Cytosorb in der praktischen Anwendung

Transkript

1 Cytosorb in der praktischen Anwendung primär klinische Indikationsstellung und Therapiesteuerung?! 4. CytoSorb Anwendertreffen D-A-CH Leipzig, Dr. Klaus Kogelmann Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Klinikum Emden, Deutschland

2 Emden conflict of interests: travel expenses, lecture honorary CytoSorbents, Xenios, Sedana Leipzig

3 Ansatz: primär klinische Indikationsstellung und Therapiesteuerung?! Cytosorb wird in unserer Klinik seit März 2014 eingesetzt. Aktuell behandelten wir damit 51 Patienten mit im Mittel 3 Cytosorb-Adsorbern (> 1 Patienten im Monat) Analyse aller Patienten: früher Therapiestart = besseres Ergebnis, Pneumonie / konservative Patienten = besseres Outcome 13 Patienten mit septischem Schock, Pneumonie und Cytosorb Therapie, verglichen mit 13 operativen Patienten (Crit Care 2017): Mortalität geringer als prognostiziert; besserer Therapieerfolg hängt evtl. mit frühem (< 24 Std.) Therapiestart zusammen 7 Patienten mit ARDS und VV-ECMO mit Cytosorb Therapie verglichen mit 9 ohne Cytosorb (review Crit Care): Patienten der Cytosorb Gruppe hatten eine weniger als halb so hohe Mortalität wie durch APACHE 2 Score vorhergesagt.

4 SOP Cytosorb, Emden zunächst wird jeder uns zugewiesene Patient auf Sepsis bzw. Organdysfunktion gescreent. nach Erfüllung der Sepsiskriterien wird initial ein Therapiebündel eingeleitet : => (z.b. schnelle Antibiotikagabe, Volumen-, Katecholamintherapie, lungenprotektive Beatmung) dies anhand der SSC und DSG - Guidelines

5 unsere Indikationen für CytoSorb APACHE II Score > 25 Septischer Schock / Multiorganversagen oder: schweres SIRS unterschiedlicher Genese mit mindestens 2-Organversagen < 48 Std keine Besserung trotz adäquater Therapie

6 Reevaluation in den ersten 24 Stunden erhöhtes Versterberisiko zunehmendes Organversagen ansteigender Katecholaminbedarf Schockgrenze ansteigende toxische, mikrobielle & Cytokinlast fig. according to Kumar 2011 Zeit < 24 hrs

7 Entscheidungen anhand limiterter Informationen. 7

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10 SOFA Score & hospital mortality 10

11 SOFA Score & hospital mortality serielle SOFA-Score Bestimmung APACHE II und SAPS 2 Score sind nur für die ersten 24h validiert, es ist also nicht klar, wie gut die Mortalität damit in den dann folgenden Tagen vorhergesagt werden kann. Eine Belgische Arbeitsgruppe hat 2001 serielle SOFA Score Bestimmungen veröffentlicht. Ein gleichbleibender oder steigender SOFA Score nach Stunden war danach Auch mit ansteigender Mortalität verbunden. 11

12 Daten alle Patienten (n= 51, median)

13 Daten alle Patienten (n= 51, median)

14 Vergleich Überlebende/Verstorbene (Werte prä-therapie) age (years) APACHE II Score SAPS 2 Score SOFA Score NORµg / MAP Lactate (mg/dl) delay Cytosorb therapy non survivors survivors total keine/geringe Unterschiede außer dem Alter auch der Therapieversatz ist nunmehr fast gleich widersprechend zu unseren vorherigen Erfahrungen

15 Vergleich Überlebende/Verstorbene (Werte prä & post Therapie) SAPS II pre SAPS II post NORµg/ MAP pre NOR µg/ MAP post Lactate (mg/dl) pre Lactate (mg/dl) post non survivors survivors total fehlender Effekt auf die Katecholaminreduktion fehlender Effekt bez. auf Lactat: post Therapie Überlebende - 62%, Verstorbene %!!

16 Therapieverzögerung (Std) / Mortalität (alle Patienten n=51) 16

17 Indikationen / Mortalität (%) (alle Patienten n=51)

18 Zusammenfassung 1 Haupteffekt bei unseren Patienten ist die Reduktion von Katecholaminbedarf und Lactat, eventuell können wir also den septischen Schock günstig beeinflussen die Cytosorb Therapie ist einfach und sicher der Vorteil im Überleben scheint mit einem frühen Therapiestart zusammen zu hängen (Start innert 24 Std.) konservative Patienten mit Pneumonie hatten einen vorteilhaften Behandlungseffekt - das günstigste Ergebnis zeigten Patienten mit ARDS infolge Pneumonie die mit VV-ECMO behandelt werden mussten. bei den nicht Überlebenden gelang es uns nicht, den Katecholaminbedarf und die Lactatclearance zu zu beeinflussen

19 Zusammenfassung 2 42 % der früh behandelten Patienten (< 24h) überlebten die Intensivtherapie, von den Patienten mit > 48 h Therapieverzögerung jedoch nur 30 % alle ICU Überlebenden der früh Behandelten verließen auch die Klinik lebend, von den nach > 48 Std. Behandelten aber nur 2/3 alle ICU-überlebenden ARDS Patienten mit VV- ECMO verließen auch das Krankenhaus lebend (56 %)

20 unser klinischer Ansatz zur Indikation von CytoSorb life-threatening organ dysfunction Infection LACTATE

21 und zur Steuerung /zum Wechsel im Wesentlichen nicht anders, nur ein bisschen eher anhand der Katecholamine 21

22 unser Tacho Bedarf Katecholamin gleich Wechsel Adsorber früh (12 Std) Bedarf Katecholamin sinkend je nach Effekt (cut off ca. 25%) nach 12 oder 24 Std. Therapiedauer bis Katecholamingabe beendet ist oder drastisch reduziert / in der Regel nach 72 Std. 22

23 Wenn du eine weise Antwort verlangst, musst du vernünftig fragen J. W. von Goethe 1834: Werke: vollständige Ausgabe letzter Hand, Bände 55-56, Seite 84, Gotta Verlag

24 I belive in god, but for anything else: give me data

25 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Korrespondenz: