Antrag auf Abrechnungsgenehmigung der histopathologischen Untersuchungen von Präparaten im Rahmen des Hautkrebs-Screenings

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Leonard Holzmann
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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A Berlin Praxisstempel Telefon (030) , Fax (030) Antrag auf Abrechnungsgenehmigung der Präparaten im Rahmen des Hautkrebs-Screenings gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur histopathologischen Untersuchung im Rahmen des Hautkrebs-Screenings (Qualitätssicherungsvereinbarung Histopathologie Hautkrebs-Screening) vom 12. August 2009; in Kraft getreten am Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt/ Job-Sharer (nicht Zutreffendes bitte streichen) (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand:

2 Hiermit beantrage ich die Genehmigung für die Ausführung Abrechnung der genehmigungspflichtigen Leistung der histopathologischen Untersuchung im Rahmen des Hautkrebs-Screenings nach der EBM-Nr Angaben zum Tätigkeitsort Ich bin an folgenden Standorten tätig: Fachliche Befähigung gem. 3 Es werden nachstehende Voraussetzungen erfüllt: 1. a) Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Pathologie 1. b) Nachweis der persönlichen Befung von mindestens histopathologischen Präparaten, 1. c) davon mindestens dermatohistologische Präparate innerhalb von 24 Monaten vor Antragstellung auf Genehmigung oder Nachweis einer fachspezifischen dermatohistologischen Fortbildung im genannten Zeitraum, die durch 8 Fortbildungspunkte oder durch eine vom Umfang her entsprechende KV-zertifizierte Fortbildung belegt wird, Stand:

3 O D E R 2. a) Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Haut- Geschlechtskrankheiten mit der Zusatzbezeichnung Dermatohistologie 2. b) Nachweis der persönlichen Befung von mindestens dermatohistologischen Präparaten, 2. c) davon mindestens dermatohistologische Präparate innerhalb von 24 Monaten vor Antragstellung auf Genehmigung oder Nachweis einer fachspezifischen dermatohistologischen Fortbildung im genannten Zeitraum, die durch 8 Fortbildungspunkte oder durch eine vom Umfang her entsprechende KV-zertifizierte Fortbildung belegt wird, 2. Apparative Ausstattung Archivierung gem. 4 Ich gewährleiste: am Standort:... (1) die Möglichkeit zur Durchführung immunhistologischer Untersuchungen (2) die folgenden Archivierungsmöglichkeiten: 1. Aufbewahren von formalinfixiertem Restgewebe für mindestens 6 Wochen 2. Aufbewahren von Gewebeblöckchen für mindestens 2 Jahre 3. Aufbewahren der Schnitte der schriftlichen Befe für mindestens 10 Jahre ERKLÄRUNG / VERPFLICHTUNG Ich bin damit einverstanden, dass die KV Berlin die zuständige Kommission gem. 9 Abs. 5 der Vereinbarung beauftragen kann, die apparativen organisatorischen Anforderungen in der Praxis daraufhin zu überprüfen, ob sie den Bestimmungen gemäß der Vereinbarung zur Histopathologie Hautkrebs-Screening entsprechen. JA NEIN Stand:

4 Ich verpflichte mich, jede Änderung meiner apparativen Ausstattung Archivierung gemäß 4 unverzüglich mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass die Ausführung Abrechnung der histopathologischen Untersuchung von Präparaten im Hintergr des Hautkrebs-Screenings im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung zulässig ist (gemäß 2 der Vereinbarung). Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift + ARZTSTEMPEL Unterschrift Leiter der Einrichtung Anlagen - Auflage für die Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung - ggf. Nachweis über eine Apparategemeinschaft - Anlage 1 der vg. Vereinbarung: Inhalte der ärztlichen Dokumentation Stand:

