Patientenfragebogen. Hausarzt Straße Telefon Plz, Wohnort. Größe Gewicht BMI Geschlecht Ο weiblich Ο männlich. Ο Hochschulreife Ο anderer
|
|
- Gerhardt Franke
- vor 5 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 PD Dr. med. G. Meyer Dr. med. M. Son Ruffiniallee Gräfelfing Ernährungstherapie/ Patientenkoordination Fr. S. Schmid Tel.: 089/ Fax: 089/ Fr. L. Burow Tel.: 089/ Fax: 089/ Patientenfragebogen Name Krankenkasse Vorname Telefon geboren am Handy Straße Fax PLZ, Wohnort Hausarzt Straße Telefon _ Plz, Wohnort Größe Gewicht BMI Geschlecht weiblich männlich Familienstand Kinder Höchster Schulabschluss Berufsausbildung ohne Abschluss Hauptschule / Volksschule Realschule / Mittlere Reife keine noch in Ausbildung Hochschule Hochschulreife anderer Fach-/Meister-/Technikerschule/Lehre anderer Beruf _ nicht erwerbstätig Vollzeit (> 35 h/woche) Teilzeit (15-35 h/woche) Teilzeit (< 15 h/woche) Hausfrau/Hausmann arbeitsunfähig berentet anderer Atteste liegen vor von folgenden Ärzten und Therapeuten: (bitte anfügen oder zusenden) Hausarzt Internist Diabetologe Kardiologe Endokrinologe Orthopäde Psychologe/Psychiater/Psychotherapeut Sonstige Weitere Unterlagen: Laborwerte Ernährungsprotokolle (s. Anhang) Nachweis von erfolgten Gewichtsreduktionsmaßnahmen Nachweis von Kuren 1
2 Diagnose Begleiterkrankungen Übergewicht Adipositas Grad 1 Adipositas Grad 2 Adipositas Grad 3 Super-Adipositas (>BMI 50 kg/m²) Herzkreislauferkrankungen Bluthochdruck, seit wann (Jahr): _ Koronare Herzerkrankung Herzinfarkt Schlaganfall Herzrhythmusstörungen Stoffwechselerkrankungen Diabetes mellitus, Typ 2, nicht insulinpflichtig, seit (Jahr): _ Diabetes mellitus, Typ 2, insulinpflichtig, seit (Jahr): erhöhte Cholesterinspiegel erhöhte Triglyceridspiegel Fettleber Gicht Rheumatische Erkrankungen Endokrine (hormonelle) Erkrankungen Unterfunktion der Schilddrüse Erkrankung der Nebennieren PCO-Syndrom Zyklus-Störung Menopause, seit (Jahr): Kinderwunsch Tumorerkrankung An welchem Organ? Wann? < 5 Jahre Gastrointestinale (Magen/Darm) Erkrankungen Refluxösophagitis / Sodbrennen Vorerkrankungen am Magen Vorerkrankungen am Darm Gallensteine Erkrankungen des Bewegungs- und Gelenkapparates Erkrankungen der Wirbelsäule Hüftarthrose Kniearthrose Arthrose der Wirbelsäulengelenke Sonstige: _ Psychiatrische Erkrankungen Depressionen Ängste, Anpassungsstörungen u.a. Sonstige: Sonstiges Schlafapnoe-Syndrom CPAP-Maske Asthma Inkontinenz 2
3 Medikamente Dosis morgen mittags abends Bereits erfolgte Adipositas-Operation: Magenballon Magenschrittmacher Magenband Vertikale Gastroplastik Schlauchmagen (Sleeve) Magenbypass Omega-Loop Biliopankreatische Teilung ( Scopinaro / Larrad) Biliopankreatische Teilung ( Duodenal - Switch) SADI/S DJOS Wenn Ja: Offene Operation Schlüssellochtechnik Zeitpunkt der Erst-OP: Chirurg/Klinik: Ausgangsgewicht vor OP/BMI: _ Niedrigstes Gewicht nach OP/BMI: Weitere Operationen: Gallenblasenentfernung wann: Offene Operation Schlüssellochtechnik Blinddarmentfernung wann: Offene Operation Schlüssellochtechnik Operation am Magen Offene Operation Schlüssellochtechnik Operation am Darm Offene Operation Schlüssellochtechnik Operation an der Bauchwand Offene Operation Schlüssellochtechnik Andere Operationen am Bauch Offene Operation Schlüssellochtechnik Operation an der Gebärmutter/Eierstöcke/Kaiserschnitt Offene Operation Schlüssellochtechnik Welche/Wann: Sonstige Operationen (welche, wann) 3
4 Übergewicht seit (Jahr): Höchstes Gewicht bisher: In welchem Gewicht der letzten 5 Jahre: 2014: 2015: 2016: 2017: 2018: Wunschgewicht: Adipositas in der Familie Mutter: Vater: Nein Nein Ja Ja Unbekannt Unbekannt Kind(er): Geschwister: Nein Nein Ja Ja Keine Kinder Keine Geschw. Unbekannt Unbekannt Beweglichkeit außer Haus Frei Nur mit Hilfsmitteln Sehr eingeschränkt (immobil) Hauptmahlzeiten pro Tag Zwischenmahlzeiten pro Tag Ursache/ auslösender Moment/ Essverhalten zu schnelles Essen zu große Portionen zu viele Süßigkeiten und süße Getränke (Sweet Eater) wieviel süße Getränke (Liter / Tag):_ zu viel Brot, Reis, Nudeln zu viel Fett keine regelmäßigen Mahlzeiten zu viele Zwischenmahlzeiten kein Sättigungsgefühl falsche Ernährung in der Kindheit Konfliktsituation im Elternhaus einschneidende Erlebnisse in der Kindheit alles auf dem Teller aufessen ungenügendes Wissen über Ernährung Essstörungen in der Kindheit oder als Jugendliche/r Essanfälle, wie oft? Binge Eating Disorder Nacht-Esser 1 mal / Woche 2-3 mal / Woche 5-7 mal / Woche Anorexie Bulimie Esssucht Essen aus Einsamkeit Essen aus Langeweile Essen als Belohnung Essen als Trost Essen bei Stress Arbeitswechsel/-belastung soziale Belastung, Unstimmigkeiten in der Familie Medikamenteneinnahme, wie bspw. Cortison Krankheit; Unfall aufgehört zu rauchen Alkohol älter werden Sonstiges: 4
