Härte der Indikation. Mathias Berger. VUD Frühjahrsforum 2013 Berlin,

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Helene Walter
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1 Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Härte der Indikation am Beispiel i psychischer h Erkrankungen k Mathias Berger VUD Frühjahrsforum 2013 Berlin,

2 1. Prävalenz und Diagnostik psychischer Erkrankungen 2. Das gegenwärtige Versorgungssystem 3. Notwendige Entwicklungen

3 Weltweit führende Ursachen (%) der durch Behinderung beeinträchtigter Lebensjahre bezogen auf die gesamte Lebensspanne (years of life lived with disability; World Health Report 2001) Unipolare Depression Hörverlust Eisenmangel Anämie COPD Alkohol Osteoarthritis Schizophrenie Stürze Bipolare Störung Asthma Angebore Erkrankungen Perinatale St. Demenz Katarakt Autounfälle Mangelernährung Zerebrovaskulär HIV/AIDS Migraine Diabetes Diagnosedaten (2011) der Krankenhäuser Rang Fälle Z38 Lebendgeborene I50 Herzinsuffizienz F10 Alkoholbezogene Störungen I48 Vorhofflattern/-flimmern S06 Intrakranielle Verletzung I20 Angina pectoris I63 Hirninfarkt J18 Pneumonie K80 Cholelithiasis lithi i I21 Akuter Myokardinfarkt F32 Depressive Episode Depressionen F33 Rezid. depressive Störung Ca

Demenz Katarakt Autounfälle Mangelernährung Zerebrovaskulär HIV/AIDS Migraine Diabetes Diagnosedaten (2011) der Krankenhäuser Rang Fälle Z38 Lebendgeborene 1 461.427 I50 Herzinsuffizienz 2 380.

4 Der Vorwurf des Disease Mongering

5 Burnout Statistiken Mill aller Arbeitnehmer ausgebrannt seit Mill Erwerbstätigen leiden unter Burn-out (BKK.) Matthias Platzeck Sven Hannawald Ottmar Hitzfeld Sebastian Deisler Mariah Carey Ralf Rangnick Tim Mälzer.

6 Deswegen braucht das Gesundheitssystem auch bei psychischen Erkrankungen eine verbindliche Diagnosen weltweite Vergleichbarkeit Kenntnis des Verlaufs Epidemiologie Behandlungsstandards Regularien der Kostenerstattung Voraussetzung für Forschung

Vergleichbarkeit Kenntnis des Verlaufs Epidemiologie

7 ICD-10-Kriterien Depression Hauptsymptome gedrückte, depressive Stimmung Interessenverlust, Freudlosigkeit Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit Zusatzsymptome Verminderte e Konzentration o und Aufmerksamkeit e Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit Negative g und pessimistische Zukunftsperspektiven p Suizidgedanken / -handlungen Schlafstörungen Verminderter Appetit >4 und und und Symptome > 2 Wochen leichte mittel- gradige schwere Depressive Episode Externe Validität und hohe Interraterreliabilität

Schuld und Wertlosigkeit Negative g und pessimistische Zukunftsperspektiven p Suizidgedanken / -handlungen Schlafstörungen Verminderter

8 Arbeitsüberlastung - Burnout - Depression Ab Arbeitsüberlastung t Vegetative Stresssymptome, Erschöpfung, nicht erholsamer Schlaf andauernde Überforderung Burnout-Risikozustand (Z73.0) Emotionale Erschöpfung, kritische Distanz zur Arbeit, Leistungsminderung, vegetativer Stress Chronifizierter Stress Depression Andere psychische Erkrankungen Alkohol- oder Medikamenten-Missbrauch, Angststörungen, Schmerzsyndrome Körperliche Erkrankungen Hörsturz, Tinnitus, Bluthochdruck, Infektionskrankheiten

0) Emotionale Erschöpfung, kritische Distanz zur Arbeit, Leistungsminderung, vegetativer Stress Chronifizierter Stress

9 1. Prävalenz und Diagnostik psychischer Erkrankungen 2. Das gegenwärtige Versorgungssystem 3. Notwendige Entwicklungen

10 I. Das Gesundheitssystem kann bereits jetzt die Behandlung psychischer Erkrankungen nicht adäquat leisten. Das Problem wird sich in den kommenden Jahren verschärfen

11 Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit % Atmung 90% Nerven/Sinne 80% 70% 60% 50% Skelett/ Muskel/Bindegew ebe Herz/Kreislauf 40% Stoffw echsel/ 30% 39,3 Verdauung 28,5 20% Neubildungen 10% 8,6 0% psychische Erkrankungen sonstiges Quelle: Deutsche Rentenversicherung Bund (2011). Rentenversicherung in Zeitreihen. DRV-Schriften Band 22

28,5 20% Neubildungen 10% 8,6 0% 1983 2002 2010 psychische Erkrankungen sonstiges Quelle:

12 Arbeitsunfähigkeit durch psychische Ek Erkrankungenk Zunahme psychischer Erkrankungen durch Entstigmatisierung, ti ti i bessere Diagnostik und höhere Inanspruchnahme?!

