Landkreis Rastatt Vergabeverfahren Ingenieurleistungen für den Breitbandausbau Bewerberformular. Datum: Uhrzeit: Unterschrift: Persönlich

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1 An Landkreis Rastatt Landratsamt Rastatt Amt für Personal, Organisation und zentrale Dienste Herrn Hübner Am Schlossplatz 5 D Rastatt Bestätigung Eingang (Auszufüllen vom Landkreis Rastatt) Datum: Uhrzeit: Unterschrift: Persönlich Per Post / Kurier über Vergabeplattform eingereicht Landkreis Rastatt Vergabeverfahren Ingenieurleistungen für den Breitbandausbau (Schlusstermin , 10:00 Uhr) Bewerbung um Planungsleistungen für das Verhandlungsverfahren nach 74, 14 VgV (Auswahlverfahren Stufe 1) Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit bewerben wir uns für die ausgeschriebene Planungsleistung für oben genanntes Projekt und sichern im Falle der Auswahl die Teilnahme am Auftrags-/ Verhandlungsverfahren (Stufe 2) zu. Wir versichern, dass die von uns in diesem Bewerbungsformular gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und dass die genannten Referenzprojekte von unserem Büro entsprechend unseren Angaben bearbeitet wurden. Mit freundlichen Grüßen Ort, Datum Firmenstempel, rechtsverbindliche Unterschrift Anlagen Seite 1

2 Stufe 1 Auswahlverfahren Generalplanung des Breitbandausbaus des Landkreis Rastatt Planung Verkehrsanlagen Gemäß HOAI Teil 3, Abschnitt 4 - Leistungsbild HOAI 47 - Planung Ingenieurbauwerke Gemäß HOAI Teil 3, Abschnitt 3 - Leistungsbild gemäß HOAI 43 - Planung Technische Ausrüstung gemäß HOAI Teil 4, Abschnitt 2 - Leistungsbild HOAI 55 - Zusätzliche Leistungen: - SIGEKO Seite 2

3 Name des Bewerbers Anschrift Straße: PLZ, Ort: Telefon: Telefax: Ansprechpartner Name, Vorname: Gesellschaftsform (GbR, GmbH, AG, o.ä.) Hinweis zu den Bewerbungsunterlagen: 1) Das Bewerbungsformular einschließlich Anlagen ist zu verwenden. 2) Bietergemeinschaften geben eine (gemeinsame) Bewerbung ab. Geforderte Eigenerklärungen und/oder Nachweise sind für jedes Bietergemeinschaftsmitglied gesondert zu erklären und vorzulegen. Dazu sind die entsprechenden Seiten zu kopieren und kenntlich zu machen, von welchem Bietergemeinschaftsmitglied die/der Erklärung/Nachweis stammt. Ferner ist eine Bietergemeinschaftserklärung (Anlage 1) abzugeben, in der auch der Vertreter der Bietergemeinschaft mit postalischer und elektronischer Adresse zu benennen ist. 3) Im Fall der Eignungsleihe oder beabsichtigter Unterauftragsvergabe sind geforderte Eigenerklärungen und/oder Nachweise von dem Eignungsverleiher/Unterauftragnehmer vorzulegen. Der Auftraggeber behält sich vor, einen Nachweis der Verfügbarkeit im Auftragsfall vor Auftragserteilung zu fordern. Auf 43, 47 VgV wird verwiesen. 4) Die Anlagen müssen entsprechend der Nummerierung dem Bewerbungsformular beigefügt werden. Seite 3