5 Zeitpunkt der ersten Diät/Gewichtsreduktionsmaßnahme: Bitte geben Sie mindestens die letzten 3 Diätversuche an: Abnehmversuch 1 Abnehmversuch 2 Abnehmversuch 3 Keine Stationäre/Reha/Kur Optifast Weight Watchers Multimodales Therapiekonzept Appetitzügler Andere (ärztlich begleitet) Andere (nicht ärztlich begleitet) Keine Stationäre/Reha/Kur Optifast Weight Watchers Multimodales Therapiekonzept Appetitzügler Andere (ärztlich begleitet) Andere (nicht ärztlich begleitet) Keine Stationäre/Reha/Kur Optifast Weight Watchers Multimodales Therapiekonzept Appetitzügler Andere (ärztlich begleitet) Andere (nicht ärztlich begleitet) Abnehmversuch 4 Abnehmversuch 5 Abnehmversuch 6 Keine Stationäre/Reha/Kur Optifast Weight Watchers Multimodales Therapiekonzept Appetitzügler Andere (ärztlich begleitet) Andere (nicht ärztlich begleitet) Keine Stationäre/Reha/Kur Optifast Weight Watchers Multimodales Therapiekonzept Appetitzügler Andere (ärztlich begleitet) Andere (nicht ärztlich begleitet) Keine Stationäre/Reha/Kur Optifast Weight Watchers Multimodales Therapiekonzept Appetitzügler Andere (ärztlich begleitet) Andere (nicht ärztlich begleitet) 5
6 Aktuelle Therapie Machen Sie aktuell eine Ernährungstherapie? Machen Sie Sport oder gehen Sie einer körperlichen Aktivität nach? Machen Sie aktuell eine Verhaltenstherapie? Nein Ja, Nein Ja, weniger als 1 Stunde pro Woche 1 bis 2 Stunde pro Woche mehr als 2 Stunden pro Woche Nein Ja, Persönliche Mitteilung: Datum: Unterschrift: 6
Patientenfragebogen. Hausarzt Straße Telefon Plz, Wohnort. Größe Gewicht BMI Geschlecht Ο weiblich Ο männlich. Ο Hochschulreife Ο anderer
Ruffiniallee 17 D-82166 Gräfelfing Priv. Doz Dr. med. G. Meyer Tel.: + 049(0)89/8587-4922 Fax: + 049(0)89/8587-209 mail: schmid@wolfartklinik.de www.adipositas-muenchen.de Patientenfragebogen Name Krankenkasse
MehrStuDoQ Metabolische und bariatrische Erkrankungen. Erhebungsbogen für das Erstgespräch
Erhebungsbogen für das Erstgespräch Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie möchten sich in einem Adipositaszentrum zur Beratung vorstellen. Damit die Beratung möglichst individuell und gezielt
MehrBerliner Adipositaszentrum an den DRK Kliniken Berlin Köpenick Salvador-Allende-Str. 2-8, Berlin, Haus 5.2, 2. Ebene
Berliner Adipositaszentrum an den DRK Kliniken Berlin Köpenick Salvador-Allende-Str. 2-8, 12559 Berlin, Haus 5.2, 2. Ebene Leitender Arzt: Prof. Dr. med. Matthias Pross Dr. med. Martin Kemps Dr. med. Peer
MehrZentrum für Adipositas-Therapie DRK-Kliniken Berlin Köpenick
Leitender Arzt: Prof. Dr. med. Matthias Pross Dr. med. Martin Kemps Dr. med. Peer Joensson e-mail: adipositastherapie@drk-kliniken-berlin.de Anmeldung: Tel: 030/ 3035-3325 Fax: 030/ 3035-3371 Fragebogen
MehrErhebungsbogen für das Erstgespräch Anamnese
Angaben zum Kontakt Vorname: Nachname: Adresse: Telefonnummer: Handynummer: Kontakt St. Franziskus-Hospital Klinik für Adipositas-, Metabolische und Plastische Chirurgie Schönsteinstraße 63 50825 Köln
Mehr! Fragebogen Adipositas Klinik Schön Klinik Hamburg Eilbek Dehnhaide 120 22081 Hamburg Liebe Patientin, lieber Patient, Sie interessieren sich für eine Adipositas-Operation? Bitte beantworten Sie alle
MehrFragebogen vor Erstvorstellung in der Adipositas-Sprechstunde
Klinikum Chemnitz Adipositaszentrum Koordination Anne-Kathrin Scharf Tel.: 0172 8736502 Fragebogen vor Erstvorstellung in der Adipositas-Sprechstunde Liebe Patientin, lieber Patient, bitte beantworten
MehrSaarbrücker Adipositaszentrum - Anamnesebogen -
Seite 1 von 9 Wird vom Arzt ausgefüllt: Saarbrücker Adipositaszentrum - - OP-Methode: Besonderheiten ( z.b. Zeuge Jehovas etc.): o Gastric Sleeve o Magenbypass o Magenballon o andere OP-Methode: Gutachten
MehrFragebogen 1. Termin im Adipositaszentrum Bitte zum 1. Termin in der Adipositassprechstunde mitbringen. Herzlichen Dank!
