Interaktiver Fall. Die Suche nach Vorhofflimmern und orale Antikoagulation. Patrick Badertscher Basel PFO- und Vorhofsohr-Summit 2018

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Artur Tiedeman
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1 Interaktiver Fall Die Suche nach Vorhofflimmern und orale Antikoagulation Patrick Badertscher Basel PFO- und Vorhofsohr-Summit 2018

2 Fallvorstellung 66-jähriger Patient Klinik: Dysarthrie, diskretes faziobrachiales motorisch-ataktisches Hemisyndrom links, NIHSS 3 Punkte Symptombeginn: 45 Min, zweite Episode cvrf: Arterielle Hypertonie

3 CT- und MR-Schädel

4 12-Kanal-EKG

5 Transthorakale Echokardiographie

6 Work-up CT Schädel und MR Schädel 12-Kanal-EKG TTE: LVEF 62%, Nach i.v.-km-gabe zeigte sich spontan ein Kontrastmittelübertritt vom rechten in den linken Vorhof Neurovaskulärer Ultraschall: keine Hinweise für eine arterioarteriell embolische Genese 4d-Holter-EKG: kein Vorhofflimmern Thrombophilie Screening: unauffällig

7 Wie weiter mit unserem Patienten? 1) Aspirin 2) Antikoagulation mit Marcoumar oder einem NOAC 3) Implantation eines Event Recorders (Reveal) 4) PFO-Verschluss

8 Wie weiter mit unserem Patienten? 1) Aspirin 2) Antikoagulation mit Marcoumar oder einem NOAC 3) Implantation eines Event Recorders (Reveal) 4) PFO-Verschluss

9 Fallvorstellung Embolic stroke of undetermined source (ESUS) Beginn ASS Cardio und Atorvastatin

10 PFO-Verschluss?

11 5

12 Timeline Stroke 1 Studieneinschluss ASS Studienmedikation ASS/Xarelto Dez 16 Feb 17

13 Zwei Wochen später Klinik: Kurzzeitgedächtnisstörung, leichte motorische Aphasie, Quadrantenanopsie nach rechts oben, NIHSS 3 Punkte Symptombeginn: 2 Stunden Unter Studienmedikation ASS/Rivaroxaban

14 Schädel MRI

15 TEE

16 Work-up II CT Schädel und MR Schädel 12-Kanal-EKG TEE: vorbekannte persistierende Foramen ovale mit einem hypermobilen Vorhofseptum Neurovaskulärer Ultraschall: duplexsonographisch eine Bifurkationsatheromatose ohne hämodynamisch Stenosierungen der Aa. carotides internae beidseits 4d-Holter-EKG: kein Vorhofflimmern Thrombophilie Screening: unauffällig Duplex Beinvenen: keine Thrombose

17 Wie weiter mit unserem Patienten? 1) Aspirin+Clopidogrel für 3 Monate, dann Clopidogrel alleine 2) Antikoagulation mit Marcoumar 3) Implantation eines Event Recorders (Reveal) 4) PFO-Verschluss

18 Wie weiter mit unserem Patienten? 1) Aspirin+Clopidogrel für 3 Monate, dann Clopidogrel alleine 2) Antikoagulation mit Marcoumar 3) Implantation eines Event Recorders (Reveal) 4) PFO-Verschluss

19 Relevanz von ESUS Rezidive Mortalität 5% 2% Kolominsky, Stroke. 2001;32:

20 Warum weitersuchen? CRYSTAL-AF: n=441 Patienten <3 Monate nach kryptogenem Stroke (mean 62 Jahre) randomisiert zu Reveal XT vs. kein zusätzliches EKG-Monitoring 12% 2% 80% der Episoden asymptomatisch Nach 1 Jahr: OAK 15% vs. 6% Stroke/TIA 7% vs. 9% 12 Monate ICM: 12% 24 Monate ICM: 15% 36 Monate ICM: 30% Sanna, NEJM 2014;370:

21 ESC Guidelines

22 Timeline Stroke 1 Studieneinschluss Stroke 2 Reveal Entblindung ASS Studienmedikation ASS/Xarelto Studienmedikation ASS/Xarelto Marcoumar Xarelto Dez 16 Feb 17 Feb 17 April 17 Juni 17

23 Timeline Stroke 1 Studieneinschluss Stroke 2 Reveal Entblindung 1y-FU ASS Studienmedikation ASS/Xarelto Studienmedikation ASS/Xarelto Marcoumar Xarelto Kein VHF Dez 16 Feb 17 Feb 17 April 17 Juni 17 März 18

24 Wie weiter mit unserem Patienten? 1) Antikoagulation mit Xarelto fortführen 2) Wechsel auf Clopidogrel 3) PFO-Verschluss

25 Implantable Loop Recorder n=1 247 Patienten mit ESUS und Reveal 21.5% 12.2% Ziegler P et al., Int J Car. 244 (2017)

26 Implantable Loop Recorder n=1247 Patienten mit ESUS und Reveal Ziegler P et al., Int J Car. 244 (2017)

27 Fallvorstellung 68-jähriger Patient 2x CVI, 2. Ereignis unter ASS Cardio Langzeit Monitoring: Loop Recorder, 12 Monate FU: kein VHF Aktuell Th mit Xarelto Persistierendes Foramen ovale RE-SPECT ESUS: Dabigatran vs. ASS 6000 Patienten PI Basel: Prof. P. Lyrer NAVIGATE ESUS: Rivaroxaban vs. ASS 7000 Patienten PI Basel: PD Dr. J. Eckstein ARTESiA: Apixaban vs. ASS 4000 Patienten PI Basel: Prof. C. Sticherling CLOSURE, RESPECT, PC Trial: all < 60 years old

28 Timeline Stroke 1 Studieneinschluss Stroke 2 Reveal Entblindung 1y-FU PFO-Ver. ASS Studienmedikation ASS/Xarelto Marcoumar Marcoumar Xarelto Kein VHF Xarelto Dez 16 Feb 17 Feb 17 April 17 Juni 17 März 18 Mai 18

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