4 5) Abgabe in einem A4-Schnellhefter (nicht gebunden), in einem verschlossenen Umschlag, außen beschriftet mit TEILNAHMEANTRAG INGENIEURLEISTUNGEN FÜR DEN BREITBANDAUSBAU DES LANDKREISES RASTATT ÖFFNUNG FRÜHESTENS AM UM 10:00 UHR. Einzureichen, spätestens bis zum Eröffnungstermin am um 10:00 Uhr, digital auf dem Bieterserver oder schriftlich bei folgender Adresse: Landkreis Rastatt Landratsamt Rastatt Amt für Personal, Organisation und zentrale Dienste Herrn Hübner Am Schlossplatz 5 D Rastatt Es werden keine mit dem Teilnahmeantrag oder dem Angebot vorzulegenden Unterlagen nachgefordert (gemäß 56 Abs. 2 S. 2 VgV). 6) Bieterfragen sind ausschließlich über das Portal Subreport bis spätestens eine Woche vor Abgabe des Teilnahmeantrags einzureichen. Die Antworten erfolgen ebenfalls ausschließlich über das Portal Subreport. Die beantworteten Bieterfragen werden, über den Bieterserver, allen am Verfahren Beteiligten zur Verfügung gestellt. Seite 4

5 Ausschlusskriterien Eigenerklärung zur Rechtslage III.1.1 der Bekanntmachung 1: Liegen Ausschlussgründe gem. 123 Abs. 1, 2, 3 GWB vor Nein Ja (Gründe im Zusammenhang mit einer strafrechtlichen Verurteilung) Wenn ja, welche: Wenn ja, wann wurde die Verurteilung rechtskräftig? Wenn ja, legen Sie mit dem Teilnahmeantrag Nachweise der Selbstreinigung gem. 125 GWB vor. 2: Liegen Ausschlussgründe gem. 123 Abs. 4 GWB vor Nein Ja (Gründe im Zusammenhang mit Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben) Wenn ja, welche: Wenn ja, wann wurde die Verurteilung rechtskräftig/die Verwaltungsentscheidung bestandskräftig? Wenn ja, legen Sie mit dem Teilnahmeantrag Nachweise gem. 123 Abs. 4 S. 2 GWB vor. 3: Liegen Ausschlussgründe gem. 124 GWB vor Nein Ja (Gründe im Zusammenhang mit Insolvenz, Interessenkonflikten oder beruflichem Fehlverhalten) Wenn ja, welche: Wenn ja, legen Sie mit dem Teilnahmeantrag Nachweise der Selbstreinigung gem. 125 GWB vor. 4: Liegen Ausschlussgründe gem. 73 Abs. 3 VgV vor Nein Ja (Abhängigkeit von Ausführungs- und Lieferinteressen) Wenn ja, welche: Eigenerklärung zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit III.I.2 der Bekanntmachung Liegt eine Berufshaftpflichtversicherung bzw. die Bestätigung der Berufshaftpflichtversicherung für den Auftragsfall mit einer Deckung von mindestens 1,5 Mio. EUR für Personenschäden und mindestens 1,5 Mio. EUR für sonstige Schäden vor (entsprechender Nachweis in Anlage 6 vorzulegen). Nein Ja Seite 5

6 Berufszulassung III.1.1 der Bekanntmachung gem. 44 Abs. 1, 46 Abs. 3 Nr. 6 VgV Eine Berufszulassung (Eintragung ins Berufs- oder Handelsregister) bzw. eine Bestätigung der Berufszulassung liegt in Anlage 6 vor. Nein Ja Verpflichtungserklärung nach den Vorgaben des Tariftreue- und Mindestlohngesetzes für öffentliche Aufträge in Baden-Württemberg (LTMG) III.1.1) der Bekanntmachung Die Mitglieder der Bietergemeinschaft verpflichten sich zur Tariftreue- und Mindestentlohnung für Bauund Dienstleistungen nach den Vorgaben des Tariftreue- und Mindestlohngesetzes für öffentliche Aufträge in Baden-Württemberg (Landestariftreue- und Mindestlohngesetz - LTMG). Umfassende Informationen und Vordrucke für die Verpflichtungserklärung sind bei der Servicestelle LTMG unter erhältlich. Eine unterschriebene Verpflichtungserklärung (bei Bietergemeinschaften jeweils eine Erklärung pro Mitglied) liegt als Anlage 5 vor. Nein Ja Seite 6

