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1 Muster-Dokumentationsvorlage: Erfassung der Arbeitsschutzorganisation Firmenlogo und Stempel Firma: Inhaber/Geschäftsführer: (Verantwortl. nach 13 (1) ArbSchG) Fachkraft für Arbeitssicherheit: (Name und Institution) Betriebsarzt: (Name und Institution) Berufsgenossenschaft: Ort und Datum der Erfassung:, den (Ort) Erfassung der Arbeitsschutzorganisation Erfassung Anzahl der Beschäftigten: davon Erwachsene: davon Jugendliche: Kein Abonnement I Verantwortung Keine Folgekosten Sichere Bezahlung 1. Wer ist für den Arbeitsschutz im Lager verantwortlich? 3, 13 (1) ArbSchG; 2 BGV A1 Pflichtenübertragung 2. Wenn der Arbeitgeber nicht ausschließlich für den Arbeitsschutz verantwortlich ist, ist die Verantwortung für den Arbeitsschutz schriftlich delegiert worden? 13 (2) ArbSchG, 13 BGV A1 3. Wem wurde die Verantwortung im Arbeitsschutz in welcher Funktion übertragen? Arbeitsschutzmanagementsystem männlich (Datum) weiblich Ugeschränkter Download aller Premium- Übertragung der Unternehmerpflichten schriftlich im Detail: Ihre Vorteile als Premium-User dokumentieren 4. Ist im Unternehmen ein zertifiziertes/überprüftes Arbeitsschutz- oder integriertes Managementsystem (z. B. BG VG, OHSAS, SCC, OHRIS, DIN ISO 9000 ff.) installiert? Gesundheitsförderung 5. Werden im Unternehmen Projekte zur Gesundheitsförderung durchgeführt? Wenn, welches? Wenn, welche?

2 Betriebliche Belange 6. Werden bei der Planung, Beschaffung, Änderung, Wartung, Reparatur die Anforderungen des Arbeitsschutzes von Geräten, Anlagen und Maschinen PSA Gefahrstoffen Arbeitsplätzen und Arbeitsstätten berücksichtigt? Beseitigung arbeitsschutzrelevanter Mängel 7. Wem werden arbeitsschutzrelevante Mängel in Ihrem Verantwortungsbereich gemeldet? 8. Erfolgen die Meldungen schriftlich? 9. Wer ist für die Beseitigung und die Kontrolle der Maßnahmen innerhalb Ihres Verantwortungsbereichs zuständig? II Arbeitssicherheitstechnische/betriebsärztliche Betreuung Bestellung 10. Wurden Fachkraft für Arbeitssicherheit/Betriebsarzt Kein schriftlich Abonnement bestellt oder besteht eine Beauftragung Keine Folgekosten mit einem über betrieblichen sicherheitstechnischen/arbeitsmedizinischen Dienst? Sichere Bezahlung 5 ASiG, 3 ArbSchG, 19 BGV A1 Qualifikation 11. Liegt der Nachweis der erforderlichen ar- Zur Auswahl beitssicherheitstechnischen/arbeitsmedizi- nischen Fachkunde (C-Schein oder Ausbil- der Premium- kommen Sie hier: dungsstufe III) 4, 7 ASiG, DGUV V2 Einsatzzeit Wenn, wie? 12. Welche Einsatzzeit wurde vereinbart: Stunden/Jahr 13. Ist die vereinbarte Einsatzzeit ausreichend? 7 ASiG, DGUV V2 Begehung Ugeschränkter Download aller Premium- 14. Wann erfolgte die letzte Begehung innerhalb Ihres Verantwortungsbereichs? Dokumentation 15. Liegt über die letzte Begehung Ihres Verantwortungsbereichs ein schriftlicher Bericht der Sicherheitsfachkraft/des Betriebsarztes DGUV V2 Datum: Letzter Bericht vom:

