mechanismus Reentry, Mikro-Reentry getriggert Automatie Arrhythmien einfache Klassifikation Brady - Tachy regelmäßig - unregelmäßig Schlank - Breit (> 120 msec) monomorph - polymorph RSB artig (pos V1) LSB artig (neg V1) QRS Achse Mechanismus Reentry, Mikro-Reentry getriggert Automatie Arrhythmien einfache Klassifikation Brady - Tachy regelmäßig - unregelmäßig Schlank - Breit (> 120 msec) monomorph - polymorph RSB artig (pos V1) LSB artig (neg V1) QRS Achse Mechanismus Reentry, Mikro-Reentry getriggert Automatie EAD Page 4 4

5 EAD EAD Reentry VT bei KHK Vorhofflattern AVNRT AVRT (WPW Syndrom) Getriggerte Aktivität - EAD Torsaden Reentry VT bei KHK Vorhofflattern AVNRT AVRT (WPW Syndrom) Getriggerte Aktivität - EAD Torsaden Tachykarde Rhythmusstörungen Mechanismus Reentry VT bei KHK Vorhofflattern AVNRT AVRT Getriggerte Aktivität - EAD Torsaden Automatie Atriale Tachykardien Idiopathische RV Tachykardie (RVOT-VT) "Know what to expect" Epidemiologie Verwenden Sie eine einfache & die richtige Terminologie einfache Klassifikation von Arrhythmien Wissen was Sie behandeln! Machen Sie eine einfache Diagnose! Schlankkomplextachykardie & Vorhofflimmern» Most important arrhythmias and diagnoses to assure successful treatment Breitkomplextachykardie, Torsade & Proarrhythmie nihil nocere Cast I & II Studien, Dig. & Ca2 + WPW, Adenosin AF, Elektrische Therapie Kennen Sie Ihre Medikamente & verwenden Sie nur Medikamente die Sie kennen! Pharmakologische Therapie Holen Sie Hilfe wissen wann incessante Tachycardie "Elektrischer Sturm" Arrhythmien einfache Klassifikation... weiterführende Diagnostik! Brady - Tachy regelmäßig - unregelmäßig Schlank - Breit (> 120 msec) monomorph - polymorph RSB artig LSB artig QRS Achse Mechanismus Reentry, Mikro-Reentry getriggert Automatie Page 5 5

6 Patterns of Atrial Fibrillation Common Terminology Paroxysmal duration less than 7 days (usually less 24h), i.e. self terminating Persistent Vorhofflimmern duration longer than 7 days (not self terminating) Permanent not amenable to direct current cardioversion, DC failed Arrhythmien einfache Klassifikation Brady - Tachy regelmäßig - unregelmäßig Schlank - Breit (> 120 msec) monomorph - polymorph RSB artig (pos V1) LSB artig (neg V1) QRS Achse Mechanismus Reentry, Mikro-Reentry getriggert Automatie atriale Tachykardie Vorhofflattern (Vorhofflimmern) AVNRT Schlankkomplextachykardie orthodrome AVRT bei WPW Eur Heart J 2003;24: ; JACC 2003;42: RP < PR "P after QRS" P in QRS PR < RP "P before QRS" Eur Heart J 2003;24: ; JACC 2003;42: Page 6 6

7 RP < PR typical AVNRT AVRT (WPW) P in QRS typical AVNRT PR < RP atypical AVNRT atrial Tachycardia Coumel AVRT WPW AVNRT Page 7 7

8 PR < RP atypical AVNRT Atrial Tachy Coumel AVRT AVRT (Coumel) multiple synonyma for AP conduction/ WPW tachycardia! Atriale Tachykardien unifokal P Morphe SR, singuläre P Morphe P Vector - Lokalisation (I, avl neg -> LA) Typisch <250/min ( Vorhofflattern) Mechanismus Reentry - UHD» KHK, MAZE (Erwachsene)» Operierte Vitien (Kinder)» Paroxysmal, "non-crista-terminalis" Getriggert - "ektope" AT» 50% aller LAT» Warm up/cool down» Incessant, ohne UHD Adenosin terminiert SN nahe AT, "Crista terminalis AT Atriale Tachykardien multifokal 3 P Morphen Irreguläre atriale Aktivität Isoelektrische Baseline ( Vorhofflimmern) Automatie (getriggert) ältere multimorbide Patienten 60% pulmonale Erkrankung Page 8 8

9 Arrhythmien einfache Klassifikation Brady - Tachy regelmäßig - unregelmäßig Schlank - Breit (> 120 msec) monomorph - polymorph RSB artig LSB artig QRS Achse Mechanismus Reentry, Mikro-Reentry getriggert Automatie Breitkomplextachykardien Breitkomplextachykardie ist nicht gleich ventrikuläre Tachykardie! Atrium QRS usually narrow QRS wide if preexisting BBB or functional block Ventricle ventricular QRS wide (>0.12). Rare Exceptions! Page 9 9