5 Anlage zum Antragsformular auf Genehmigung zur Histopathologie Hautkrebs-Screening KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG BERLIN Körperschaft des öffentlichen Rechts Masurenallee 6 A, Berlin, Telefon (030) , Fax (030) Hinweise für die Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung gemäß der von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur histopathologischen Untersuchung im Rahmen des Hautkrebs-Screenings (Qualitätssicherungsvereinbarung Histopathologie Hautkrebs-Screening) vom 12. August 2009 in Kraft getreten seit Hinweise gemäß Abschnitt C zur Erfüllung folgender Auflagen: Auflage für die Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung ( 5) (1) die persönliche Befung von dermatohistologischen Präparaten innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten der KV Berlin vorzulegen (2) gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung in geeigneter Weise nachzuweisen, dass ich die Auflage im festgelegten Zeitraum erfüllt habe Hinweis: Nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführte Befungen von dermatohistologischen Präparaten können auf die nachzuweisenden Zahlen angerechnet werden. (3) die Kassenärztliche Vereinigung stellt fest, ob der erforderliche Nachweis geführt wurde. Soweit der Nachweis nicht geführt wurde, teilt die Kassenärztliche Vereinigung dem Arzt dies unverzüglich mit. (4) Kann der Nachweis nach Ablauf von weiteren auf den in Absatz 1 genannten Zeitraum folgenden 12 Monaten erneut nicht geführt werden, wird die Genehmigung widerrufen. (5) Die Genehmigung wird auf Antrag wieder erteilt, wenn ich nachweisen kann, dass ich innerhalb von 6 aufeinanderfolgenden Monaten seit Widerruf der Genehmigung mindestens 500 persönliche Befungen von dermatohistologischen Präparaten durchgeführt habe. In diesem Fall müssen die sonstigen Genehmigungsvoraussetzungen nach den 3 4 nicht erneut nachgewiesen werden. Fallkonferenz ( 6) (1) In Fällen einer nicht eindeutigen Diagnose werde ich bei einem anderen Arzt, der mindestens die Voraussetzungen an die fachliche Befähigung nach dieser Vereinbarung erfüllt, eine Zweitmeinung einzuholen. (2) Die Zweitmeinung der abschließende Konsens bei ggf. abweichender Zweitmeinung werde ich auf dem Befbericht zu dokumentieren. Hinweis: gem. gem. 7 Anforderungen an die ärztliche Dokumentation: Die ärztliche Dokumentation hat mindestens die Angaben nach Anlage 1 in der Abfolge der nummerierten Textblöcke zu enthalten. Eine Kopie des Befberichts ist dem einsendenden Dermatologen zu übermitteln. Stand:

6 Seite 2 der Anlage: Hinweise für die Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung zum Antragsformular auf Genehmigung zur Histopathologie Hautkrebs-Screening Überprüfung der ärztlichen Dokumentation ( 8) (1) Die Überprüfung richtet sich auf die Vollständigkeit Nachvollziehbarkeit der ärztlichen Dokumentation der histopathologischen Befung. (2) Die Kassenärztliche Vereinigung fordert jährlich von mindestens 4 % der Ärzte, denen eine Genehmigung erteilt worden ist, die schriftliche Dokumentation zu 10 im Rahmen des Hautkrebs-Screenings abgerechneten dermatohistologischen Befungen die zugehörigen histopathologischen Präparate an. Die Auswahl erfolgt nach dem Zufallsprinzip durch die Kassenärztliche Vereinigung unter Angabe des Patientennamens des Untersuchungsdatums. (3) Jede der eingereichten Dokumentationen ist daraufhin zu beurteilen, ob die nach 7 geforderten Angaben vollständig nachvollziehbar sind. (4) Eine Dokumentation gilt als vollständig, wenn die Angaben zu allen 4 nummerierten Textblöcken nach Anlage 1 vollständig sind die zugehörigen histopathologischen Präparate vorliegen. Eine Dokumentation gilt als nachvollziehbar, wenn die Diagnose plausibel aus der schriftlichen Dokumentation i. V. m. den histopathologischen Präparaten hervorgeht. (5) Zur Überprüfung der Vollständigkeit der Nachvollziehbarkeit gilt Folgendes: a) Ist mehr als eine Dokumentation unvollständig bzw. nicht nachvollziehbar, wird der Arzt durch die Kassenärztliche Vereinigung informiert ggf. beraten, wie die Mängel behoben werden können. Weiterhin fordert die Kassenärztliche Vereinigung in diesem Fall aus einem dem Prüfquartal zeitnah folgenden Quartal erneut die Dokumentationen zu 10 im Rahmen des Hautkrebs-Screenings abgerechneten dermatohistologischen Befungen die zugehörigen histopathologischen Präparate an. b) Ist auch dann mehr als eine Dokumentation unvollständig bzw. nicht nachvollziehbar, hat der Arzt die Möglichkeit, innerhalb von 3 Monaten an einem Kolloquium bei der Kassenärztlichen Vereinigung teilzunehmen. Hat der Arzt an dem Kolloquium nicht teilgenommen oder war die Teilnahme an dem Kolloquium nicht erfolgreich, ist die Genehmigung zu widerrufen. (6) Nach Widerruf der Genehmigung kann der Arzt frühestens nach Ablauf von 3 Monaten einen Antrag auf eine erneute Teilnahme an einem Kolloquium stellen. Diesem Antrag ist eine Bescheinigung über die zwischenzeitliche Teilnahme an geeigneten Fortbildungsmaßnahmen beizulegen. Ist die Teilnahme an dem Kolloquium erfolgreich, erteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Genehmigung. Stand:

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