3 III Ergänzende Arbeitsschutzorganisation Sicherheitsbeauftragte 16. Wie viele Sicherheitsbeauftragte sind derzeit bestellt? Soll: Ist: 17. Ist die Anzahl der bestellten Sicherheitsbeauftragten ausreichend? 22 SGB VII, 20 BGV A1 Arbeitsschutzausschuss (ab 20 Beschäftigte) 18. Tagt der Ausschuss mindestens 4-mal im Jahr und finden Belange Ihres Verantwortungsbereichs hierin Berücksichtigung? 11 ASiG 19. Liegen Protokolle der Sitzungen des Arbeitsschutzausschusses Einbeziehung der Beschäftigten 20. Werden die Beschäftigten Ihres Verantwortungsbereichs in den Arbeits- und Gesundheitsschutz mit eingebunden? 89, 90 BetrVG, 16 ArbSchG IV Erste Hilfe und sonstige Notfallmaßnahmen (ab 20 Beschäftigte) Letzte Sitzung am: Wenn, wie? Erste Hilfe Ugeschränkter Download aller Premium- 21. Wie viele Kein Ersthelfer Abonnement sind derzeit benannt? Soll: Ist: Keine Folgekosten 22. Ist die Anzahl Sichere der Bezahlung bestellten Ersthelfer ausreichendscheinende E-Magazin schäftigten: im Arbeitsschutz 1 Ersthelfer; bei mehr Inkl. Arbeitssicherheit Bei 2 bis aktuell: 20 anwesenden das monatlich Be- er- 10 ArbSchG, 26 BGV A1 als 20 Beschäftigten in Verwaltung und Handel: 5 % und in Zugriff auf alle wichtigen sonstigen Vorschriften Betrieben: 10 und % Regelwerke Zur 23. Auswahl Verfügen der Premium- die Ersthelfer über kommen eine ausreichende Ausbildung? Sie hier: 10 Abs. 1 ArbSchG, 26 BGV A1 24. Verfügen die Ersthelfer über eine ausreichende Fortbildung? 10 Abs. 1 ArbSchG, 26 BGV A1 25. Sind die Ersthelfer der Belegschaft bekanntgegeben worden? 10 Abs. 2 ArbSchG Brandbekämpfung 26. Wurden für Ihren Verantwortungsbereich die Maßnahmen (z. B. Feuerlöscher, Sprinkleranlage, Alarmplan, Rauchverbot) zur Brandbekämpfung geregelt? 10 Abs. 1 ArbSchG Evakuierung

4 27. Wurde für Ihren Verantwortungsbereich die Evakuierung der Beschäftigten geregelt (z. B. Fluchtwege ordnungsgemäß gekennzeichnet und freigegeben, Alarmeinrichtungen)? 10 Abs. 1 ArbSchG V Gefährdungsbeurteilung Durchführung 28. Werden innerhalb Ihres Verantwortungsbereichs Gefährdungsbeurteilungen durchgeführt? 29. Wer ist für die Gefährdungsbeurteilung verantwortlich? 30. Wer wirkt unterstützend mit? Berücksichtigung von Betriebsbereichen, Tätigkeiten und Gefährdungen 31. Ist vom Arbeitgeber sichergestellt worden, dass bei der Gefährdungsbeurteilung alle Betriebsbereiche betrachtet wurden? alle Tätigkeiten betrachtet wurden? die relevanten Gefährdungen nach 5 ArbSchG ausreichend berücksichtigt wurden? 1 Abs. 1, 5 Abs. 3 ArbSchG Berücksichtigung besonders schützenswerter Personen Ugeschränkter Download aller Premium- Kein Abonnement 32. Werden Keine bei der Folgekosten Durchführung der Gefährdungsbeurteilung Sichere Bezahlung die speziellen Gefährdun- Inkl. Arbeitssicherheit aktuell: das monatlich er- gen für besonders schutzbedürftige Personengruppen (z. B. Jugendliche, werdende scheinende oder stillende Mütter, Behinderte) berücksichtigt? Zugriff auf alle wichtigen Vorschriften und Regel- 4 6 ArbSchG werke Fortführung der Gefährdungsbeurteilung 33. Wurden aus den Erkenntnissen der Gefährdungsbeurteilung Arbeitsschutzmaßnahmen abgeleitet? 34. Wurden die sich aus der Gefährdungsbeurteilung ergebenden Arbeitsschutzmaßnahmen umgesetzt? 35. Werden die durchgeführten Maßnahmen auf Wirksamkeit und Beseitigung der Gefährdungen hin kontrolliert? 36. Wer ist für die Kontrolle der Durchführung und Wirksamkeit in Ihrem Verantwortungsbereich zuständig?

