Anmeldung Hausaufgabenbetreuung

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1 Anmeldung Hausaufgabenbetreuung Fit for School an der Mittelschule Waldram im Schuljahr 2018/19 Bitte beachten Sie die konkreten Informationen zu Kosten, Zeiten und Ablauf des Angebotes! Angaben zum Schüler/Schülerin: Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum Straße PLZ Ort Klasse Angaben der Eltern: Name, Vorname der Eltern/des Erziehungsberechtigten Straße PLZ Ort Telefon, Handy (tagsüber erreichbar) und im - Mailadresse Bemerkungen oder Hinweise (z.b. Allergien, Einnahme von Medikamenten ) Die Gebühren für die Hausaufgabenbetreuung betragen monatlich 40,- Euro und werden von ihrem Konto abgebucht. Die Kostenberechnung erfolgt ab dem Zeitpunkt der Inanspruchnahme. Die als Anlage zum Vertrag beigefügten Datenschutzhinweise habe/n ich/wir erhalten. ja Ich melde hiermit mein Kind verbindlich für die Hausaufgabenbetreuung an. Die Abbuchung soll als Gesamtbetrag in Höhe von erfolgen. Die Abbuchung soll monatlich in Raten zu je erfolgen. Bitte füllen Sie die Einzugsermächtigung im Anhang mit Unterschrift aus. Datum, Unterschrift

2 Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschriftenmandats Name des Zahlungsempfängers: Kinder- und Jugendförderverein Wolfratshausen e.v. Anschrift des Zahlungsempfängers Straße und Hausnummer: Josef-Bromberger-Weg 1 Postleitzahl und Ort: Wolfratshausen Gläubiger-Identifikationsnummer: DE76ZZZ Mandatsreferenz (vom Zahlungsempfänger auszufüllen): HAKJFV- Einzugsermächtigung: Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Kinder- und Jugendförderverein Wolfratshausen e.v. widerruflich, die von mir / uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem / unserem Konto einzuziehen. SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige / Wir ermächtigen (A) den Kinder- und Jugendförderverein Wolfratshausen e.v. Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Kinder- und Jugendförderverein Wolfratshausen e.v. auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung Einmalige Zahlung Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber): Anschrift des Zahlungspflichtigen Straße und Hausnummer: Postleitzahl und Ort: IBAN des Zahlungspflichtigen (max. 22 Stellen): D E BIC (8 oder 11 Stellen): Ort: Datum (TT/MM/JJJJ): Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen:

3 Einwilligungserklärung zur Nutzung von Fotoaufnahmen des Kindes Namen, Vorname Personensorgeberechtigter 1: Name, Vorname Personensorgeberechtigter 2: Gegenstand der Einwilligungserklärung: Gegenstand der Einwilligung sind fotografische Aufnahmen meines/unseres Kindes Name und Vorname des Kindes: Verwendungszweck: Verwendung/Veröffentlichung für Presse- und Öffentlichkeitsarbeit, auf der Website, in Jahresberichten und in Chroniken für den Kinder- und Jugendförderverein e.v. sowie auf der Foto-CD für Eltern. Erklärung: Ich/Wir erkläre/n meine Einwilligung in die Verwendung, Vervielfältigung, Verbreitung, Ausstellung und öffentliche Wiedergabe der Aufnahmen von meinem/unserem Kind für die oben beschriebenen Zwecke und übertrage dem Kinder- und Jugendförderverein e.v. die Rechte am Bild meines/unseres Kindes einschließlich des Rechts, diese Aufnahmen für die genannten Zwecke zu verwenden. Die Einwilligung und das Nutzungsrecht gelten auch über die Beendigung der Hortbetreuung fort. Diese Einwilligung schließt eine uneingeschränkte Veröffentlichung der Aufnahmen und Daten im Internet über die Homepage des Kinder- und Jugendfördervereins e.v. mit ein. Eine Verwendung der Aufnahmen und Daten für andere als die beschriebenen Zwecke oder ein Inverkehrbringen durch Überlassung der Aufnahmen an Dritte ist unzulässig. Mir/uns ist bekannt, dass online veröffentlichte Aufzeichnungen und personenbezogene Daten weltweit, auch in Staaten mit einem niedrigen Datenschutzniveau, zugänglich sind. Eine Weiterverbreitung und Verwendung durch unbefugte Dritte kann daher nicht ausgeschlossen werden. Im Falle einer Rücknahme der Einwilligung kann deshalb eine vollständige Löschung der Aufzeichnungen und Daten aus dem Internet nicht gewährleistet werden. Ich/wir habe/n zur Kenntnis genommen, dass die Einwilligung freiwillig ist und dass ich/wir diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann/können. Aus der Nichterteilung oder dem Widerruf der Einwilligung entstehen mir/uns keine Nachteile. Von der anliegenden Information zur Veröffentlichung von personenbezogenen Daten, Fotos oder Filmen im Internet habe ich/haben wir Kenntnis genommen. Ort, Datum Unterschrift der Personensorgeberechtigten (beide Elternteile)