10 VT atriale Tachykardie Vorhofflimmern Vorhofflattern AVNRT AVRT (orthodrom) + Aberration (funktioneller Schenkelblock) VT Breitkomplextachykardie Breitkomplextachykardie atriale Tachykardie Vorhofflimmern Vorhofflattern AVNRT AVRT (orthodrom) + Aberration (funktioneller Schenkelblock) Präexzitation antidrome AVRT bei WPW Vorhofflimmern bei WPW (Mahaim Syndrom - nodofasc.bypass) Präexzitation antidrome AVRT bei WPW Vorhofflimmern bei WPW (Mahaim Syndrom - nodofasc.bypass) DD Vorgehen bei Breitkomplextachykardie Eine Breitkomplextachykardie wird solange als VT betrachtet bis das Gegenteil bewiesen ist!! MCI Anamnese? spricht für VT AV Dissoziation? VT sicher fast 100% Spezifität, geringe Sensitivität Ausnahme: VT mit retrogradem X:1 Block Capture Beats VT praktisch sicher ebenfalls fast 100% Spezifität Morphe Kriterien Evtl. Adenosin AV Dissoziation Mehrere Ableitungen!!! EKG 12! Page 10 10

11 DD Vorgehen bei Breitkomplextachykardie MCI Anamnese? spricht für VT AV Dissoziation? VT sicher fast 100% Spezifität, geringe Sensitivität Ausnahme: VT mit retrogradem X:1 Block Capture Beats VT praktisch sicher ebenfalls fast 100% Spezifität Morphe Kriterien Evtl. Adenosin DD Vorgehen bei Breitkomplextachykardie MCI Anamnese? spricht für VT AV Dissoziation? VT sicher fast 100% Spezifität, geringe Sensitivität Ausnahme: VT mit retrogradem X:1 Block Capture Beats VT praktisch sicher ebenfalls fast 100% Spezifität Morphe Kriterien Evtl. Adenosin Eur Heart J 2003;24: ; JACC 2003;42: Morphe Kriterien Page 11 11

12 LSB artig: V1, V2 V6 R>30 msec EKG 12!! "slurred downstroke" R S Nadir >60 msec oder >100 msec ("ganz breit") Q in V6 Page 12 12

13 RSB artig: V1,V2 V6 "pure R" "rabbit ear" Netto Negativität Blickdiagnosen in der DD von Breitkomplextachykardien "Nordwest Achse" -90 bis -180 Page 13 13

14 Torsade de Pointes ECG spindle, undulation of QRS vector Short Long Intitiation (in proarrhythmia) QT prolongation (early after depolarization) drugs antiarrhythmics» typical proarrhythmia in class III antiarrhythmics! Sotalol (2.8%), Amiodarone (0.7%) Ajmalin, quinidine, Disopyramide, Procainamide, Flecainide, Propafenon, Xylocain, Mexiletine Class Ic typ. incessant monomorphic tachycardia! neuroleptics, antidepressants» Haloperidol, Chlorpromazin, Thioridazin, Amitryptilin, Maprotilin (sowohl typische VTs=Class I effect & class I side effects= incessant VTs but also Torsades - pacing suppressible), Doxepin, Chloralhydrat, Lithium... antihistaminergic drugs, antibiotics, Prokinetic drugs...» Asthemizol, Erythromycin, Clarithromycin, Moxifloxacin, Cisaprid, Theophyllin, Succinylcholine), Clonidine withdrawal.. long postextrasystolic pause VPB short coupling interval long short initiation in 93% of episodes of Torsade de Pointes QT prolongation in all pts "Lability of T Wave Morphology" JACC 1983;2: "T Wave Lability" QT 520msec, HR 70/min (144%) Page 14 14