Chirurgie I C h e f a r z t : P r o f. D r. m e d. P a n D e c k e r A l l g e m e i n c h i r u r g i e, V i s z e r a l -, T h o r a x - u n d U n f a l l c h i r u r g i e Z e n t r u m f ü r M i n
Mehrwir freuen uns, dass Sie sich entschieden haben unsere Sprechstunde zu besuchen, um Ihr Übergewicht behandeln zu lassen.
Seite 1 von 10 Sehr geehrte Damen und Herren, wir freuen uns, dass Sie sich entschieden haben unsere Sprechstunde zu besuchen, um Ihr Übergewicht behandeln zu lassen. Wir bitten Sie, die folgenden Fragen
MehrDr. med. Frank Weigmann Facharzt für Chirurgie, Spezialisierung Viszeralchirurgie
Dr. med. Frank Weigmann Facharzt für Chirurgie, Spezialisierung Viszeralchirurgie Sehr geehrte Damen und Herren, wir freuen uns, dass Sie sich entschieden haben unsere Sprechstunde zu besuchen, um Ihr
MehrUniversitätsklinikum Ulm
Liebe Patientin, lieber Patient, Sie haben sich an uns gewandt, um mit unserer Hilfe an Gewicht zu verlieren. Um Ihnen dabei behilflich zu sein, benötigen wir einige Angaben. Vielen Dank für das Ausfüllen
MehrSt. Martinus-Krankenhaus Düsseldorf
St. Martinus-Krankenhaus Düsseldorf Anamnesebogen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, St. Martinus-Krankenhaus Gladbacher Straße 26 40219 Düsseldorf Adipositaszentrum Dr. med. Matthias Schlensak
MehrÜbergewicht besteht seit welchem Lebensjahr? Höchstes bisheriges Gewicht: Im Jahr:
Datum der Erstvorstellung (Informationsgespräch): Demographie Leben Sie in einer Partnerschaft? Kinder (leibliche) Anzahl: Unerfüllter Kinderwunsch k. A. Übergewicht besteht seit welchem Lebenshr? Höchstes
MehrPatienten Anamnesebogen (Adipositas-Zentrum Niederrhein)
Patienten Anamnesebogen (Adipositas-Zentrum Niederrhein) Name: Vorname: Anschrift: Telefon: Mobil: Notfallnummer: E-Mail-Adresse: Geb.-datum: Alter: Krankenkasse: Versichertennummer: Größe: Gewicht: BMI:
MehrAnamnesebogen Ernährungsmedizin / Adipositas
Anamnesebogen Ernährungsmedizin / Adipositas Datum: Angaben zur Person Name : Geburtsdatum : Adresse: Tel. Nr.: Krankenkasse Hausarzt : Fragen zum Gewichtsverlauf Größe cm derzeitiges Gewicht niedrigstes
MehrSozialmedizinische Fallberatung (SFB) Techniker Krankenkasse. T 1 ' n 0711/ & Angaben der/des Versicherten zur Klärung der Indikation
I D!l I Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Techniker Krankenkasse enhr~u T 1 ' n 0711/25852 7 1 2 8& Angaben der/des Versicherten zur Klärung der Indikation einer operativen Behandlung bei erheblichem
MehrAnamnesebogen Diabetologie
Anamnesebogen Diabetologie Alle Angaben unterliegen der Schweigepflicht des Arztes und seiner Mitarbeiter. Name: Vorname: geb.am.: Straße: PLZ/Ort: Tel.-Privat: Tel.-Mobil: E-Mail: Größe: cm Gewicht: kg
MehrPatienten-Fragebogen - Nachsorge
Wir bitten um Rücksendung des Fragebogens an das Universitäre Adipositas-Centrum per Post, per Fax 040 7410 46756 oder per E-Mail adipositas@uke.de Patienten-Fragebogen - Nachsorge Persönliche Angaben:
MehrOperative Therapie der krankhaften Adipositas
Operative Therapie der krankhaften Adipositas Prof. Dr. med. Thomas Carus Klinik für Allgemeine, Visceral- und Unfallchirurgie Zentrum für minimal-invasive Chirurgie Klinikum Bremen-Ost Indikation zur
