Antrag auf Abschluss eines Versorgungsvertrages gemäß 72 SGB XI zur Erbringung von Leistungen der Kurzzeitpflege gemäß 42 SGB XI

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1 Antrag auf Abschluss eines Versorgungsvertrages gemäß 72 SGB XI zur Erbringung von Leistungen der Kurzzeitpflege gemäß 42 SGB XI 1. Allgemeine Angaben a) Einrichtung Einrichtung Straße PLZ, Ort Telefon/Telefax Institutionskennzeichen Landkreis b) Träger der Einrichtung Träger Straße PLZ, Ort Telefon/Telefax c) Trägervereinigung Träger Straße PLZ, Ort Telefon/Telefax d) Status der Einrichtung privat freigemeinnützig öffentlich stationä/antrkzp.doc/

2 2. Organisatorische Voraussetzungen a) Die Anzeige der Betriebsaufnahme gemäß 12 Abs. 1 des Dritten Gesetzes zur Änderung des Heimgesetzes ist bei der zuständigen Aufsichtsbehörde erfolgt. Nachweis sowie Anzeigebestätigung bitte beifügen! Wurden Auflagen erteilt? nein (wenn, Nachweis bitte beifügen!) b) Besteht eine Mitgliedschaft in der zuständigen Berufsgenossenschaft? beantragt Nachweis bitte beifügen! Datum: c) Wurde eine ausreichende Versicherung über eine Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung für Personen-, Sach- und Vermögensschäden abgeschlossen? Nachweis bitte beifügen! 3. Platzkapazität Insgesamt werden ganzjährig Plätze für die Kurzzeitpflege vorgehalten. Davon werden Plätze in Einbettzimmern und Plätze in Zweibettzimmern vorgehalten. 4. Personelle Voraussetzungen a) Leitung Geschäftsführer/in Heimleiter/in leitende Pflegefachkraft 1. Staatliche Anerkennung als Krankenschwester/Krankenpfleger Kinderkrankenschwester/Kinderkrankenpfleger Altenpflegerin/Altenpfleger 2. Nachweise - Staatliche Anerkennung - innerhalb der letzten fünf Jahre zwei Jahre im Hauptberuf tätig (Beachtung der Änderung zu 71 Abs. 3 SGB XI ab ) - Nachweis der Teilnahme an einer Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen mit einer Mindestanzahl von 460 Stunden - versicherungspflichtige Beschäftigung - Polizeiliches Führungszeugnis Antrag Versorgungsvertrag Kurzzeitpflege /

3 b) Personelle Besetzung in der Pflege I. Pflege- und Betreuungsbereich Krankenschwester/-pfleger Kinderkrankenschwester/-pfleger Altenpfleger/in Haus- und Familienpfleger/in Krankenpfleger/in Krankenpflegehelfer/in Altenpflegehelfer Haus- und Familienpflegerhelfer/in Dorfhelfer/in Familienbetreuer/in Heilerziehungspfleger/in Hebamme/Geburtshelfer ohne tätigkeitsspezif. Ausbildung (Angaben der Ausbildung)* II. Auszubildende Auszubildende und Praktikant/in Schüler/in der Altenpflege Schüler/in der Heilerziehungspflege Schüler/in der Krankenpflege Erzieher/in im Anerkennungspraktikum Vorpraktikant/in in der Pflege/Hauswirtschaft sonstige Auszubildende/Praktikanten/innen III. Hauswirtschaftsbereich Hauswirtschafter/in Fachhauswirtschafter/in Wirtschafter/in Hauswirtschafstechnische(r) Helfer/in ohne tätigkeitsspezif. Ausbildung (Angabe der Ausbildung)* Vollzeitbeschäftigten Mitarbeiter(innen) Teilzeitbe- Teilzeitbeschäftigten umgerechnet schäftigte, in Vollzeitkräfte geringfügig beschäftigten Mitarbeiter * Ausbildung als: Antrag Versorgungsvertrag Kurzzeitpflege /