15 DD Vorgehen bei Breitkomplextachykardie MCI Anamnese? spricht für VT AV Dissoziation? VT sicher fast 100% Spezifität, geringe Sensitivität Ausnahme: VT mit retrogradem X:1 Block Capture Beats VT praktisch sicher ebenfalls fast 100% Spezifität Morphe Kriterien Evtl. Adenosin Eur Heart J 2003;24: ; JACC 2003;42: DD bei W-QRS durch Adenosin (1) neg dromotrop AV Knoten Vaso(Coronar)dilatator, antiadrenerg Aufnahme durch Endothelzellen Bolusgabe, großlumige Vene» mg im Bolus» Cave bei CAVA ("vor Ort")! ½ Dosis! bestimmte VTs! NW: Flush Angina pectoris Bronchokonstriktion (inhalativ vs i.v.) Wirkung auch auf AT (RAT Crista terminalis) VT RVOT! Adenosin terminiert auch DD bei W-QRS durch Adenosin (1) neg dromotrop AV Knoten Vaso(Coronar)dilatator, antiadrenerg Aufnahme durch Endothelzellen Bolusgabe, großlumige Vene» mg im Bolus» Cave bei CAVA ("vor Ort")! ½ Dosis! NW: Flush Angina pectoris Bronchokonstriktion (inhalativ vs i.v.) Wirkung auch auf AT (RAT Crista terminalis) VT RVOT! "Know what to expect" Epidemiologie Verwenden Sie eine einfache & die richtige Terminologie einfache Klassifikation von Arrhythmien Wissen was Sie behandeln! Machen Sie eine einfache Diagnose! Schlankkomplextachykardie & Vorhofflimmern» Most important arrhythmias and diagnoses to assure successful treatment Breitkomplextachykardie, Torsade & Proarrhythmie nihil nocere Cast I & II Studien, Dig. & Ca2 + WPW, Adenosin AF, Elektrische Therapie Kennen Sie Ihre Medikamente & verwenden Sie nur Medikamente die Sie kennen! Pharmakologische Therapie Holen Sie Hilfe wissen wann incessante Tachycardie "Elektrischer Sturm" Nihil nocere 1: Behandeln Sie keine (V)ES!»New Engl J Med 1992;327: Page 15 15

16 Nihil nocere 2: keine Klasse I AA bei KHK!! (Flecainid, Propafenon, Chinidin ) Nihil nocere 2: Amiodarone (Sotacor, Dronedarone, Ibutilide ) vs Klasse I!»New Engl J Med 1992;327:227-33»New Engl J Med 1992;327: atrial tachycardia atrial flutter (atrial fibrillation) AVNRT atriale Tachykardie Vorhofflattern (Vorhofflimmern) AVNRT Class Ic, II, III, IV (Cave Ic: 1:1 conduction in atrial flutter) Ia Chinidine Ib Lidocaine Ic Flecainide Propafenone II ß Blocker III Amiodarone Sotalol Ibutilide IV Calciumantag. Adenosin IV Do no harm 3: Narrow-QRS No Digitalis tachycardia & Verapamil (Diltiazem) in WPW Syndrome! orthodromic AVRT (WPW) Adenosin, Ic+III CAVE class IV + digitalis! Klasse Ic, II, III, IV (Cave Ic: 1:1 Leitung bei Vorhofflattern) Ia Chinidin Ib Lidocain Ic Flecainid Propafenon II ß Blocker III Amiodarone Sotalol IV Kalziumantag. Adenosin Klasse IV Nihil nocere 4: Schlankkomplextachykardie bei Vorhofflimmern Kein Adenosin mit WPW Syndrom! orthodrome AVRT bei WPW Adenosin, Klasse Ic+III CAVE Klasse IV + Digitalis! Nihil nocere 5: Vorsicht & genaue Überwachung bei QT verlängernden Substanzen! Torsade de Pointes Nihil nocere 5: spindle, undulation of QRS vector Vorsicht Short Long Intitiation & genaue (in proarrhythmia) Überwachung QT prolongation (early after depolarization) bei QT verlängernden Substanzen! ECG drugs antiarrhythmics» typical proarrhythmia in class III antiarrhythmics! Sotalol (2.8%), Amiodarone (0.7%) Ajmalin, quinidine, Disopyramide, Procainamide, Flecainide, Propafenon, Xylocain, Mexiletine Class Ic typ. incessant monomorphic tachycardia! neuroleptics, antidepressants» Haloperidol, Chlorpromazin, Thioridazin, Amitryptilin, Maprotilin (sowohl typische VTs=Class I effect & class I side effects= incessant VTs but also Torsades - pacing suppressible), Doxepin, Chloralhydrat, Lithium... antihistaminergic drugs, antibiotics, Prokinetic drugs...» Asthemizol, Erythromycin, Clarithromycin, Moxifloxacin, Cisaprid, Theophyllin, Succinylcholine), Clonidine withdrawal.. Page 16 16