MehrPatienten-Fragebogen - Nachsorge
Wir bitten um Rücksendung des Fragebogens an das Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf per Post oder per Fax 040 7410 46756 Patienten-Fragebogen - Nachsorge Persönliche Angaben: Name: Vorname: Geburtsdatum:
MehrORDINATION DR. ORTNER & DR. SCHEIBNER
ANAMNESE-FRAGEBOGEN Liebe Patientinnen, liebe Patienten! Bitte füllen Sie diesen Anamnesefragebogen nach Ihren Möglichkeiten vor Ihrer Arzt-Konsultation aus. Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepfl
MehrANMELDEBOGEN FÜR AMBULANTE MITBEHANDLUNG
ANMELDEBOGEN FÜR AMBULANTE MITBEHANDLUNG Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, vielen Dank für Ihr Interesse an einer ambulanten Mitbehandlung in unserem Fachklinikum. Damit wir ein genaueres
MehrFragebogen Stufe 1 Basiskurs
Universitäres Adipositas-Zentrum Leitung: PD. Dr. med. J. Aberle (Internist) PD. Dr. med. O. Mann (Chirurg) Martinistraße 52 20246 Hamburg Telefon: 040/ 7410-28599 www.uke.de www.adipositas-hamburg.de
MehrSehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient,
Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie Adipositas- und Hernienzentrum München Chefarzt: Prof. Dr. med. Thomas Hüttl Chirurg, Viszeralchirurg, Proktologe Co-Chefarzt: Dr. med.
MehrIch habe von der Ernährungsberatung durch/von
1. Kontaktdaten 1. Anrede: 2. Vorname: 3. Nachname: 4. Straße/ Hausnummer: 5. PLZ / Ort: 6. Geburtstag: 7. E-Mailadresse: 8. Telefonische Erreichbarkeit: 2. Welche Beratungsform möchten sie? Einzelberatung:
MehrAbteilung für Allgemein- und Viszeralchirugie Adipositas-Sprechstunde
Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirugie Adipositas-Sprechstunde Patientenfragebogen Dieser Fragebogen ermöglicht es uns vorab, etwas über Ihre Krankengeschichte und Ihre Gewichts-/ Ernährungsprobleme
MehrPatientenbefragung. Sehr geehrte(r) Herr/Frau
Praxisgemeinschaft Beitzen Grömansberger Hauptstrasse 53-55 53271 Siegburg Tel.: 02241.919 00 Fax: 02241-919019 Email: info@dr-beitzen.de Praxisgemeinschaft Beitzen Grömansberger Hauptstraße 53-55 53721
MehrAdipositaszentrum Delmenhorst Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Chefarzt Prof. Dr. med. Stefan Farke Adipositaszentrum Delmenhorst Klinik für Allgemeinund Viszeralchirurgie Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, dieser Fragebogen soll unser persönliches Gespräch
MehrFragebogen zur Gewichtsreduktion mit Hypnose
Name Vorname Adresse Telefon e-mail Alter Geburtstag Familienstand Zahl der Kinder Geschlecht Größe cm Gewicht kg BMI kg/m² Puls pro M. RR rechts links Weshalb wollen Sie abnehmen? Wie viel wollen Sie
MehrAbteilung für Allgemein- und Viszeralchirugie Adipositas-Sprechstunde
Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirugie Adipositas-Sprechstunde Patientenfragebogen Dieser Fragebogen ermöglicht es uns vorab, etwas über Ihre Krankengeschichte und Ihre Gewichts-/ Ernährungsprobleme
MehrGerinnungsstörung / Blutungen
Personalien: Name:... Vorname:... PLZ/Wohnort:... Straße:... Geburtsdatum:... Telefonnummer:... Staatsangehörigkeit:... Hausarzt:... Beruf (am längsten ausgeübt):... Ich bin bei der Krankenversicherung:...