5 37. Werden die Gefährdungsbeurteilung und die Dokumentation an die sich ändernden Gegebenheiten angepasst? Dokumentation der Gefährdungsbeurteilung 38. Liegt eine aktuelle Dokumentation aller Gefährdungsbeurteilungen 6 Abs. 1 ArbSchG VI Unterweisung der Beschäftigten 39. Erfolgt für Beschäftigte in Ihrem Verantwortungsbereich vor Aufnahme der Tätigkeit eine Unterweisung bei Einstellung? bei Veränderungen im Aufgabenbereich? bei Einführung neuer Arbeitsmittel und Technologien? in regelmäßigen Abständen (mind. einmal jährlich)? 12 Abs. 1 ArbSchG, 4 BGV A1 Leiharbeitnehmer 40. Beziehen Sie eventuell vorhandene Leiharbeitnehmer in die Unterweisungen mit ein? Dokumentation 41. Sind schriftliche Kein Abonnement Nachweise aller Unterweisungen Keine (Erst- Folgekosten und Wiederholungsunterweisungen) Sichere vorhanden? Bezahlung 4 BGV A1 Einfach Fremdfirmesatz Dokument herunterladen, bequem am PC 42. Wenn zzt. eine Fremdfirma tätig ist, wer ist Zur Auswahl innerhalb der Premium- Ihres Verantwortungsbereichs kommen Sie hier: für die Koordination der Arbeiten von Fremdfirmen verantwortlich? 8 ArbSchG VII Arbeitsmedizinische Vorsorge Erforderliche Untersuchungen Ugeschränkter Download aller Premium- 43. Werden innerhalb Ihres Verantwortungsbereichs Tätigkeiten ausgeführt, für die arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen vorgeschrieben sind? 44. Werden die notwendigen Untersuchungen vor erstmaliger Aufnahme der Tätigkeit und regelmäßig wiederkehrend durchgeführt? ArbMedVV VIII Arbeitsmittel Wenn, welche? Gefährdungsbeurteilung/Arbeitsmittelprüfung

6 45. Gibt es für die in Ihrem Verantwortungsbereich befindlichen Arbeitsmittel (z. B. Geräte, Maschinen, Anlagen usw.) eine schriftliche Aufstellung über diejenigen Arbeitsmittel, die geprüft werden müssen? 46. Sind die für die erforderlichen Prüfungen der bereitgestellten Arbeitsmittel notwendigen Vorgaben zu Art und Umfang der Prüfungen, Prüffristen und Qualifikation der dazu befähigten Person ermittelt worden? 3 Abs. 3, 10, 15 BetrSichV Prüfungen 47. Ist ein Verantwortlicher für die Terminverfolgung der Prüfungen benannt? 48. Werden die erforderlichen Prüfungen dokumentiert? 49. Wird das Ergebnis der Prüfungen schriftlich dokumentiert? 50. Wer veranlasst die Mängelbeseitigung? Umgang mit Gefahrstoffen Wenn, wer? 51. Führen Beschäftigte innerhalb Ihres Verantwortungsbereichs Kein Abonnement Tätigkeiten mit Gefahrstoffen Keine aus? Folgekosten Sichere Bezahlung 52. Wird bei Umgang mit Gefahrstoffen eine Gefährdungsbeurteilung für die in Ihrem Einfach Verantwortungsbereich Dokument herunterladen, Verwendung bequem am findenden und sofort Gefahrstoffe einsetzen. nach GefStoffV durch- PC bearbeiten geführt? 53. Wer war und ist Fachkundiger für die Durchführung der Gefährdungsbeurteilung mit Gefahrstoffen? 54. Liegen aktuelle Sicherheitsdatenblätter Ersatzstoffprüfungen Gefahrstoffverzeichnisse Betriebsanweisungen Dokumentationen der Unterweisung Arbeitszeitschutz Ugeschränkter Download aller Premium- Regelarbeitszeit 55. Welche Regelarbeitszeiten pro Tag und pro Woche werden innerhalb Ihres Verantwortungsbereichs gearbeitet? 56. Fällt innerhalb Ihres Verantwortungsbereichs Schichtarbeit an? Std. pro Tag Std. pro Woche Wenn, wie viele Schichten? Schichten Dokumentation der Arbeitszeit

7 57. Werden Arbeitszeiten, die über acht Stunden werktäglich hinausgehen, dokumentiert? 16 Abs. 2 ArbZG Sonn- und Feiertagsarbeit Wenn, wie? 58. Wird während Sonn- und Feiertagen gearbeitet? 9 Abs. 1 ArbZG 59. Wenn, aufgrund welcher Ausnahmeregelungen? 10 Abs. 1 und 2, 13, 14 ArbZG Ausnahmeregelungen:, den (Ort) (Datum) Ugeschränkter Download aller Premium- Kein Abonnement Keine Folgekosten (Unterschrift Sichere Bezahlung der Überprüfung)