Anamnese-Formular. Name: Alter: Konsultationsanlass. Erstaufnahme: Spezielle Sprechstunde:

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1 Anamnese-Formular Name: Alter: Konsultationsanlass Erstaufnahme: Spezielle Sprechstunde: Aktuelle Anamnese (z. B. aktuelle Beschwerden, Schmerzen, Auslöser, Lokalisation, lindernde oder verschlimmernde Faktoren, Ausstrahlung der Schmerzen, schlagartiges auftreten, schleichender Beginn)

2 Eigenanamnese (Vorerkrankungen, Allergien, Operationen, Impfungen, Medikamente) Vorerkrankungen: Allergien: Operationen: Impfungen:

3 Medikamente (und Nahrungsergänzungsmittel) Wirkstoff Dosis morgens mittags abends zur Nacht Familienanamnese (Erkrankungen der Eltern, Großeltern, Geschwistern, ggf. Todesursache) Sozialanamnese Ausbildung, Beruf Patientenverfügung

4 Belastungsfaktoren beruflich privat körperlich seelisch Genuss- und Suchtmittel Alkohol Drogen Nikotin Packungen pro Tag Raucherjahre Gynäkologische Anamnese Menstruation (Dauer, Beschwerden, Zwischenblutungen) Verhütung seit wann: Schwangerschaften Anzahl Geburten Anzahl Menopause

5 Vegetative Anamnese Körpergröße (cm) Gewicht (kg) Gewichtsverlust (kg) gewollt ungewollt Nachtschweiß Fieber Schlaf körperliche Aktivität Ernährung Herz- Kreislaufsystem Leistungsminderung Brustschmerzen Ausstrahlung der Brustschmerzen in den linken Arm/Kiefer Brustschmerzen nur unter Belastung Brustschmerzen auch in Ruhe Brustschmerzen nur bei Bewegung Wasser in den Beinen nächtliches Wasserlassen Schwindel Herzrhythmusstörungen (Beinödeme) (Nykturie)

6 Magen und Darm Übelkeit Erbrechen Sodbrennen Bauchschmerzen Lunge und Atmung Husten Auswurf Luftnot Luftnot nur unter Belastung Luftnot bereits in Ruhe Luftnot im Liegen Stuhlgang Häufigkeit Konsistenz (hart, weich, flüssig) Aussehen (Farbe, hell, dunkel) Miktion (Wasserlassen) Häufigkeit Beschwerden Art der Beschwerden blutig hell dunkel

7 Notizen/Ergänzungen

8 Informationen zur Verarbeitung personenbezogener Daten für Patienten Name und Kontaktdaten des für die Verarbeitung Verantwortlichen Praxis für Allgemeinmedizin Dr. med. Dimitrios Panteloglou Sternplatz Lüdenscheid Telefon: info@dr-panteloglou.de Unseren externen Datenschutzbeauftragten, die JURANDO GmbH, erreichen Sie unter unserer Anschrift mit dem Zusatz Datenschutzbeauftragter oder unter datenschutz@drpanteloglou.de Betroffene Kategorien von personenbezogenen Daten Wir verwenden folgende Kategorien personenbezogener Daten von Ihnen: - Anrede, Vorname, Nachname - Anschrift - -Adresse - Telefonnummer (Festnetz und/oder Mobilfunk) - Gesundheitsdaten (z.b. Anamnesen, Diagnosen, Therapievorschläge und Befunde) Zweck und Rechtsgrundlage der Verarbeitung Die Datenverarbeitung erfolgt aufgrund gesetzlicher Vorgaben, um den Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und uns und die damit verbundenen Pflichten zu erfüllen. Hierzu verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, insbesondere Ihre Gesundheitsdaten, die wir oder andere Ärzte erheben. Zu diesen Zwecken können uns auch andere Ärzte oder Psychotherapeuten, bei denen Sie in Behandlung sind, Daten zur Verfügung stellen (z.b. in Arztbriefen). Die Erhebung von Gesundheitsdaten ist Voraussetzung für Ihre Behandlung. Werden die notwendigen Informationen nicht bereitgestellt, kann eine sorgfältige Behandlung nicht erfolgen. Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten ist Artikel 9 Abs. 2 lit. h) DSGVO in Verbindung mit 22 Absatz 1 Nr. 1 lit. b) BDSG. Wenn Sie uns eine Einwilligung erteilt haben, ist Rechtsgrundlage Art. 9 Abs. 2 lit. a) DSGVO. Speicherdauer bzw. Kriterien für die Festlegung der Speicherdauer Seite 1 von 2

9 Wir bewahren Ihre personenbezogenen Daten nur solange auf, wie dies für die Durchführung der Behandlung erforderlich ist. Aufgrund rechtlicher Vorgaben sind wir dazu verpflichtet, diese Daten mindestens 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Nach anderen Vorschriften können sich längere Aufbewahrungsfristen ergeben, zum Beispiel 30 Jahre bei Röntgenaufzeichnungen. Weitergabe Ihrer Daten Wir übermitteln Ihre personenbezogenen Daten nur dann an Dritte, wenn dies gesetzlich erlaubt ist oder Sie eingewilligt haben. Empfänger Ihrer personenbezogenen Daten können vor allem andere Ärzte / Psychotherapeuten, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen, der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, Ärztekammern und privatärztliche Verrechnungsstellen sein. Die Übermittlung erfolgt überwiegend zum Zwecke der Abrechnung der bei Ihnen erbrachten Leistungen, zur Klärung von medizinischen und sich aus Ihrem Versicherungsverhältnis ergebenden Fragen. Im Einzelfall erfolgt die Übermittlung von Daten an weitere berechtigte Empfänger. Übermittlung Ihrer Daten Wir übermitteln Ihre Daten nicht an ein Drittland oder eine internationale Organisationen. Automatisierte Entscheidungsfindung einschließlich Profiling Ihre Daten werden keiner automatisierten Entscheidungsfindung einschließlich Profiling unterworfen. Betroffenenrechte Sie haben das Recht: - Auskunft zu verlangen - Berichtigung zu verlangen - Löschung zu verlangen - Einschränkung der Verarbeitung zu verlangen - auf Datenübertragbarkeit - sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren - Widerspruch gegen eine Verarbeitung einzulegen, die auf Grundlage von berechtigten Interessen erfolgt - eine uns etwa erteilte Einwilligung jederzeit zu widerrufen, ohne dass die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung berührt wird Seite 2 von 2