Town & Country Stiftung

Transkript

1 Selbstauskunft Angaben zur Person 1 Antragsteller Name / Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße / Nummer Postleitzahl / Ort Telefon Telefax Familienstand verheiratet geschieden nichteheliche Lebensgemeinschaft ledig verwitwet getrennt lebend eingetragene Lebenspartnerschaft Güterstand Zugewinngemeinschaft Gütergemeinschaft Gütertrennung Sonstiger/Ehevertrag Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder Name / Geburtsdatum Berufsstand selbstständig angestellt verbeamtet Rentner ausgeübte Tätigkeit erlernter Beruf Name / Anschrift Arbeitgeber beschäftigt seit 2 Ehegatte/ Lebenspartner Name / Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße / Nummer Postleitzahl / Ort Telefon Telefax Seite 1 von 10

2 Familienstand verheiratet geschieden nichteheliche Lebensgemeinschaft ledig verwitwet getrennt lebend eingetragene Lebenspartnerschaft Güterstand Zugewinngemeinschaft Gütergemeinschaft Gütertrennung Sonstiger/Ehevertrag Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder Name/ Geburtsdatum Berufsstand selbstständig angestellt verbeamtet Rentner ausgeübte Tätigkeit erlernter Beruf Name / Anschrift Arbeitgeber beschäftigt seit 3 Angaben weiterer im Haushalt lebender volljähriger Personen Name / Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße / Nummer Postleitzahl / Ort Telefon Telefax ausgeübte Tätigkeit (auch Ausbildung) erlernter Beruf / zu erlernender Beruf Name / Anschrift Arbeitgeber beschäftigt seit / Ausbildung seit Seite 2 von 10

3 Wurde bei der bereits früher ein Antrag auf Unterstützung gestellt und wenn ja, welche abschließende Entscheidung wurde über Ihren Antrag getroffen? ja, am nein (Zutreffendes bitte ankreuzen) Anlage Antragsteller Ehegatte/ Lebenspartner und aller im Haushalt lebenden volljährigen Personen 1. Einkünfte / Ausgaben 2. Vermögen 3. Verbindlichkeiten 4. Anzahl aller im Eigentum der Antragsteller stehenden Immobilien oder Grundstücke 5. Jahresabschlüsse der letzten 2 Jahre (bei Gewerbetreibenden) Anmerkungen Ich/wir versichere(n), alle vorstehenden Angaben sowie die in den Anlagen 1 bis 4 getätigten Angaben und Erklärungen vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Mir/uns ist bekannt, dass falsche Angaben oder bewusstes Weglassen wichtiger Tatbestände die Rückforderung bereits bewilligter Mittel zur Folge haben kann. Die für meine/unsere Angelegenheit erforderlichen, aber derzeit noch nicht beigefügten Unterlagen werden umgehend nachgereicht. Zur Erleichterung habe/n ich/ wir folgende Anlagen beigefügt: Datum: Unterschriften: Antragsteller (Ehe-, Lebens-) Partner des Antragstellers Weitere im Haushalt lebende volljährige Personen, die unter Ziffer 1.3. aufgeführt sind. Seite 3 von 10