7 Eigenerklärungen zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit Eigenerklärung zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit durchschnittlicher Umsatz im Bereich Planung der Verlegung von Glasfaserkabel durchschnittlicher Gesamtumsatz der letzten 3 Geschäftsjahre III.1.2 der Bekanntmachung gem. 45 Abs. 4 Nr. 4 VgV Umsatz für entsprechende Dienstleistungen (Bereich Planung der Verlegung von Glasfaserkabel) Gesamter Jahresumsatz des Bewerbers Jahresmittel Ø Seite 7

8 Eigenerklärungen zur technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit Büroorganisation und Projektteam - Anzahl Beschäftigte III.1.3 der Bekanntmachung gem. 46 Abs. 3 Nr. 8 VgV Jahresmittel Ø Führungskräfte Ingenieure Technische Zeichner / Sonstige Summe Büroorganisation und Projektteam - Projektspezifisches Organigramm III.1.3 der Bekanntmachung gem. 46 Abs. 3 Nr. 2 VgV Ein Projektspezifisches Organigramm liegt vor. Nein Ja Das Projektspezifische Organigramm ist in der Anlage 3 zu ergänzen. Büroorganisation und Projektteam Nachweise Beruflicher Qualifikation und Berufserfahrung III.1.3 der Bekanntmachung gem. 46 Abs. 3 Nr. 6 VgV Der Lebenslauf (mit Darstellung der Berufserfahrung) sowie Nachweise der Berufszulassung oder Studienabschlüsse, sowie persönliche Referenzen (Bereich Planung der Verlegung von Glasfaserkabel) des vorgesehenen Projektteams liegen vor: - Projektleiter - Stellv. Projektleiter - Planer Verkehrsanlagen Nein Ja Die entsprechenden Nachweise sind in der Anlage 2 zu ergänzen. Hinweis: Nur die Beschäftigten angeben, die im Bereich der ausgeschriebenen Leistung tätig sind. Seite 8

9 Eigenerklärungen zur fachlichen Eignung Fachliche Eignung Angabe vorgesehener Nachunternehmerleistungen VI.3 der Bekanntmachung Durch NU zu erbringende Leistung (Kurzbeschreibung) Angabe des Nachunternehmers (Name, Anschrift, Firmensitz) Seite 9

10 Fachliche Eignung - Referenzprojekte III.1.3 der Bekanntmachung Gem. 45 Abs. 3 Nr. 1, 75 Abs. 5 VgV 2 Referenzprojekte des Büros Bereich Planung der Verlegung von Glasfaserkabeln Liegt vor Nein Ja Die Angaben zum Referenzprojekt sind in der Anlage 4.1 zu ergänzen. Hinweis: Die geforderten Angaben zum jeweiligen Referenzprojekt sind auf den Seiten der Anlage 4 der Bewerbungsunterlage entsprechend dargestellt. Zur Wertung der jeweiligen Referenz muss bei jeder Referenz zwingend der geforderte Projekttyp gegeben sein. Im Falle einer Bietergemeinschaft dürfen die eingereichten Referenzprojekte beliebig von den verschiedenen Büros eingereicht werden. Dabei muss erkennbar sein von welchem Büro das Referenzprojekt erbracht wurde. Seite 10

11 Anlage 1 Bietergemeinschaftserklärung Falls Sie eine Bietergemeinschaft sind: Füllen Sie die Bietergemeinschaftserklärung auf der nachfolgenden Seite aus. Seite 11

12 Erklärung Bietergemeinschaft (gemeinschaftliche Bewerber) Wir, die unten näher bezeichneten Unterne hmen, bilden für die oben genannte Ausschreibung eine Bietergemeinschaft im Sinne von 43 Abs. 2 und 3, 53 Abs. 9 VgV. Wir beschließen im Falle einer Auftragserteilung die B ildung einer Arbeitsgemeinschaft. Der Bietergemeinschaft gehören an: - vertreten durch Herrn/Frau -, vertreten durch Herrn/Frau -, vertreten durch Herrn/Frau Herr/Frau wird von uns bevollmächtigt, die Bietergemeinschaft gegenüber dem Auftraggeber für Angebot, Abschluss und Durchführung des Vertrages rechtsverbindlich zu vertreten. Er/Sie ist berechtigt, für jedes Mitglied der Bietergemeinschaft Zahlungen anzunehmen. Die o.a. Mitglieder der Bietergemeinschaft erklären, dass sie für die Vertragserfüllung als Gesamtschuldner haften. Ort, Datum Unterschrift Unterschrift Unterschrift Stempel Stempel Stempel Hinweis: Jedes Mitglied der Bietergemeinschaft hat die geforderten Nachweise lückenlos zu erbringen. Seite 12