MehrZentrum für Adipositastherapie DRK Kliniken Berlin Köpenick
Zentrum für Adipositastherapie DRK Kliniken Berlin Köpenick Ärzteteam: Prof. Dr. med. Matthias Pross Dr. med. Christina Ritter Thomas Nicolaus Lotta Gäwert Anmeldung: Tel: 030/ 3035-3853 Fax: 030/ 3035-3328
MehrBeurteilungsgrundlage (bleibt im ärztlichen Dienst) Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen
Beurteilungsgrundlage (bleibt im ärztlichen Dienst) Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen Name Vorname Geburtsname Tel.Nr. geboren am in Beruf wohnhaft in (Straße Hausnummer PLZ Wohnort) Angaben
MehrErnährungsstagebuch. Universitäres Adipositas-Centrum. Dieses Tagebuch gehört:
Ernährungsstagebuch Universitäres Adipositas-Centrum Dieses Tagebuch gehört: Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, die Hauptursache für Übergewicht liegt in unserem Energiehaushalt. Eine unausgewogene
MehrUniversitäres Adipositas-Centrum. Ernährungsstagebuch. Name des Patienten:
Universitäres Adipositas-Centrum Name des Patienten: Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, die Hauptursache für Übergewicht liegt in unserem Energiehaushalt. Eine unausgewogene Ernährung, fettreiche
MehrÄrztlicher Aufnahmefragebogen
Vorname: Nachname: Unter welchen körperlichen Beschwerden leiden Sie momentan? Bestehen bei Ihnen Gesundheitsrisiken? (z.b. Rauchen, Bluthochdruck, hohe Blutfette etc.) Durch wen wurde die Behandlung zuerst
MehrAnamnesebogen Onkologische Bewegungstherapie
Anamnesebogen Onkologische Bewegungstherapie LOGO Laufende Nr. Verfasser Einrichtung Erhebungsdatum (TT/MM/JJJJ) Name Vorname Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) Größe (cm) Gewicht (kg) BMI (kg/m 2 ) Onkologische
MehrKlientenblatt Erwachsene
Martina Peterhans Stadthausstrasse 4 6003 Luzern +41 78 801 26 02 info@martinapeterhans.ch www.martinapeterhans.ch Klientenblatt Erwachsene Name Vorname Strasse, Nr. PLZ, Ort Telefon Mobile Email Geburtsdatum
MehrFür die Beseitigung Ihrer Beschwerden sind wir zwingend auf Ihre Mitarbeit angewiesen.
Sehr geehrte Frau Patientin, sehr geehrter Herr Patient, gesundheitliche Beschwerden sind oft Ausdruck vielfältiger Funktionsstörungen auf verschiedenen Ebenen. Deshalb ist für die Behandlung Ihrer Beschwerden
MehrPATIENTEN. Vielen Dank für Ihre Mühe! Name: Vorname: Vorgespräch:
Aufn.-Nr.: Name: Vorname: Wohnort: Geb.: PATIENTEN FRAGEBOGEN Name, Vorname: Datum: Vorgespräch: Damit wir uns ein umfassendes Bild Ihrer seelischen und körperlichen Beschwerden sowie Ihrer Lebensverhältnisse
MehrAufnahmefragebogen. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Ihre Gesundheit liegt uns am Herzen Aufnahmefragebogen Helios Klinik Bad Ems Fachklinik für kardiologische und orthopädische Rehabilitation Viktoriaallee 27, 56130 Bad Ems, T (02603) 978-0 info.bad-ems@helios-gesundheit.de,
MehrHeilpraktikerin Yvonne Oswald, Am Hang 1, Pfalzgrafenweiler-Edelweiler Tel. Nr.
Bitte nehmen Sie sich ein paar Minuten Zeit, um diesen Fragebogen so genau wie möglich auszufüllen. So helfen Sie mir dabei, eine auf Ihre Beschwerden angepasste Therapie zu erarbeiten. Vielen Dank! Patientenfragebogen
MehrAdipositaszentrum am Obersee. Übergewicht? Wir helfen Ihnen auf dem Weg zum dauerhaften Erfolg. Sprechen Sie mit uns.
Adipositaszentrum am Obersee Übergewicht? Wir helfen Ihnen auf dem Weg zum dauerhaften Erfolg. Sprechen Sie mit uns. Anmeldung Adipositas-Sprechstunde: Sekretariat Medizin Telefon 055 451 31 09 adipositaszentrum@spital-lachen.ch
MehrPRAXIS AN DER WALDSPIRALE
Datum : Seite1 1. Nachname : Vorname : 2. Geschlecht: O männlich O weiblich Geb.-Datum : 3. Personenstand : O ledig O verheiratet O verwitwet O geschieden 4. Name, Adresse und Telefonnummer des überweisenden
MehrPraxis Dr. Günther J. Bogner
Praxis Dr. Günther J. Bogner Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten im Rahmen der Datenschutzerklärung zu. (siehe www.guenther-bogner.de) Ansonsten ist keine Bearbeitung des Anmeldebogens
MehrAdipositas aus der Sicht einer Betroffenen Sinn und Zweck einer Selbsthilfegruppe. Vortrag zur Fortbildungsveranstaltung
Adipositas aus der Sicht einer Betroffenen Sinn und Zweck einer Selbsthilfegruppe Vortrag zur Fortbildungsveranstaltung Adipositas Behandlung ein wachsendes Problem in unserer Gesellschaft Ramona Gerbing
MehrFragebogen zur Erstellung eines individuellen Ernährungsplans
Fragebogen zur Erstellung eines individuellen Ernährungsplans Fachberater/in für holistische Gesundheit: Name: Telefon: Email: Klient/in Name: Telefon: Email: Hiermit bestelle ich verbindlich eine Ernährungsanalyse,
MehrAufnahmefragebogen. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