13 Notwendige Konsequenzen für die Organisation des Versorgungssystems Akut kranker Patient Ziel Gesundheit, berufliche + soziale Integration Hausarzt Psychotherapeut Facharzt Reha-Klinik ambulante Rehabilitation Poliklinik Tagesklinik Psychiatrisch-psychosomatische y Akutklinik

Integration Hausarzt Psychotherapeut Facharzt Reha-Klinik ambulante

14 II. Die stationäre Behandlung weist soweit systematisch untersucht -eine hohe h Qualität auf, benötigt t aber dringend d eine e engere e Verzahnung mit dem ambulanten Sektor und ist durch den zunehmenden Druck zu verkürzten Aufenthaltsdauern in Gefahr einer entscheidenden d Qualitätseinbuße i

Verzahnung mit dem ambulanten Sektor und ist durch den zunehmenden Druck

15 QS-Studie Studie Baden-Württemberg N=3.189 Patienten aus 24 Kliniken ik Härter M et al.

16 Rückgang der Verweildauern in Kliniken ik für Psychiatrie und Psychotherapie seit Reduktion der Verweildauer um fast 90 % Anzahl Tage Gesundheitsberichterstattung des Bundes

100 226 Reduktion der Verweildauer um fast 90 %

17 Verweildauerkürzung und Zunahme der stationären Wiederaufnahmen mittlere Verweildauer mittlere Zahl Wiederaufnahmen innerhalb von 365 Tagen Daten aus einer Versorgungsregion Mit Einwohnern (Cording 2005)

innerhalb von 365 Tagen 65 0.60 0.6 0.55 0.

18 III. Im ambulanten ärztlichen und psychologischen Bereich besteht eine massive Unter- und teilweise Fehl- sowie Überversorgung

19 Häufigkeit von Behandlungsfällen nach Arztgruppen Unipolare Depressionen (F32, F33) ca 80 Euro/Stunde 8% Psych.-th. (2.600) ca 5o Euro/Quartal 22% 47% Nervenärzte (530) Allgemeinärzte (2.800) 23% Hausärztliche Internisten (1.300) ca 35 Euro/Quartal Daten KV Nordrhein, Quartal 1/2012

600) ca 5o Euro/Quartal 22% 47% Nervenärzte (530) Allgemeinärzte (2.

20 Erkennensrate der Depression in der Hausarztpraxis Stichtagserhebung Freiburg und Düsseldorf (N= 853 Pat. ) Erkennensrate bei schwerer 70 Depression 47 % ,6 Erkannt 12,6 falsch positiv Bermejo et al.z.arztl.fortbild Qualitätssich. 2003

) 100 90 Erkennensrate bei schwerer 70 Depression 47 % 80 70 60 50

21 Ambulante Depressionsbehandlung Veränderung nach 8 Wochen (Brief-PHQ)

22 1. Prävalenz und Diagnostik psychischer Erkrankungen 2. Das gegenwärtige Versorgungssystem 3. Notwendige Entwicklungen

23 Welche Schritte sind für die Versorgung g psychisch Erkrankter notwendig? Aufbau von Netzen integrierter Versorgung Erhalt der Möglichkeiten einer differenzierten, ausreichend langen stationären Behandlung

24 Freiburger DAK-Modell zur Integrierten Versorgung bei Depressionen Hausärzte Modul 1: Fachärzte Modul 2: Therapiegruppe chronischer Verlauf Modul 3: ambulante Komplexbehandlung (AKB) Modul 4: vollstationäre Behandlung Universitätsklinikum Freiburg

25 Kumulierter Anteil remittierter Patienten Bermejo et al. Z.Evid.Fortbild.Qual.Gesundhwes.2012

26 Welche Schritte sind für die Versorgung g psychisch Erkrankter notwendig? Aufbau von Netzen integrierter Versorgung Kliniken müssen deutlich stärker in die ambulante Behandlung einbezogen werden und auch bei einem neuen Vergütungssystem ambulant therapieresistente Patienten intensiv, ausreichend lang stationären behandeln können

27 Degressive Vergütung im neuen Pauschalierten Entgeldsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) Abschlag wenn kein Versorgungssektor

28 Robert Musil (1931): Der Mann ohne Eigenschaften: Bezeichnend für diese Unglücklichen ist es, dass sie nicht nur eine schlechte Gesundheit sondern auch noch eine minderwertige Krankheit haben! Reste dieser Sichtweise spiegeln sich noch immer anhand der Organisationsdefizite in unserem Gesundheitssystem wider.

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