13 Anlage 2 Nachweise Beruflicher Qualifikation und Berufserfahrung für das Projektteam Fügen Sie an dieser Stelle die Lebensläufe sowie Nachweise der Berufszulassung oder Studienabschlüsse, sowie persönliche Referenzen (Bereich Planung der Verlegung von Glasfaserkabel) des vorgesehenen Projektteams an: - Projektleiter - Stellv. Projektleiter - Planer Verkehrsanlagen Seite 13

14 Anlage 3 Projektspezifisches Organigramm Fügen Sie an dieser Stelle das Organigramm mit Angabe des Projektleiters und dem speziell für das Projekt vorgesehenen Teams sowie der Nennung der für die Dienstleistung verantwortlichen Personen und deren beruflicher Qualifikation an. Seite 14

15 Anlage 4 Referenzprojekte Füllen Sie die geforderten Angaben zu den Referenzprojekten auf den nachfolgenden Seiten aus. Die farbigen Felder sind zwingend auszufüllen. Darstellung von 2 Projekten im Bereich Planung der Verlegung von Glasfaserkabel Seite 15

16 Anlage 4.1 Referenzprojekte Referenzprojekt Nr. 1 des Büros Seite 16

17 Projektbeschreibung in Wort und Bild Referenzprojekt Bereich Planung der Verlegung von Glasfaserkabel I.) Projektbezeichnung II.) Mindestkriterium 1. Projekttyp der Referenz wie gefordert: Bereich Planung der Verlegung von Glasfaserkabel 2. Angaben über selbst erbrachte und abgeschlossene Leistung gemäß Leistungsphasen HOAI Ja Nein Ja Nein 3. Abschluss der Leistungen gem. HOAI (>= 60%) Ja Nein Falls oben genannte Mindestkriterien erfüllt sind, können die folgenden Auswahlkriterien ausgefüllt werden. III.) Auswahlkriterien 4. Projektbeschreibung in Wort inklusive Beschreibung des Technikkonzeptes 5. Referenzschreiben von Bauherr/ Auftraggeber vorhanden Ja Nein Wenn ja: siehe nächste Seite Ja Nein Wenn ja: siehe Anlage 6. vergleichbar Baukosten netto (>= 10 Mio. ) Ja Nein Wenn ja: 7. vergleichbare Anzahl an Hausanschlüssen (>= 500 Stk.) Ja Nein Wenn ja: Stk. 8. Abgeschlossene Leistungen der LPH 1 gem. HOAI Ja Nein 9. Abgeschlossene Leistungen der LPH 2 gem. HOAI Ja Nein 10. Abgeschlossene Leistungen der LPH 3 gem. HOAI Ja Nein 11. Abgeschlossene Leistungen der LPH 5 gem. HOAI Ja Nein 12. Abgeschlossene Leistungen der LPH 6 gem. HOAI Ja Nein 13. Abgeschlossene Leistungen der LPH 7 gem. HOAI Ja Nein 14. Abgeschlossene Leistungen der LPH 8 gem. HOAI Ja Nein 15. Abgeschlossene Leistungen der LPH 9 gem. HOAI Ja Nein 16. Erbrachte Leistungen Planung Verkehrsanlagen Ja Nein 17. Nennung Bauherr / Auftraggeber mit Angabe: - Ansprechpartner - Anschrift - Telefonnummer oder -Adresse Seite 17