17 Breitkomplextachykardie Nihil nocere 6: elektrische Therapie wenn möglich!...v.a. bei Breitkomplextachykardien hämodynamisch instabil? DC stabilisieren systematische Evaluation Diagnose Breitkomplextachykardie hämodynamisch stabil? EKG 12 systematische Evaluation Diagnose Therapie Breitkomplextachykardie hämodynamisch stabil? EKG 12 systematische Evaluation Diagnose darf auch Therapie elektrisch sein! Nihil nocere 6: elektrische Therapie wenn möglich!...instabiler WPW Tachykardie "Know what to expect" Epidemiologie Verwenden Sie eine einfache & die richtige Terminologie einfache Klassifikation von Arrhythmien Wissen was Sie behandeln! Machen Sie eine einfache Diagnose! Schlankkomplextachykardie & Vorhofflimmern» Most important arrhythmias and diagnoses to assure successful treatment Breitkomplextachykardie, Torsade & Proarrhythmie nihil nocere Cast I & II Studien, Dig. & Ca2 + WPW, Adenosin AF, Elektrische Therapie Kennen Sie Ihre Medikamente & verwenden Sie nur Medikamente die Sie kennen! Pharmakologische Therapie Holen Sie Hilfe wissen wann incessante Tachycardie "Elektrischer Sturm" Page 17 17

18 Vorgehen bei regelmäßigen Tachykardien Schlankkomplextachykardien vagal stimulation Eur Heart J 2003;24: ; JACC 2003;42: Adenosine Eur Heart J 2003;24: ; JACC 2003;42: Page 18 18

19 unmask atrial flutter, atrial tachycardia Adenosine terminate AVNRT, AVRT unmask preexcitation terminate rare form of VT (RVOT-VT) & some AT neg dromotrope AV node Vaso(coronary) dilatator, antiadrenergic inactivated by endothelial cells Bolus dose, peripheral vein of sufficient size» mg Bolus» if central venous line! ½ Dose! Side effects: Flush Angina pectoris Broncho constriction (inhaled different vs i.v.) Eur Heart J 2003;24: ; JACC 2003;42: Eur Heart J 2003;24: ; JACC 2003;42: Breitkomplextachykardien Eur Heart J 2003;24: Page 19 19

20 Reminder: Therapie nach klinischer Situation primär medikamentöse Therapie nur für hämodynamisch stabile Patienten! Reminder: Eine Breitkomplextachykardie wird solange als VT behandelt bis das Gegenteil bewiesen ist!! Monomorphic VT 80 Conversion Rate of conversion % ,6 63,3 60 Am J Cardiol 1996;78:43-6 Am J Cardiol 1994;74: Lancet 1994;344:18-23 Eur Heart J 1992;13: DMW 1988;113:1317 Z Kardiol 1991;80: Am J Cardiol 1997;79:611-4 Ann Emerg Med 1989;18: ,9 12, Eur Heart J 2003;24: Lidocain Procainamide Sotalol Ajmaline G. Heinz, Intensiv News, 5/ Monomorphic VT Conversion Ajmalin 80 Rate of conversion % ,9 12,5 not available in Austria/ Europe ,6 63,3 60 Am J Cardiol 1996;78:43-6 Am J Cardiol 1994;74: Lancet 1994;344:18-23 Eur Heart J 1992;13: DMW 1988;113:1317 Z Kardiol 1991;80: Am J Cardiol 1997;79:611-4 Ann Emerg Med 1989;18:254-7 AH, HV, QRS (Klasse I) ERP-A, ERP-V, ERP-AP (bei sehr kurzer ERP-AP nur geringe Wirkung - daher zu "Ajmalintest" herangezogen) "Joker" Antiarrhythmikum bei unklarer Breitkomplextachykardie 1A 50mg langsam IV (ggf. WH) Cave QRS Verbreiterung, Asystolie!!! neurotoxische Erscheinungen, Cholestase 0 Lidocain Procainamide Sotalol Ajmaline G. Heinz, Intensiv News, 5/2000 Page 20 20

