zum Vertrag zur Integrierten Versorgung von Patienten mit der Diagnose Osteoporose im Rheinland gemäß 3 Abs. 5 Buchst. e

Transkript

1 Der Prozess der Ausschreibung eines Versicherten aus diesem Vertrag kann von zwei Akteuren vorgenommen werden. Zum einen vom Vertragsarzt zum anderen von der Krankenkasse. In beiden Fällen muss eine Mitteilung über die Ausschreibung an den jeweils anderen Akteur erfolgen. Ausschreibegründe können sein: 1. Therapiepause 2. Genesung 3. Tod 4. Kassenwechsel innerhalb am Vertrag beteiligter Kasse 5. Kassenwechsel zu einer nicht am Vertrag beteiligten Kassen 6. Complianceprobleme (Arzt oder Patient) 7. Vertragsarztwechsel (ausserhalb oder innerhalb des IV-Systems) 8. Praxisaufgabe 9. Verlegung ins Altenheim / Häusliche Plege 10. Widerruf des Versicherten Die Krankenkasse erhält die Information seitens der Ärzte durch Downloadlisten aus dem Onlineportal. Die Ärzte erhalten die Information durch Übermittlung von Excellisten an den geschäftsführenden vorsitzenden Arzt des Kompetenznetzwerkes Osteoporose Nordrhein. Der Austausch findet einmal im Quartal statt. 1. Therapiepause Der Vertragsarzt kann bei seinen Patienten eine Therapiepause für ein Jahr bestimmen. Danach ist zu entscheiden, ob der Patient genesen oder weiter zu behandeln ist. 1.1 Aufgabe des Vertragsarztes Der Vertragsarzt vermerkt im Onlineportal, dass sich der Patient in einer Therapiepause befindet. Hierzu steht der Button Therapiepause zur Verfügung. In diesem Zeitraum können die Abrechnungsziffern nach 1 Abs. 4 Anlage 6 und 7 nicht abgerechnet werden. Nach einem Jahr wird automatisch von dem System eine an den Vertragsarzt generiert mit dem Hinweis zu prüfen, ob der Patient genesen ist oder weiter zu behandeln ist. Im Falle der Genesung ist der Patient gem. Punkt 2 dieser Anlage auszuschreiben. Bei einer Weiterbehandlung ist der Fall wieder zu aktivieren. 1 von 9

2 1.2 Aufgabe der Krankenkasse Die Krankenkasse hat bei diesem Vorgang keine Aufgabe. Die Teilnahme besteht fort. 1.3 Fristen Keine 1.4 Dokumente Keine 2. Genesung Eine Genesung ist zu vermuten, wenn nach einem Jahr Therapiepause keine Risiken für eine erhöhte Bruchrate vorliegen und aufgrund des vorliegenden Frakturrisikos für die nächsten Jahre keine spezifische Therapie notwendig ist. 2.1 Aufgabe des Vertragsarztes Der Vertragsarzt vermerkt im Onlineportal, dass der Patient genesen ist. Hierzu steht der Button Ausschreibung durch Genesung zur Verfügung. 2.2 Aufgabe der Krankenkasse Download der Liste mit ausgeschriebenen Teilnehmern und Beendigung der Teilnahme. 2.3 Fristen Die Teilnahme endet zum Ende des Quartals, in dem die Genesung vom Arzt im Onlineportal dokumentiert worden ist. 2.4 Dokumente Downloadliste aus dem Onlineportal. 2 von 9

3 3. Tod Stirbt ein Versicherter, endet die Teilnahme zum Todestag. 3.1 Aufgabe der Krankenkasse Übermittlung aller verstorbenen Teilnehmer an den geschäftsführenden vorsitzenden Arzt des Kompetenznetzwerkes Osteoporose Nordrhein und Beendigung der Teilnahmen. 3.2 Aufgabe des geschäftsführenden vorsitzenden Arztes 3.3 Aufgabe des Vertragsarztes Beendigung der Teilnahmen im Onlineportal. 3.4 Fristen Ende der Teilnahme zum Todestag. 3.5 Dokumente Liste der Krankenkasse 4. Kassenwechsel zu einer am Vertrag beteiligten Krankenkasse Der Versicherte kann seine Krankenkasse wechseln. Findet der Wechsel zu einer am Vertrag beteiligten Kasse statt, besteht seine Teilnahme beim Vertragsarzt fort. 4.1 Aufgabe der Krankenkasse Übermittlung aller Teilnehmer, die die Krankenkasse gewechselt haben, an den geschäftsführenden vorsitzenden Arzt des Kompetenznetzwerkes Osteoporose Nordrhein und Beendigung der Teilnahmen. 3 von 9