4 c) Sonstige personelle Besetzung I. Verwaltung Verwaltungskräfte Verwaltungsfachkräfte II. Therapie, Sozialdienst, Sonderdienst Ärztin/Arzt Beschäftigungs-/Arbeitstherapeut/in, Ergotherapeut/in Diakon/in Erzieher/in Heilpädagoge/in Krankengymnast/in Logopäde/in Masseur/in, med. Bademeister/in Musiktherapeut/in Pädagoge/in Psychagoge/in Psychologe/in Rhythmiklehrer/in Sonderpädagoge/in Sozialarbeiter/in Sozialpädagoge/in Sportlehrer/in Theologe/in Sonstiges III. Zivildienstleistende Zivildienstleistende IV. haustechnischer Bereich technischer Personal Raumpfleger/in Küchenpersonal Vollzeitbeschäftigten Mitarbeiter(innen) Teilzeitbe- Teilzeitbeschäftigten umgerechnet schäftigte, in Vollzeitkräfte geringfügig beschäftigten Mitarbeiter Es sind eine vorgesehene Dienstplanaufstellung sowie eine namentliche Aufstellung des Pflegepersonales beizufügen! Antrag Versorgungsvertrag Kurzzeitpflege /

5 5. Welcher Personenkreis wird in der Pflegeeinrichtung betreut und gepflegt? altersverwirrte Pflegebedürftige chronisch psychisch kranke Pflegebedürftige körperbehinderte Pflegebedürftige geistig behinderte Pflegebedürftige pflegebedürftige Kinder und Jugendliche pflegebedürftige Erwachsene Apalliker AIDS-Kranke MS-Kranke Sonstige 6. Weiteres Leistungsangebot Von der Pflegeeinrichtung bzw. dem Träger werden weiterhin folgende Leistungen angeboten: Krankengymnastik Sprachtherapie Beschäftigungstherapie Physikalische Therapie Psychotherapie Kurse für häusliche Pflege Pflegehilfsmittelverleih Sonstige 7. Ausstattung der Pflegeeinrichtung (Bauzeichnung Maßstab 1 : 200 einschließlich beispielhafte Raumausstattung bitte beifügen) a) Die Pflegeeinrichtung verfügt über: eine alten- und behindertengerechte Ausstattung beschilderte, sicher zu erreichende sowie alten- und behindertengerechte Zugänge zu der Pflegeeinrichtung eine direkte Zufahrt für Fahrzeuge Antrag Versorgungsvertrag Kurzzeitpflege /

6 b) Ausstattung und Größe der sonstigen Räumlichkeiten Räume Größe Pflege- und Therapieräume Sport-/Gymnastikräume Badeabteilung Gemeinschaftsräume Terrasse Garten/Parkanlage 8. Pflegekonzept / Pflegeleitbild Nach welchem Pflegekonzept / Pflegeleitbild wird in der Einrichtung gearbeitet? Ein ausführliches Konzept sowie ein Heimvertrag (Muster) sind dem Antrag beizufügen! 9. Fördermittel Artikel 52 PflegeVG nein Wenn, in welcher Höhe? Für wieviel Plätze? Für welchen Zeitraum? Anteil pro Platz: Sonstige Fördermittel nein Wenn, von wem? In welcher Höhe? Für wie viel Plätze? Für welchen Zeitraum? Anteil pro Platz: Antrag Versorgungsvertrag Kurzzeitpflege /

7 Aufwendungen gemäß 82 Abs. 3 und 4 SGB XI nein 82 Abs. 3 SGB XI 82 Abs. 4 SGB XI Wenn, in welcher Höhe? Für wieviel Plätze? Für welchen Zeitraum? Anteil pro Platz: 10. Wirtschaftliche Selbständigkeit (hierzu bitte beiliegendes Formular A ausfüllen) Die wirtschaftliche Selbständigkeit gemäß 71 Abs. 2 SGB XI ist mit der Inbetriebnahme der Einrichtung zum gewährleistet. Datum der Inbetriebnahme Die Richtigkeit der gemachten Angaben wird bestätigt. Ort, Datum _ Unterschrift/Stempel Antrag Versorgungsvertrag Kurzzeitpflege /