18 Referenzblatt Fügen Sie an dieser Stelle die Referenzblätter für die Referenzprojekte an: - Projektbeschreibung in Wort inkl. der Beschreibung des Technikkonzepts - Beschreibung der selbst erbrachten Leistungen - Bildnachweis der Referenz Seite 18

19 Referenzschreiben Planung der Verlegung von Glasfaserkabeln Anmerkung: Es werden nur Referenzschreiben gewertet, die vom Bauherrn/Auftraggeber ausgestellt sind und sich auf das jeweilige Referenzprojekt beziehen. Seite 19

20 Anlage 4.2 Referenzprojekte Referenzprojekt Nr. 2 des Büros Seite 20

21 Projektbeschreibung in Wort und Bild Referenzprojekt Bereich Planung der Verlegung von Glasfaserkabel I.) Projektbezeichnung II.) Mindestkriterium 18. Projekttyp der Referenz wie gefordert: Bereich Planung der Verlegung von Glasfaserkabel 19. Angaben über selbst erbrachte und abgeschlossene Leistung gemäß Leistungsphasen HOAI Ja Nein Ja Nein 20. Abschluss der Leistungen gem. HOAI (>= 60%) Ja Nein Falls oben genannte Mindestkriterien erfüllt sind, können die folgenden Auswahlkriterien ausgefüllt werden. III.) Auswahlkriterien 21. Projektbeschreibung in Wort inklusive Beschreibung des Technikkonzeptes 22. Referenzschreiben von Bauherr/ Auftraggeber vorhanden Ja Nein Wenn ja: siehe nächste Seite Ja Nein Wenn ja: siehe Anlage 23. vergleichbar Baukosten netto (>= 10 Mio. ) Ja Nein Wenn ja: 24. vergleichbare Anzahl an Hausanschlüssen (>= 500 Stk.) Ja Nein Wenn ja: Stk. 25. Abgeschlossene Leistungen der LPH 1 gem. HOAI Ja Nein 26. Abgeschlossene Leistungen der LPH 2 gem. HOAI Ja Nein 27. Abgeschlossene Leistungen der LPH 3 gem. HOAI Ja Nein 28. Abgeschlossene Leistungen der LPH 5 gem. HOAI Ja Nein 29. Abgeschlossene Leistungen der LPH 6 gem. HOAI Ja Nein 30. Abgeschlossene Leistungen der LPH 7 gem. HOAI Ja Nein 31. Abgeschlossene Leistungen der LPH 8 gem. HOAI Ja Nein 32. Abgeschlossene Leistungen der LPH 9 gem. HOAI Ja Nein 33. Erbrachte Leistungen Planung Verkehrsanlagen Ja Nein 34. Nennung Bauherr / Auftraggeber mit Angabe: - Ansprechpartner - Anschrift - Telefonnummer oder -Adresse Seite 21

22 Referenzblatt Fügen Sie an dieser Stelle die Referenzblätter für die Referenzprojekte an: - Projektbeschreibung in Wort inkl. der Beschreibung des Technikkonzepts - Beschreibung der selbst erbrachten Leistungen - Bildnachweis der Referenz Seite 22

23 Referenzschreiben Planung der Verlegung von Glasfaserkabeln Anmerkung: Es werden nur Referenzschreiben gewertet, die vom Bauherrn/Auftraggeber ausgestellt sind und sich auf das jeweilige Referenzprojekt beziehen. Seite 23

24 Anlage 5 Verpflichtungserklärung nach den Vorgaben des Tariftreue- und Mindestlohngesetzes für öffentliche Aufträge in Baden-Württemberg Bei Bietergemeinschaften ist für jedes Mitglied jeweils eine Verpflichtungserklärung gemäß den auf Seite 6 benannten Vordrucken vorzulegen. Seite 24

25 Anlage 6 Nachweise zu Ausschlusskriterien Bei Bietergemeinschaften ist für jedes Mitglied j eweils vorzulegen: Nachweis der Berufshaftpflichtversicherung, Nachweis der Berufszulassung (Eintragung ins Berufs- oder Handelsregister). Seite 25