4 Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz und der DS-GVO: Datenschutzhinweise Die im Selbstauskunftsbogen angegebenen - u.u. besonders sensiblen - personenbezogenen Daten, die allein zum Zwecke der Prüfung des Antrages notwendig und erforderlich sind, werden auf Grundlage gesetzlich geltender Bestimmungen verarbeitet. Eine Verarbeitung personenbezogener Daten im Rahmen der Darstellung der Stiftungsarbeit findet nur mit Ihrer ausdrücklich erklärten Einwilligung statt. Eine Weitergabe an nicht autorisierte und/oder nicht dem Datenschutz verpflichtete Dritte ist ausgeschlossen. Verarbeitung personenbezogener Daten Falls nicht anders angegeben, werden Ihre Daten bis auf Widerruf elektronisch verarbeitet und ausschließlich zur Bearbeitung Ihres Anliegens genutzt. Sollten zuständige staatliche Stellen einen rechtlichen Anspruch auf Herausgabe der Daten geltend machen und sind wir zur Herausgabe gezwungen oder haben wir einen berechtigten Anspruch, so verarbeiten wir Ihre Daten. Wir setzen technische und auch organisatorische Sicherheitsmaßnahmen ein, um Ihre Daten gegen Manipulationen, Verlust, Zerstörung oder den Zugriff unberechtigter Personen zu schützen. Die Mitarbeiter der Town & Country Stiftung sind auf die Beachtung der datenschutzrechtlichen Anforderungen nach der Datenschutzgrundverordnung (DS-GVO) verpflichtet worden. Auskunfts- und Löschungsrecht Die wird Ihre personenbezogenen Daten zweckbestimmt speichern und bei Nichtnutzung oder Überalterung entsprechend den gesetzlich geltenden Bestimmungen löschen. Sie haben jederzeit das Recht, Auskunft über die von uns erhobenen und gespeicherten Daten sowie deren Löschung zu verlangen. Schreiben Sie uns einfach eine an: datenschutzbeauftragter@tc-stiftung.de Auskunfts-, Löschungs- und Berichtigungswünsche zu Ihren bei uns gespeicherten Daten können Sie jederzeit auch an folgende Adresse senden: Datenschutzbeauftragter Anger 55/ Erfurt. Schriftliche Einwilligung Ich/Wir bin/sind damit einverstanden, dass meine/unsere sämtlichen Daten entsprechend den vorgenannten Datenschutzhinweisen elektronisch gespeichert und elektronisch verarbeitet werden. Darüber hinaus bin/sind ich/wir damit einverstanden, dass alle Angaben, meinen/unseren Antrag betreffend, auch an andere Stiftungen und/oder Institutionen weitergegeben werden dürfen, die beabsichtigen, sich an der Finanzierung oder in sonstiger Weise an dieser Hilfsaktion zu beteiligen. (falls nicht gewünscht, bitte streichen) Datum: Unterschriften: Antragsteller (Ehe-, Lebens-) Partner des Antragstellers Weitere im Haushalt lebende volljährige Personen, die unter Ziffer 1.3. aufgeführt sind. Seite 4 von 10

5 Anlage 1: Einkünfte und Ausgaben aller im Haushalt lebenden Personen (S. Ziffer 1) Angaben betreffen: Durchschnittliches monatliches Brutto-Einkommen: in EUR Einkommen aus selbstständiger Arbeit Einkommen aus nicht selbstständiger Arbeit (brutto) Einkommen aus nebenberuflicher Tätigkeit (brutto) Kindergeld Unterhaltsleistungen Rente/Pension Einkommen aus Vermietung/Verpachtung Einkünfte aus Kapitalvermögen Einkünfte aus Beteiligungen Sonstige Einkünfte Summe Monatliche Ausgaben: Mieten inkl. Nebenkosten Zinsen und Tilgung für Hypotheken / Grundschulden sonstige Bankkredite sonstige Verbindlichkeiten Leasingraten Private Altersvorsorge Kranken- und Sachversicherungen Steuern / Abgaben Unterhaltszahlungen Bausparraten Sparraten Sonstige Ausgaben Summe Seite 5 von 10

6 Anlage 2: Vermögen aller im Haushalt lebenden Personen (S. Ziffer 1) Stand:.. (Datum Antragstellung) Angaben betreffen: Bank- und Bausparguthaben keine ja (bitte Tabelle vervollständigen) Sparkonto Girokonto Bausparkonto/VL Termingeldkonto Bank/ Bausparkasse Konto-Nr. Saldo fällig am Verfügbarkeit dient als Sicherheit ja / nein Wertpapiere und Fonds keine ja (bitte Tabelle vervollständigen) Depotkonto Fondssparkonto/VL effektive Stücke Immobilienfonds sonstige Fonds Anlagegesellschaft Konto-Nr. Art Nom.Kapital Zeitwert fällig am dient als Sicherheit ja/ nein Seite 6 von 10

7 Lebens- und Rentenversicherungen keine ja (bitte Tabelle vervollständigen) Kapital- LV Risiko-LV Private Rentenversicherung Direktversicherung Vers.-Gesellschaft und Nr. Vers. Person Vers.- Summe Beginn (Jahr) Ablauf (Jahr) monatl. Beitrag Rückkaufwert dient als Sicherheit j/n Policendarlehen Beteiligungen keine ja (bitte Tabelle vervollständigen) Firma, Sitz Branche Kapital Anteil ( %) Verkehrswert Anteil Einzahlungsverpflichtung Sonstiges Vermögen nein, es besteht keines ja (bitte Tabelle vervollständigen) Wertgegenstände Privatdarlehen Sonstiges Art Wert Seite 7 von 10