PSYCHIATRISCHE PRAXIS MARCUS BRANCZYK WESTALLEE 1 56112 LAHNSTEIN FAX: 02621/628267 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir möchten mit diesem Fragebogen einen umfassenden Eindruck Ihrer augenblicklichen
MehrJens Albrecht Hypnose Coaching & Training
Fragebogen zur Hypnose-Gewichtsreduktion Persönliche Daten Vor- und Zuname: Adresse: Geburtsdatum: Telefon: E-Mail: Größe: Geschlecht: Gewicht: Alter: BMI: Was veranlasst Sie abnehmen zu wollen? Wie sieht
MehrAnamnesebogen Seite 1
Seite 1 Name, Vorname: Datum: E-Mail: Telefon-Nr.: Anschrift: Beruf: Geschlecht: männlich weiblich Geburtsdatum: Liegt eine ärztliche Diagnose vor? Nein Ja, und zwar: Name des Arztes: Bitte bringen Sie
MehrIch gebe verbindlich eine Ernährungsanalyse inkl. Ernährungsplan und Beratung in Auftrag zum Gesamtpreis von
Fachberater/ in Name: Telefon: E-Mail: Klient/ in Name: Telefon: E-Mail: Ich gebe verbindlich eine Ernährungsanalyse inkl. Ernährungsplan und Beratung in Auftrag zum Gesamtpreis von EURO. Datum und Unterschrift
MehrFragebogen Wiedervorstellung
Universitäres Adipositas-Centrum Leitung: PD. Dr. med. J. Aberle (Internist) PD. Dr. med. O. Mann (Chirurg) Martinistraße 52 20246 Hamburg Telefon: 040/ 7410-28599 www.uke.de www.adipositas-hamburg.de
MehrAnamnesebogen für eine Ernährungsberatung/Training
Anamnesebogen für eine Ernährungsberatung/Training Name,Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Ort, PLZ Beruf Vollzeit Teilzeit Telefonnummer E- Mail 1. Ihre Zielsetzungen Gewicht abnehmen Gewicht halten
MehrINTERDISZIPLINÄR UND INTERPROFESSIONELL ADIPOSITAS- ZENTRUM
INTERDISZIPLINÄR UND INTERPROFESSIONELL ADIPOSITAS- ZENTRUM ÜBER UNS Das Adipositaszentrum Bodensee-Oberschwaben am Klinikum Friedrichshafen richtet sich an Menschen mit einem großen Übergewicht. Chirurgen,
MehrSehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
AdipositasZentrum München-Bogenhausen,Richard-Strauss-Str. 101, 81679 München Chefarzt: Prof. Dr. med. Thomas Hüttl Chirurg, Viszeralchirurg, Proktologe Co-Chefarzt: Dr. med. Otto Dietl Chirurg, Viszeralchirurg,
MehrAnamnesebogen
Dr.med. univ. Rudolf Gruber Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Rienzfeldstr. 41 * 39031 St. Georgen Tel. 347/9219467 rudolf.gruber@alice.it www.prosalus.info Anamnesebogen Damit ich als Präventiv
MehrFragebogen zur Gewichtsreduzierung mit Hypnose
Fragebogen zur Gewichtsreduzierung mit Hypnose Dieser Fragebogen ist ergänzend zum Basis-Anamnesebogen auszufüllen. 1 Persönliche Daten Name, Vorname Adresse Geburtsdatum (Mobil-)Telefon E-Mail Größe -
MehrÜbergewicht bei Kindern und Jugendlichen
Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen Dr. Michael Emken Facharzt für Allgemeinmedizin Ernährungsmedizin Sportmedizin 1 Ausgangsituation kennzeichnend für Kinder: große Neugier unbändiger Bewegungsdrang
MehrFragebogen - Ernährung Name, Vorname: Patientendaten: Alter: Größe: Gewicht: Familienstand: Im Haus lebende Kinder: Beruf: Was erhoffen Sie sich von meiner Beratung? Fragen zu Ihrer gesundheitlichen Situation
MehrFRAGEBOGEN ADIPOSITAS-AMBULANZ
Fragebgen Adipsitas-Ambulanz Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Kinderchirurgie des Uniklinikum Düsseldrf (Direktr: Univ.-Prf. Dr. med. W. T. Knefel) FRAGEBOGEN ADIPOSITAS-AMBULANZ Patient/in: Untersuchungsdatum:
MehrAdipositas. Chirurgische Hilfe bei krankhaftem Übergewicht
Adipositas Chirurgische Hilfe bei krankhaftem Übergewicht Was ist krankhaftes Übergewicht? Unter krankhaftem Übergewicht (Adipositas) versteht man eine massive Gewichtszunahme, die die Gesundheit beeinträchtigen
MehrFragebogen zur Gewichtsreduktion
Gemeinsam für die Gesundheit mit: Regina Jacober, dipl. BIK - 031 971 87 23 Kinesiologie / Hypnose / Coaching Monbijoustrasse 109, 3007 Bern Fragebogen zur Gewichtsreduktion Erfassungsdatum: Name, Vorname:
MehrPersönliche Angaben. Sarah Gampe Chiropraktik Heilpraktikerin Walter-Gropius-Weg 7K Norderstedt Telefon: 040 /
Sarah Gampe Chiropraktik Heilpraktikerin Walter-Gropius-Weg 7K 22844 Norderstedt Telefon: 040 / 840 517 22 Liebe Patientin, lieber Patient. Bitte nehmen Sie sich Zeit und füllen Sie diesen Anamnesebogen
MehrAnmeldung zur Psychotherapie
Praxis Dr. Günther J. Bogner Anmeldung zur Psychotherapie 1. Name, Vorname: 2. Geburtsdatum: 3. Geburtsort, -land: 4. Geschlecht: männlich weiblich 5. Familienstand: ledig verheiratet in (1./ 2.) Ehe seit:
MehrWohnort: Telefonnummer / Handy: Beruf: Versicherungsgeber:
e-mail: sabine.walbrodt@osteopathie-walbrodt.de Tel: 06233 /496 0 495 Anamnesebogen Datum: Allgemeine Angaben: Name: Straße: Vorname: Postleitzahl: Wohnort: Telefonnummer / Handy: Beruf: Wie sind Sie versichert?