21 Sotalol ß Blocker (Klasse II) Repolarisationsverlängerung (Klasse III)» "reverse use (HR) dependence" neg Inotropie geringer als bei ß Blockern Proarrhythmie (2.7% vs 0.7% Amiodarone)» F>M» LVD» Hypomagnesiämie» Hypokaliämie» Bradykardie Sotalex 40mg A, 1A langsam IV (>min), ggf. wiederholen Eur Heart J 2003;24: Amiodarone bei polymorpher VT? keine Daten! nicht bei langem QT! nicht bei Torsade de Pointes! Klasse I Indikation in ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines für» polymorphe VT und» reduzierte LVF» aber nicht bei vorbestehendem LQT! Torsaden & Proarrhythmie Torsaden EKG Spindeltachykardie, Drehung des Vektors Short Long Intitiation (bei medikamentös induzierter Form) Praktisch nur mit QT Verlängerung (frühe Nachdepolarisation) Medikamentöse Ursachen Praktisch alle Antiarrhythmika» Typische Proarrhythmie der Klasse III AA! Sotalol (2.8%), Amiodarone (0.7%) Ajmalin, Chinidin, Disopyramid, Procainamid, Flecainid, Propafenon, Xylocain, Mexiletin Klasse Ic typ. inzessante monomorphe Tachykardien! Psychopharmaka» Haloperidol, Chlorpromazin, Thioridazin, Amitryptilin, Maprotilin (sowohl typische VTs=eher Class I Wirkung und class I typische NW= incessant VTs als auch Torsaden - pacing zu unterdrücken), Doxepin, Chloralhydrat, Lithium... Antihistaminika, Antibiotika, Prokinetika und andere...» Asthemizol, Erythromycin, Clarithromycin, Moxifloxacin, Cisaprid, Theophyllin, Succinylcholin (Sensibilisierung geg. Catecholamine), Clonidinentzugssyndrom (reflektorisch erhöhter Sympathicotonus) Torsaden Therapie Absetzen des auslösenden Agens (Class I) Overpacing (AHA Class I)...may be helpful...not adequately evalated in controlled trials... Schrittmacher Stimulation mit /min (Class I) Isoproterenol temporär um HR zu erhöhen (Class IIa) Magnesium (Class IIa)...may be helpful...not adequately evalated in controlled trials... empfohlene Dosen uneinheitlich» Bolus 16mVal, 8 mval/h über 10h per die (Späth)» Bolus bis zu 40mVal (5min), bis zu 80mVal in 4h» andere Autoren: bis zu 16mVal/h über 5h.» Codex: 8mmol = 1A a 200mg Cormagnesin im Bolus (über 15-30min), 65 mmol über die folgenden 24h = 2.7 mmol/h = 4 A a 400mg ad 50 NaCl 2ml/h» 0.1g/kg KG, 6-7g, 48-56mVal (Am J Cardiol) Page 21 21

22 "Know what to expect" Epidemiologie Verwenden Sie eine einfache & die richtige Terminologie einfache Klassifikation von Arrhythmien Wissen was Sie behandeln! Machen Sie eine einfache Diagnose! Schlankkomplextachykardie & Vorhofflimmern» Most important arrhythmias and diagnoses to assure successful treatment Breitkomplextachykardie, Torsade & Proarrhythmie nihil nocere Cast I & II Studien, Dig. & Ca2 + WPW, Adenosin AF, Elektrische Therapie Kennen Sie Ihre Medikamente & verwenden Sie nur Medikamente die Sie kennen! Pharmakologische Therapie Holen Sie Hilfe wissen wann incessante Tachycardie "Elektrischer Sturm"...wir nähern uns dem Ende... inzessante VT Incessante (unaufhörliche) VT Domäne der medikamentösen Therapie Amiodarone IV, rasche Sättigung» weniger Bolusgaben» weniger Breakthrough Arrhythmien» Therapieerfolg gleich (Prognose ident)» rascher ans Therapieziel Kontakt mit dem Ablationslabor! ACC/AHA/ECC Practice Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias Incessant VT Class I Revascularization and ß blockade... followed by... procainamide or amiodarone... due to acute myocardial ischemia Class IIa... Intravenous amiodarone or procainamide... followed by VT ablation Circulation 2006;114: ACC/AHA/ECC Practice Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias Incessant VT Class IIb Intravenous amiodarone and beta blockers... separately or together... may be reasonable... VT storm Overdrive pacing or general anaesthesia... considered... frequently recurring or incessant VT Esmolol ß Blocker extrem kurze t/2 von 9 min Bolus 500µg/kg über 1 min ED µg/kg/min Circulation 2006;114: Page 22 22

23 Propranolol ß1+2 Blocker membranstabilisierende Wirkung 0.15mg/kg Bolus (10min), 3-5mg alle 6h» Circulation 2000;102: mg Bolus, 0.2mg/min» Int J Cardiol 2005;99:341-2 ACC/AHA/ECC Practice Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias Incessant VT wenn "nichts mehr geht".? Class IIb Intravenous amiodarone and beta blockers... separately or together... may be reasonable... VT storm Overdrive pacing or general anaesthesia... considered... frequently recurring or incessant VT Circulation 2006;114: Propofol for ES: a case report of cardioversion & supression of VT by propofol 65a Patient ischämische CMP nach 3 Infarkten, EF 15% ICD, RF Ablation aufgrund VT multiple Shocks, mechanische Beatmung, IABP, Inotropika Amiodarone, Procainamid, dennoch weiterhin VTs & 55 DC Shocks. VTs v.a. beim Absaugen, Pflege Sedoanalgesie Fentanyl, Lorazepam, Midazolam, Propofol Bei Absetzen der Analgosedierung VT Rezidiv 2xEPS & RF Ablation. Alkoholablation in einen Seitast des R.desc.post der RCA Incessante (unaufhörliche) VT Domäne der medikamentösen Therapie Amiodarone IV, rasche Sättigung» weniger Bolusgaben» weniger Breakthrough Arrhythmien» Therapieerfolg gleich (Prognose ident)» rascher ans Therapieziel Kontakt mit dem Ablationslabor! Can J Anaesth 2002;49:973-7 Page 23 23

24 ...jetzt käme noch Vorhofflimmern "Know what to expect" Epidemiologie Verwenden Sie eine einfache & die richtige Terminologie einfache Klassifikation von Arrhythmien Wissen was Sie behandeln! Machen Sie eine einfache Diagnose! Schlankkomplextachykardie & Vorhofflimmern» Most important arrhythmias and diagnoses to assure successful treatment Breitkomplextachykardie, Torsade & Proarrhythmie nihil nocere Cast I & II Studien, Dig. & Ca2 + WPW, Adenosin AF, Elektrische Therapie von Vorhofflimmern Kennen Sie Ihre Medikamente & verwenden Sie nur Medikamente die Sie kennen! Pharmakologische Therapie von Vorhofflimmern Holen Sie Hilfe wissen wann incessante Tachycardie "Elektrischer Sturm" Patterns of Atrial Fibrillation Common Terminology Patterns of Atrial Fibrillation Common Terminology Paroxysmal duration less than 7 days (usually less 24h), i.e. self terminating Persistent Vorhofflimmern duration longer than 7 days (not self terminating) Permanent not amenable to direct current cardioversion, DC failed Paroxysmal duration less than 7 days (usually less 24h), i.e. self terminating Persistent duration longer than 7 days (not self terminating) Permanent not amenable to direct current cardioversion, DC failed Patterns of Atrial Fibrillation Proposal Paroxysmal duration less than 7 days (usually less 24h), i.e. self terminating Persistent duration longer than 7 days (not self terminating) Permanent not amenable to direct current cardioversion, DC failed Resistant postoperative & ICU acute onset, not present before ICU/heart surgery not amenable to DC, DC failed not permanent, SR resumes after critical illness/after postop period Nihil nocere 5: elektrische Therapie wenn möglich... AUSNAHME VORHOFFLIMMERN Page 24 24

25 Effectiveness of direct current cardioversion for treatment of SVT, in particular AF in surgical intensive care patients 100 elektrische Therapie von AF...bei kritisch Kranken weniger wirksam Prozent im Sinusrhythmus ,6 16,2 13,5 0 Primär responder 1h 24h 48h Mayr et al. Crit Care Med, 2003; 31: Beispiel gefällig? Male Pt, 57a (1) CAD LAD CTO, CX 70%, RCA R.desc. post 70%, Akinesia apex & dist. ant. wall LAD PCI 7-Aug-06, LAD perforation, cardiac tamponade, emergency pericardiocentesis open heart surgery,» patch LAD & LIMA,» ACBPG CX.» Difficulties going off Bypass IABP, ECMO,» Bleeding from patch Redo» 18 packed RBC, 20 FFP, ALI, ECMO, IABP Male Pt, 57a (2) 9-Aug-06 7:32 (DST) tachycardic AF ~ HR 180 bpm (CL up to 240msec i.e. 250/min) ABP 60 mmhg systolic ECMO Flow increased to 4.5l/min 4 attempts DC AF continued 2x Amiodarone 150mg, Amiodarone 45mg/h, anewed attempt with electrical cardioversion - sine effectu - AF continued Digitoxin 0.1mg IV "spontaneus" occurrence of SR 14:55 Page 25 25

26 DC 200J biphasic DC 200J biphasic Male Pt, 57a (2) 9-Aug-06 7:32 (DST) tachykardic AF ~ HR 180 bpm (CL up to 240msec i.e. 250/min) ABP 60 mmhg systolic ECMO Flow increased to 4.5l/min 4 attempts DC AF continued 2x Amiodarone 150mg, Amiodarone 45mg/h for rate/rhythm control, anewed attempt with electrical cardioversion -sine effectu - AF continued Digitoxin 0.1mg IV for rate/rhythm control "spontaneus" occurrence of SR 14:55 2 weitere Beispiele??? auf meiner ICU ist das aber anders... Page 26 26