4 4.2 Aufgabe des geschäftsführenden vorsitzenden Arztes 4.3 Aufgabe des Vertragsarztes Der Vertragsarzt erfragt bei seinem Patienten zu welcher Krankenkasse er gewechselt ist. Ist er aktuell bei einer am Vertrag beteiligten Krankenkasse versichert, ist eine neue Teilnahmeerklärung an die neue Krankenkasse des Versicherten zu übermitteln. Im Onlineportal ist die neue Kasse zu hinterlegen. Der Datensatz bleibt unangetastet. Er ändert sich nur durch Anklicken der neuen Krankenkasse. 4.4 Fristen Ende der Teilnahme zum Ende der Versicherung bei der Krankenkasse. Wechsel der Krankenkasse im Onlineportal zum Ende der Versicherung. 4.5 Dokumente Liste der Krankenkasse Neue Teilnahmeerklärung 5. Kassenwechsel zu einer nicht am Vertrag beteiligten Kasse Der Versicherte kann seine Krankenkasse wechseln. Findet der Wechsel zu einer Krankenkasse statt, die nicht am Vertrag beteiligt ist, ist die Teilnahme zu beenden. 5.1 Aufgabe der Krankenkasse Übermittlung aller Teilnehmer, die die Krankenkasse gewechselt haben, an den geschäftsführenden vorsitzenden Arzt des Kompetenznetzwerkes Osteoporose Nordrhein und Beendigung der Teilnahmen. 5.2 Aufgabe des geschäftsführenden vorsitzenden Arztes 4 von 9

5 5.3 Aufgabe des Vertragsarztes Der Vertragsarzt erfragt bei seinem Patienten zu welcher Krankenkasse er gewechselt ist. Ist er aktuell nicht bei einer am Vertrag beteiligten Krankenkasse versichert oder garnicht versichert, ist die Teilnahme im Onlineportal zum Versicherungsende zu beenden. Hierzu steht der Button Krankenkasse, die NICHT Teil des Netzwerks ist zur Verfügung. Die grüne Karte ist vom Versicherten einzubehalten. 5.4 Fristen Die Teilnahme endet zum Ende der Versicherung. 5.5 Dokumente Liste der Krankenkasse. 6. Complianceprobleme Arbeiten Patienten nicht aktiv an ihrer Genesung mit, kann die Teilnahme beendet werden. 6.1 Aufgabe des Vertragsarztes Zunächst Meldung der schlechten Compliance nach zwei Quartalen der Inaktivität des Patienten an den regionalen Ansprechpartner der Krankenkasse. Nach Aufforderung durch die Krankenkasse nimmt der Vertragsarzt die Ausschreibung im Onlineportal vor. Hierzu ist folgender Beendigungsgrund im Onlineportal hinterlegt: Ausschreibung durch schlechte Compliance des Patienten. Die grüne Karte ist vom Patienten einzubehalten. 6.2 Aufgabe der Krankenkasse Nach Benachrichtigung durch den Vertragsarzt, Versuch der Motivation des Versicherten am Vertrag weiter teilzunehmen. Scheitert auch hier die Ansprache, dann Hinweis an den Vertragsarzt schicken, dass dieser den Versicherten im Onlineportal ausschreibt. Download der Liste mit ausgeschriebenen Teilnehmern und Beendigung der Teilnahme. 5 von 9