MehrKIDSSTEP OBESITY. Fragebogen zur medizinischen Vorgeschichte T0. Code,,.., Instrument 004
KIDSSTEP OBESITY Schweizerisches Therapie-Evaluations-Programm der Adipositas bei Kindern und Jugendlichen Programme Suisse d évaluation de la thérapie de l obésité chez les enfants et les adolescents
MehrAnamnesebogen. Vorname: Nachname: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Handy: Geburtsdatum:
Anamnesebogen Dieser Anamnesebogen dient dazu, dass ich mich schon vor Ihrem Besuch in meiner Praxis auf Sie und Ihr Anliegen einstellen und mir Gedanken über in Frage kommende Therapieansätze machen kann.
MehrSehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Chefarzt: Prof. Dr. med. Thomas Hüttl Chirurg, Viszeralchirurg, Proktologe Co-Chefarzt: Dr. med. Otto Dietl Chirurg, Viszeralchirurg, Proktologe Ltd. Oberarzt: Dr. med. Peter Stauch Chirurg, Viszeralchirurg
MehrKrankenkasse. zur Klärung der Indikation einer operativen Behandlung bei schwerwiegender Adipositas
7.1.2.1 Anfrage an Versicherte Krankenkasse Ansprechpartner/ Begutachtungszentrum: Anschrift Telefon Fax Sachbearbeiter/-in Angaben der/des Versicherten zur Klärung der Indikation einer operativen Behandlung
MehrSchwere Zeiten? Wir machen es Ihnen leichter, etwas zu ändern. Klinikinformation. Klinikum Ibbenbüren. Interdisziplinäres Adipositaszentrum
Schwere Zeiten? Wir machen es Ihnen leichter, etwas zu ändern. Klinikinformation Klinikum Ibbenbüren Interdisziplinäres Adipositaszentrum Willkommen im Interdisziplinären Adipositaszentrum In Form sein,
MehrZur Vorbereitung der Erstanamnese bitte ich Sie den ausgefüllten Fragebogen zu Ihrem ersten Termin mitzubringen. Vielen Dank!
Zur Vorbereitung der Erstanamnese bitte ich Sie den ausgefüllten Fragebogen zu Ihrem ersten Termin mitzubringen. Vielen Dank! Name, Vorname Plz. / Ort, Straße, Nr. Tel. / Fax / E-Mail Geb. Datum Größe
MehrErnährungsberatung- und therapie in der Ambulanzpraxis. Prävention. Präventionsfeld Ernährung DR. RER. PHYSIOL.
FORTBILDUNGSTAG 2017 MEDIZINISCHES QUALITÄTSNETZWERK WESTKÜSTE E.V. Ernährungsberatung- und therapie in der Ambulanzpraxis DR. RER. PHYSIOL. BETTINA JAGEMANN Prävention Von besonderer Bedeutung nach Auswertung
MehrVorzustellendes Kind. Name. Nationalität Anschrift. Krankenkasse mit Ort. Wer ist sorgeberechtigt?
freiwillig Anamnesebogen Name Vorname Nationalität Anschrift Festnetz Vorzustellendes Kind Geburtsdatum Handy Krankenkasse mit Ort Geschlecht weiblich männlich sonstige Das Kind ist mein leibliches Kind
MehrPatientenfragebogen Neuvorstellungen
Name, Vorname: Geb.-Datum: Adresse: Tel.-Nr.: Patientenfragebogen Neuvorstellungen Datum (Ausfüllzeitpunkt): Mit welchen Beschwerden / welchem Verdacht stellen Sie sich bei uns vor? (Bitte hier kurz erläutern)
MehrNAME: 1. Rauchen Sie oder haben Sie jemals regelmäßig geraucht (ca. 1 Packung in der Woche oder mehr)?
1 Anamnesebogen Allgemeinmedizin NAME: BERUF: ALTER: GESCHLECHT: weiblich männlich Mit der Beantwortung der folgenden Fragen helfen Sie dabei, ihre Krankengeschichte möglichst gründlich verstehen zu können.