8 Anlage 3: Verbindlichkeiten aller im Haushalt lebenden Personen (S. Ziffer 1) Stand:.. (Datum Antragstellung) Angaben betreffen: Darlehens- und Leasingverbindlichkeiten keine ja (bitte Tabelle vervollständigen) Hypothekendarlehen Ratenkredit Dispositions-/KK-Kredit Verwandtendarlehen sonst. Kredite Konto-Nr. Kredit / Leasinggeber Verwendungszweck Absicherung Ursprungsbetrag Restschuld mtl. Rate Bürgschaften nein ja (bitte Tabelle vervollständigen) Bürgschaftsnehmer Betrag Ablauf Sonstige substanzielle Verpflichtungen nein ja (bitte Tabelle vervollständigen) Ausstehende Zahlungen Steuernachzahlungen Art/Gegenstand Fälligkeit ggf. Anmerkungen Höhe der Verpflichtung Seite 8 von 10

9 Anlage 4: Immobilien aller im Haushalt lebenden Personen (S. Ziffer 1) Bitte für jedes Objekt gesondert ausfüllen und für jede Immobilie aktuellen Grundbuchauszug nicht älter als 4 Wochen ab Datum Antragstellung beifügen! Eigentümer: Stand (Datum):.. Objektadresse (Anschrift) Objektart (z.b. EFH, ETW, Wohn- und Geschäftshaus) Baujahr / letzter Umbau Objekt wird selbst genutzt (ja/nein ) Bei mehreren Eigentümern: Höhe der Anteile Reparaturmaßnahmen 1. % 2. % 3. % 4. % Kaufpreis und -datum Verkehrswert Wohn- / Nutzfläche (qm) Grundstücksgröße in qm Grundbuchblatt-Nr. Amtsgericht Gemarkung Flur Flurstück(e) Belastung Abt. II Art des Rechtes Belastung Abt. III Betrag und Art des Rechtes aktuelle Verbindlichkeit Aktuelle Mietaufstellung (wenn vermietet) Wohnung Nr. Lage (EG..) Größe (qm) wohnw./ gewerbl. Name des Mieters monatl. Nettomiete Umlagefähige Nebenkosten werden auf Mieter umgelegt? Ja/Nein Besonderheiten zum Objekt/ zur Einheit / Mietverhältnis befristet bis / Sonstiges Seite 9 von 10

10 Folgende Nachweise sind in Kopie beizufügen: - aktueller Grundbuchauszug aller Immobilien - aktuelle Mietverträge - Unterlagen der Versicherungspolicen (Baugewährleistungsversicherung etc.) - Gutachten - Kontoauszüge der letzten sechs Monate vor Antragstellung aller aufgeführten Personen - Arbeitsverträge - Gehaltsnachweise/Lohnbescheinigungen der letzten sechs Monate - Kostenvoranschläge - Bausparverträge - Wohngeldantrag (nach dem Wohngeldgesetz) einschließlich des letzten Bescheides - Restschuldbestätigung bzw. letzter Jahreskontoauszug für bestehende Darlehen - sonstige Verträge und Protokolle, die mit dem Eigenheim in Verbindung stehen - letzter Einkommensteuerbescheid - bei Gewerbetreibenden ein aktueller Jahresabschluss sowie eine aktuelle betriebswirtschaftliche Auswertung inkl. Summen- und Saldenliste - Kindergeldnachweise - Unterhaltsnachweise - Rentenbescheide - Nachweis Witwenrente/Halbwaisenrente - Elterngeldnachweis - Nachweis über Bezug von Arbeitslosengeld/Sozialleistungen/Krankengeld Die Vorlage weiterer Nachweise wie z.b. Arztberichte, ärztliche Befunde, Gerichtsunterlagen usw. kann erforderlich werden. In diesem Fall werden Sie gebeten, diese zusätzlich einzureichen. Seite 10 von 10