6 6.3 Fristen Die Teilnahme endet zum Ende des Quartals, in dem die nicht vorhandene Compliance im Onlineportal dokumentiert worden ist. 6.4 Dokumente Downloadliste Onlineportal. 7. Vertragsarztwechsel (ausserhalb oder innerhalb des IV-Systems) Der Versicherte hat die Möglichkeit, während der Behandlung zu einem anderen Vertragsarzt zu wechseln. 7.1 Aufgabe des Vertragsarztes Der neue Vertragsarzt stellt eine neue Teilnahmeerklärung aus und kreuzt das Feld Arztwechsel an. 7.2 Aufgabe der Krankenkasse Die Krankenkasse erhält die neue Teilnahmeerklärung. Sie beendet die Teilnahme beim ursprünglichen Vertragsarzt und legt eine neue Teilnahme bei dem Arzt an, der die neue Teilnahmeerklärung unterschrieben hat. Sie informiert den geschäftsführenden vorsitzenden Arzt des Kompetenznetzwerkes Osteoporose Nordrhein über diesen Arztwechsel und kann bei Bedarf (Nachfrage des alten Vertragsarztes) den Nachweis über den Wechsel erbringen. 7.3 Aufgabe des geschäftsführenden vorsitzenden Arztes Der geschäftsführende vorsitzende Arzt nimmt den Arztwechsel vor. Nur er oder Superadmins können solche Wechsel vornehmen, um Fehlern und Missverständnissen vorzubeugen Fristen Die Teilnahme endet einen Tag vor dem Unterschriftsdatum der neuen Teilnahmeerklärung. Beginn der Teilnahme zum Unterschriftsdatum der Teilnahmeerklärung. 6 von 9

7 7.5 Dokumente Teilnahmeerklärung 8. Praxisaufgabe Der Arzt gibt seine Praxis auf. Der Nachfolger ist kein Osteologe DVO und kann deshalb nicht am Vertrag teilnehmen. 8.1 Aufgabe des geschäftsführenden vorsitzenden Arztes Ausschreibung der betroffenen Patienten aus dem Onlineportal und Information der Krankenkasse über die Ausschreibung mit Austrittsdatum des Vertragsarztes. 8.2 Aufgabe der Krankenkasse Die Krankenkasse beendet die Teilnahme der betroffenen Versicherten in ihrem System. 8.3 Fristen Die Teilnahme der Versicherten endet zum Austrittsdatum des Vertragsarztes. 7 von 9

8 9. Verlegung ins Altenheim / Häusliche Pflege Patienten, die ins Altenheim verlegt werden oder in ihrer häuslichen Umgebung betreut werden und in ihrer Mobilität so weit eingeschränkt sind, dass sie nicht mehr persönlich in die Praxis kommen können, obliegen grundsätzlich nicht mehr der Betreuung des Vertragsarztes. Die Teilnahme ist daher zu beenden. In Einzelfällen kann der Vertragsarzt die persönliche Betreuung jedoch weiterführen. In diesen Fällen muss der Vertragsarzt die Krankenkasse darüber informieren. Die Ausschreibung bleibt aus. 9.1 Aufgabe der Krankenkasse Die Krankenkasse ermittelt einmal im Quartal die Versicherten, bei denen in den letzten drei Monaten stationäre oder ambulante Pflegeleistungen abgerechnet worden sind. Sie übermittelt daraufhin die identifizierten Fälle dem geschäftsführenden vorsitzenden Arzt. Die Krankenkasse beendet den Fall zum Beginn des Monats, in dem erstmalig stationäre Pflegeleistungen abgerechnet wurden. 9.2 Aufgabe des geschäftsführenden vorsitzenden Arztes 9.3 Aufgabe des Vertragsarztes Der Vertragsarzt schreibt den Patienten aus dem Onlineportal aus. Hierzu steht der Button Ausschreibung durch Verlegung ins Altenheim zur Verfügung. Die grüne Karte ist vom Patienten einzubehalten. Alternativ erfolgt nach Drücken des Buttons Verlegung ins Altenheim die Möglichkeit der Weiterbetreuung durch entsprechende Markierung Patient wird weiter betreut. 9.4 Fristen Ende der Teilnahme zum Beginn des Monats, in dem erstmalig stationäre / ambulante Pflegeleistungen bezogen worden sind. 8 von 9

9 9.5 Dokumente Liste der Krankenkasse 10. Widerruf Der Teilnehmer kann seine Teilnahme ohne Angabe von Gründen bei seiner Krankenkasse widerrufen Aufgabe der Krankenkasse Übermittlung aller Teilnehmer, die die Teilnahme widerrufen haben, an den geschäftsführenden vorsitzenden Arzt und Beendigung der Teilnahmen Aufgabe des geschäftsführenden vorsitzenden Arztes 10.3 Aufgabe des Vertragsarzt Der Vertragsarzt schreibt den Patienten aus dem Onlineportal aus. Hierzu steht der Button Widerruf zur Verfügung. Die grüne Karte ist vom Patienten einzubehalten Fristen Ende der Teilnahme zum Eingangsdatum des Widerrufs bei der Krankenkasse Dokumente Liste der Krankenkasse 9 von 9