4 Information zur Veröffentlichung von personenbezogenen Daten, Fotos oder Filmen im Internet Eine Nutzung von personenbezogenen Daten und Bildnissen wie Fotos oder Filmaufnahmen durch eine Veröffentlichung auf der Internetseite des Unternehmens ist gem. 22 Kunsturhebergesetz nur mit Einwilligung des Betroffenen zulässig. Falls Sie mit einer derartigen Nutzung einverstanden sind, können Sie hierzu Ihre Einwilligung erklären. Die Abgabe der Einwilligungserklärung ist freiwillig und kann von Ihnen jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Für den Fall, dass Sie die Einwilligungserklärung nicht abgeben möchten, stellen wir ausdrücklich fest, dass dies für Sie mit keinerlei Nachteilen verbunden ist. Durch die beabsichtigte Verwendung auf der Internetseite des Vereins besteht die Möglichkeit des weltweiten Zugriffs auf die Bildnisse bzw. des Abrufs der eingestellten Daten und Bildnisse, auch aus Ländern, in denen kein oder kein hinreichender Datenschutzstandard besteht. Der Kinder- und Jugendförderverein Wolfratshausen e.v. kann deshalb weder die Zugriffe auf diese Daten über das Internet noch die Nutzung dieser Daten beeinflussen und insoweit auch keine Gewähr für die Beachtung des Datenschutzes übernehmen. Mit geeigneten Suchmaschinen können personenbezogene Daten im Internet aufgefunden und die auf Bildnissen dargestellten Personen u. U. auch identifiziert werden. Dadurch besteht auch die Möglichkeit, durch Zusammenführung dieser Daten und Informationen mit anderen im Internet vorhandenen Daten Persönlichkeitsprofile zu bilden und zusätzliche Nutzungsmöglichkeiten, z. B. für Zwecke der Werbung, zu erschließen. Aufgrund der Möglichkeiten des weltweiten Abrufs und Speicherung der Daten durch andere Stellen oder Personen kann im Falle eines Widerrufs der Einwilligung und trotz Entfernung Ihrer Daten und Bildnisse von unserer Internetseite eine weitere Nutzung durch andere Stellen oder Personen oder ein Auffinden über Archivfunktionen von Suchmaschinen nicht ausgeschlossen werden.

5 Einwilligungserklärung der Erziehungsberechtigten für den Fachdialog zwischen KJFV e.v. und Schule Namen, Vorname Personensorgeberechtigter 1: Name, Vorname Personensorgeberechtigter 2: Name, Vorname des Kindes: Gegenstand der Einwilligungserklärung: Gegenstand der Einwilligung ist der Austausch zwischen dem pädagogischen Personal des Kinder- und Jugendfördervereins e.v. und der Schule des Kindes über die Entwicklung des Kindes. Verwendungszweck: Austausch über die Entwicklung des Kindes für eine partnerschaftliche Zusammenarbeit von Kinder- und Jugendförderverein e.v. und Schule und für die bestmögliche Betreuung des Kindes. Erklärung: Ich/Wir erklären meine/unsere Einwilligung in den Austausch zwischen dem pädagogischen Personal des Kinder- und Jugendfördervereins e.v. und der Schule über die Entwicklung meines/unseres Kindes. Ich/wir habe/n zur Kenntnis genommen, dass die Einwilligung freiwillig ist und dass ich/wir diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann/können. Aus der Nichterteilung oder dem Widerruf der Einwilligung entstehen mir/uns und meinem/unserem Kind keine Nachteile. Ein Austausch zwischen dem pädagogischen Personal des Kinder- und Jugendfördervereins e.v. und der Schule ist ohne meine/unsere Einwilligung allerdings nicht möglich. Ort, Datum Unterschrift der Personensorgeberechtigten (beide Elternteile)