27 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AF elektrische Therapie von AF... nicht in den Guidelines Postoperative Atrial Fibrillation (e213) arrhythmia is self-correcting and SR resumes in more than 90% of patients by 6 to 8 wk after surgery» PACE 2001;24:191-3 DC cardioversion is usually unnecessary exept when the arrhythmia develops in the early hypothermic period JACC 2006;48(4):e ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AF Postoperative Atrial Fibrillation (e213) Class I unless contraindicated treatment with an oral ß blocker to prevent postoperative AF administration of an AV nodal blocking agent is recommended to achieve rate control in patients who develop postop AF Class IIa preoperative use of amidarone reduces the incidence it is reasonable to restore SR by pharmacological cardioversion with ibutilide or DC cardioversion in patients who develop postoperative AF JACC 2006;48(4):e ACCP Guidelines for the Prevention and Management of postoperative AF after Cardiac Surgery Executive Summary pp 1S-5S Introduction 6-8S Epidemiology, mechanisms and risks 9-16S Methodological approach 17S-23S Anticoagulation 24S-27S Intraoperative interventions 28S-35S The role of cardiac pacing 36S-38S Pharmacologic prophylaxis 39S-47S Pharmacological control of rhythm 48S-55S Pharmacological control of ventricular rate 56S-60S Future directions 61S-64S Chest 2005;128:S1-64S No mention of direct current cardioversion elektrische Therapie von AF... wann doch? ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AF Electrical Cardioversion Class I When a rapid ventricular response does not respond promptly to pharmacological measures ongoing myocardial ischemia symptomatic hypotension angina or CHF immediate DC cardioversion AF involving preexcitation recommended in patients with hemodynamic instability may be repeated following administration of antiarrhythmic medication JACC 2006;48(4):e Page 27 27

28 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AF nicht vergessen: antithrombotische Therapie... CV of AF lasting longer than 48h requires therapeutic anticoagulation for 3 to 4 wks prior to cardioversion (Class I) or transesophageal echocardiography (TEE) to rule out thrombi in the LA & left atrial appendage (Class IIa) for pts in whom thrombus is identified by TEE, oral AK (INR )...reasonable...for at least 4 wks...» JACC 2006;48:e191,206 Use of TEE to guide CV in patients with AF ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AF Cardioversion followed by therapeutic anticoagulation for 4 weeks after restoration of SR (atrial stunning) no evidence that the risk of thromboembolism or stroke differs between pharmacological or electrical cardioversion.!» JACC 2006;48:e191,206 New Engl J Med 2001;344: ACCP Guidelines for the Prevention and Management of postoperative AF after Cardiac Surgery in those patients in whom it is thought to be likely that AF will continue postoperatively we recommend anticoagulation therapy In the high risk patient with postoperative AF, such as those with a history of stroke or TIA, the routine use of heparin should be considered... recommend continuing anticoagulation... for 30 days... because... persistent impairment in atrial contraction... Risks associated with Atrial Fibrillation Chest 2005;128:S1-64S Page 28 28

29 Atrial Fibrillation Risk of Stroke & Mortality Incidence and Prognosis of sustained Arrhythmias in critically ill patients Stroke & AF in der ICU? RR Annane, AJRCCM 2008;178:20-25 JACC 2006;48:e e Heinz, AJRCCM 2008;178:1-6 Rate Control Rate Control is not inferior A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with AF Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management n=2033 vs Endpoint mortality A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with recurrent persistent AF RAte Control versus Electrical cardioversion for Persistent AF n=256 vs 266 composite endpoint (CV death, CHF, thromboembolism, bleeding, PM, SAE of drugs) Rhythm or rate control in atrial fibrillation Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation: a randomised trial n= 125 vs 122 Diltiazem vs Amiodaron Endpoint symptomatic improvement (SF-36)...z.B. AFFIRM Page 29 29

30 A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with AF Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with AF Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management n=2033 n=2027 n=2033 n= endpoint mortality 1 endpoint mortality ICU 30d? New Engl J Med 2002:347: New Engl J Med 2002:347: A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with AF Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Rhythm or rate control in atrial fibrillation Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation: a randomised trial vergleichbare Lebensqualität no difference in short term mortality n=2033 n=2027 SF-36 1 endpoint mortality prolonged ICU stay New Engl J Med 2002:347: Lancet 2000;356: A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with AF Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management bessere 6 min walk distance 1 einzige Substudie JACC 2005;46: Page 30 30

31 Rate vs Rhythm Control Rate control not inferior to rhythm control no significant difference in mortality between the two strategies similar symptomatic improvement comparable QoL but modest improvement in 6-min walk distance for rhythm control wie Rate Control? Atrial Fibrillation Rate Control ACC/AHA/ESC Guidelines Postoperative AF Rate Control ACCP Guidelines moderate inconclusive/no negative recom. JACC 2006;48:e176 Chest 2005;128:56-60S Wie Rhythmus Kontrolle? medikamentöse Rhythmuskontrolle Page 31 31