MehrWir wollen den Patienten nicht Lebenszeit klauen
Wir wollen den Patienten nicht Lebenszeit klauen 24.10.2016 06:44 von Redaktion Wuermtal.Net Interview mit Dr. Min-Seop Son Dr. Min-Seop Son Interview mit Dr. Min-Seop Son (WolfartKlinik) über die Möglichkeiten
MehrVielen Dank für Ihre Mitarbeit! Das Team des Hamburger Autismus Instituts
Liebe/r Antragssteller/in auf Autismus-Therapie, der folgende Fragebogen dient der Erhebung einiger organisatorischer Daten sowie der Einschätzung Ihrer Bedarfe bzgl. der Therapie einer Autismus-Spektrum-Störung
MehrSie haben sich mit Ihrem Übergewichtsproblem an uns gewandt, für das uns damit entgegengebrachte Vertrauen bedanken wir uns.
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie Direktor: Priv.-Doz. Dr. med. A. Hellinger Telefon-Durchwahl: (0661) 84-5611 Telefax-Durchwahl: (0661) 84-5613 E-Mail:
MehrDiakonische Einrichtungen Wendland gemeinnützige GmbH REHA-Dannenberg
DiaWend-F-DiaWendRE-402rev003(0215) Diakonische Einrichtungen Wendland gemeinnützige GmbH REHA-Dannenberg Am Dömitzer Damm 6 29451 Dannenberg (Elbe) REHA-Dannenberg Am Dömitzer Damm 6 29451 Dannenberg
MehrFragebogen zur Gewichtsreduktion mit Hypnose
Fragebogen Gewichtsreduktion Seite 1 von 5 Fragebogen zur Gewichtsreduktion mit Hypnose Hinweis: Dieser Fragebogen ist ergänzend zum Basis-Erfassungsbogen mit den Angaben zur gesundheitlichen Situation
MehrFragebogen zur Lebensgeschichte
Fragebogen zur Lebensgeschichte 1. Zu Ihren Beschwerden Beschreiben Sie mit Ihren eigenen Worten die Probleme, weswegen Sie eine Therapie aufsuchen (körperliche und psychische Beschwerden) Seit wann bestehen
MehrKlientenblatt Kinder / Jugendliche
Martina Peterhans Stadthausstrasse 4 6003 Luzern +41 78 801 26 02 info@martinapeterhans.ch www.martinapeterhans.ch Klientenblatt Kinder / Jugendliche Name Vorname Strasse, Nr. PLZ, Ort Telefon Mobile Email
MehrJugendalter Karlstein, Welzheimer Str. 19 Tel Fax
FAMILIENPRAXIS Dr. med. Vera Zimmer Dr. med. Alexander Miller Dr. med. Susann Überreiter Thomas Bergmann Fachärztinnen f. Kinderheilkunde Fachärzte f. Allgemeinmedizin Psychotherapie im Kinderund Jugendalter
MehrKrankhaftes Übergewicht wir helfen Ihnen
Mit modernsten operativen Methoden den größtmöglichen Erfolg bei der Gewichtsabnahme k l inik f ür a l l gemein -, v is c er a l-, thor a x- und gefässchirurgie Krankhaftes Übergewicht wir helfen Ihnen
MehrFragebogen zur Lebensgeschichte
Fragebogen zur Lebensgeschichte Sehr geehrter Klient/ sehr geehrte Klientin, damit ich Sie noch besser kennen lernen kann, habe ich im Folgenden einige Fragen zur Ihrer Lebenssituation und Ihrer Lebensgeschichte
MehrFragebogen der Kinderwunsch-Sprechstunde Mann
Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Abteilung für gyn. Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Leiter: Univ. Prof. Dr. Rudolf Seufert M. Sc. Fragebogen der Kinderwunsch-Sprechstunde
MehrMERKBLATT AUFNAHME IN DAS PRIVATINUM
MERKBLATT AUFNAHME IN DAS PRIVATINUM Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen möglichst konkret. So können wir uns schon vor der Aufnahme auf Ihre speziellen Bedürfnisse einstellen und mögliche Schwerpunkte
MehrMedikamente, die gerade genommen werden
KLIENTEN-BOGEN Liebe Klientin, lieber Klient, Bitte drucken Sie den Klienten-bogen und füllen Ihn handschriftlich und gut leserlich aus. Vielen Dank. Sie können mir die Arbeit ein wenig erleichtern, indem
MehrAdipositaszentrum Kantonsspital Frauenfeld. Patienteninformation
Adipositaszentrum Kantonsspital Frauenfeld Patienteninformation Innerhalb von 20 Jahren hat sich der Anteil an übergewichtigen Personen in der Schweiz verdoppelt. Laut des Schweizer Bundesamtes für Statistik
MehrAktuelle Gesundheit Krankheiten
Persönliche Angaben Name Adresse PLZ / Ort Land Mobile-Nr. Mail Job Familie Geschlecht M W Gewicht Grösse Alter Welches Paket wünscht du? Wie bist du auf mich Aufmerksam geworden? Basic Premium VIP Individuelles
Mehr