32 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AF Rhythmuskontrolle, AF <7d ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AF Rhythmuskontrolle, AF >7d JACC 2006;48(4):e JACC 2006;48(4):e ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AF Medikamentöse Rhythmuskontrolle; Dosen Antiarrhythmiakvorbehandlung + elektrische Cardioversion nicht bei LVF! JACC 2006;48(4):e ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with AF Electrical Cardioversion Class I When a rapid ventricular response does not respond promptly to pharmacological measures ongoing myocardial ischemia symptomatic hypotension angina or CHF immediate DC cardioversion AF involving preexcitation recommended in patients with hemodynamic instability may be repeated following administration of antiarrhythmic medication Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with pretreatment 50 vs 50 Pat, AFIB 117+/-201 Tage, randomisiert 1mg Ibutilide Vorbehandlung DC 50, 100, 200, 300, 360 J Non Responder ohne Ibutilide wurden nochmals mit Ibutilide kardiovertiert 36/50 C vs 50/50 unter Ibutilide erreichten SR (p=0.001) New Engl J Med 1999;340: Oral amiodarone increases the efficacy of direct-current cardioversion in restoration of sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation.» Eur Heart J 2000;21(1): Amiodarone in restoration and maintenance of sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation after unsuccessful direct-current cardioversion.» Clin Cardiol 1997;20(4): JACC 2006;48(4):e Page 32 32

33 Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment conversion rate & energy requirement p= /50 50/ control ibutilide Joule Control p= Joule Ibutilide New Engl J Med 1999;340: Ibutilide (Corvert ) Klasse III 1mg Ibutilidfumarat (0.87mg Ibutilid) 0.01mg/kg, ~ 1 A à 0.87mg über 10min ggf. wiederholen nach 10min Cave Proarrhythmie (polymorphe VT) bei reduzierter LVF!...leider nicht für die Intensivstaton Vorhofflimmern, gibt's 'was Neues? Multaq 2x400mg per os Sättigung 2-3d ANDROMEDA Studie Abbruch nach 627 Patienten! Page 33 33

34 Dronedaron: Unterschiede zu Amiodaron Blockade multipler K + -Kanäle...dennoch: interessant & vielversprechend Na + -Kanal Blockade Sympathische Blockade Gesamte Effekte Senkt Herzfrequenz Senkt Kammerfrequenz bei Vorhofflimmern Verlängert APD und QT/QTc Ähnliche elektrophysiologische und antifibrillatorische Effekte in Kammern und Vorhöfen Reduziert Effekt von EAD in M-Zellen u. PF Reduziert intrinsische und Substanz-induzierte Heterogenität der myokardialen Refraktärität Anti-ischämisch und antifibrillatorisch LVEF: kein großer Einfluss Pulmonale Fibrose Ca 2 -Kanal Blockade Vernachlässigbare Proarrhythmie und möglicherweise anti-torsadogenes Potenzial Eliminations-Halbwertszeit 1-2 Tage Ungewöhnlich lange Plasma- Halbwertszeit Gemeinsame Eigenschaften Effekte auf Schilddrüse Amiodaron-spezifische Eigenschaften, welche Dronedaron nicht hat Expert Opin Investig Drugs 2004;13: Cardiovasc Drug Rev 2005;23: ATHENA Studie Take Home Message (1) 2301 Pat Paroxysmal & persistent AF/Flu mit RF: >70 RR Diabetes Stroke, TIA LA >50 LVEF<40 1 EP: erste CV Hospitalisierung oder CV Death Stellen Sie eine (einfache) Diagnose! kurzes RP» typische AVNRT langes RP» AT oder» AVRT (WPW) oder» atyp. AVNRT AV Dissoziation, Capture Beats als sichere VT Zeichen Pure R Wave, Rabbit Ear, Netto Negativität in V6 VT Kriterien bei RSB-artiger Breitkomplextachy R>30msec, RS >60, slurred downstroke, Q in V6 bei LSB-artiger Breitkomplextachy Iceland 1993, G.Heinz Take Home Message (2) Betrachten/behandeln Sie Breitkomplextachykardien als VT bis Gegenteil bewiesen! Vorzug für elektrische Therapie im Notfall/ICU Setting! Kennen Sie Ihre AA & verwenden Sie nicht zu viele!! Vorzug für Klasse III & ß Blocker vs Klasse I AF: Frequenzkontrolle nicht schlechter als Rhythmuskontrolle und ein veritables Therapieziel! Antikoagulation bei AF! Take Home Message (3) Amiodarone bzw. Ajmalin bei hämodyn. stabiler monomorpher Breitkomplextachykardie Amiodarone, ß Blocker & RF Ablation bei inzessanten VTs, Propranolol andere ß Blocker Achtung auf Proarrhythmie & Torsaden Auslöser absetzen, use pacing/hr increase, Mg2+ Torsade de Pointes Iceland 1993, G.Heinz Iceland 1993, G.Heinz Page 34 34